超聲造影判斷乙型肝炎肝硬化患者肝內占位性病變性質價值研究*

周 莉,丁云清,袁鳳英,陳 竹,馮志偉

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是全球高發性腫瘤之一,死亡率較高。既往研究顯示,HCC在原發性肝癌(PLC)中占比超過80%,且起病隱匿,多由乙型肝炎和肝硬化等發展而來,早期臨床診斷難度較大,多數患者確診時已至中晚期,預后不良[1,2]。早期研究發現當肝細胞癌變后,過度增生的肝細胞可誘導甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)高表達,因此常常將AFP水平作為診斷HCC的特異性生物學指標[3]。但近些年研究報道,并非所有HCC患者血清APF水平均升高,部分癌細胞高分化的HCC患者在病情發展過程中血清APF持續低水平或陰性,從而在很大程度上增加了早期診斷HCC的難度[4]。隨著影像學無創診斷技術的不斷發展,超聲造影(CEUS)肝臟影像報告與數據系統(liver imaging reporting and data system,LI-RADS)逐漸應用于臨床,且顯示出優越的診斷效能[5,6]。本研究采用CEUS檢查乙型肝炎肝硬化患者,對發現肝內結節者,應用LI-RADS系統分析了CEUS判斷病變性質的效能,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年1月～2022年1月我院收治的乙型肝炎肝硬化患者521例,男300例,女221例;年齡為31～70歲,平均年齡為(46.9±7.1)歲。診斷符合有關標準[7],納入患者肝內存在結節,其直徑為0.9～4.6 cm,平均為(2.3±0.8)cm。在CEUS檢查前未接受任何抗癌治療。排除標準:(1)合并多器官功能衰竭;(2)嚴重的心腦血管疾病;(3)有肝臟手術史;(4)接受過消融等介入治療;⑤妊娠或哺乳期婦女;⑥對造影劑過敏或存在過敏史。本研究經我院醫學倫理委員會審核,患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 CEUS檢查 使用荷蘭飛利浦醫療器材集團生產的Clear Vue650彩色超聲診斷系統進行肝臟CEUS檢查,探頭頻率為1～5 MHz,使用瑞士Bracco Suisse SA公司生產的注射用六氟化硫微泡造影劑(聲諾維)。取平臥位,常規掃查肝臟區域,記錄病灶大小、位置、回聲等。取0.9%生理鹽水5.0 mL,與造影劑混勻,抽取1.0～2.0 mL,采用團注法靜脈注射,觀察并儲存超聲造影下病灶6 min圖像。參考LI-RADS對病灶圖像進行分類,分類診斷標準為[8]:I類:確定為肝區良性病變,如肝囊腫、血管瘤、脂肪沉積等;II類:良性可能性較大,病灶直徑<10 mm的實性結節或造影呈等增強的非實性結節;III類:中度可疑HCC,結節直徑<10 mm,動脈期呈高增強且無任何類型的廓清或結節直徑<20 mm,動脈期呈等/低增強,且無任何類型的廓清或晚期輕度廓清或結節直徑≥20 mm,動脈期呈等/低增強,且無任何類型的廓清;IV類:高度可疑HCC,結節直徑<10 mm,動脈期呈高增強,且晚期輕度廓清或結節直徑≥10 mm,動脈期呈高增強,且無任何類型的廓清或結節直徑≥20 mm,動脈期呈等/低增強,且晚期輕度廓清;V類:結節直徑≥10 mm,動脈期呈高增強,且晚期輕度廓清。早期廓清為注射造影劑后60 s內出現廓清,晚期廓清為注射造影劑60 s后開始廓清。輕度廓清為注射造影劑2 min后出現黑洞表現或結節較周邊肝實質呈低增強。

1.3 肝活檢 常規在超聲引導下行經皮穿刺抽吸肝活檢術。

2 結果

2.1 診斷情況 在521例存在肝內占位性病變的乙型肝炎肝硬化患者中,經病理學檢查診斷HCC者96例,局灶性結節性增生(focal nodular hyperplasia of liver,FNHL)150例,血管瘤162例,肝囊腫63例,局灶性脂肪肝50例。

2.2 LI-RADS分類情況 經CEUS檢查,發現I類病變248例,其中血管瘤145例,肝囊腫63例,局灶性脂肪肝40例;II類病變140例,均為FNHL;III類病變22例,其中FNHL者18例,HCC者4例;IV類病變39例,其中FNHL者6例,血管瘤7例,HCC 26例;V類病變72例,其中FNHL者6例,HCC 者66例。

2.3 超聲LI-RADS對HCC的診斷效能情況 乙型肝炎肝硬化患者LI-RADS V類結節被診斷為HCC的效能遠高于對III類或IV類結節的診斷(P<0.05,表1、圖1)。

圖1 超聲LI-RADS對HCC的診斷效能

表1 超聲LI-RADS對HCC的診斷效能分析

3 討論

目前,國內外學者均認同乙型病毒性肝炎及其引起的肝硬化為HCC的發病原因[9,10]。其他尚有丙型肝炎、酒精性和非酒精性肝病及黃曲霉毒素污染等也是引起肝癌的病因。一組對中國醫科大學附屬第一醫院收集的1355例HCC患者的研究發現,其中661例為乙型肝炎肝硬化,另694例為乙型肝炎。因此,乙型肝炎系我國HCC發生的主要病因。HCC作為臨床常見的惡性腫瘤,其發生的病理學機制極其復雜,預防其發生還任重道遠。由于現階段臨床治療HCC尚無特異性的方法,因此早期診斷和鑒別診斷無疑是改善患者預后的重要研究方向。目前,經肝穿刺活檢或手術病理學留樣檢查是臨床診斷HCC的金標準。由于病理學檢查在早期診斷方面仍具有無法替代的作用,研究無創診斷技術仍需要努力[11-13]。病理學診斷作為創傷性診斷方法,一些患者仍存在心理抗拒,臨床上執行過程還存在一些障礙[14,15]。因此,積極尋找無創性診斷方法,對于乙型肝炎肝硬化患者出現的肝內結節性質的早期診斷是需要臨床醫生亟需攻克的難點。

超聲影像學檢查是臨床常用的診斷和鑒別診斷各類占位性病變的無創性方法,超聲檢查在肝臟良惡性疾病的診斷方面被廣泛應用[16,17]。2016年美國放射學會(American college of radiology,ACR)首次提出了肝臟超聲造影影像報告與數據系統的概念,并推薦應用于HCC的臨床診斷,后于2017年再度更新,在診斷標準方面提出了對HCC高危人群肝內占位性病變進行分類,可在一定程度上評估占位性病變的性質[18-20]。影像學檢查還必須配合血清學檢查結果作出診斷,但部分血清AFP持續陰性的HCC患者使得血清學檢測對診斷的幫助大打折扣。超聲造影肝臟影像報告與數據系統對HCC病變與良性病變進行準確的分類仍需要探索。本研究結果顯示,超聲造影肝臟影像報告與數據系統分類為III類病變和IV類病變者在門靜脈期和延遲期均表現出明顯的廓清及IV類和V類病變者表現為門靜脈期和延遲期廓清而被診斷為HCC,表明病灶細胞分化程度可能與HCC的廓清行為存在關聯。病變在超聲造影時表現為廓清可能與病灶的血供情況有關,較大的HCC病灶因為中心往往發生壞死導致強化不均勻,而在局灶性增生性結節病變,除中心瘢痕外,病灶強化均勻一致。在動脈期掃描時,HCC病灶可見供血動脈較細小或不顯示,廓清較為快速,與局灶性結節性增生病灶富含毛細血管的供血網絡差異顯著。對于較小的HCC病灶,病灶內網狀內皮細胞供血仍持續存在,造影劑廓清較為緩慢或短期內未見廓清,以為不是HCC的影像學表現,可能是導致誤診的關鍵[21-23]。本研究采用超聲造影肝臟影像報告與數據系統對IV類病變進行分析發現,除增生性結節外,還檢出血管瘤病例,可能與血管瘤內血供豐富導致動脈期強化有關,從而被歸入IV類。本研究應用超聲造影肝臟影像報告與數據系統對V類結節進行分析,還發現一些局灶性增生結節,可能與病灶在增生階級其內無門靜脈血供,血液被直接引流至肝靜脈有關[24-27]。本研究對LI-RADS診斷效能分析結果顯示,超聲造影肝臟影像報告與數據系統對I類、II類和V類病變的診斷效能較高,而對于III類和IV類病變的定性診斷還較為困難,需要綜合臨床資料,比如年齡、病毒感染、血清學指標結果,甚至是其他影像學檢查結果等作出判斷。

本研究同樣存在一些不足,納入樣本中良性病例較多,而HCC患者在超聲造影肝臟影像報告與數據系統分類方面表現多樣。由于納入病灶的性質、大小和病期不同,都可能影響了定性診斷的準確性。

綜上所述,采用超聲造影肝臟影像報告與數據系統診斷乙型肝炎肝硬化出現的肝內結節,對于I類、II類和V類病變的診斷效能較高,較準確,而對于III類和IV類病灶,由于表現的多樣性和患者本身基礎疾病的不同,給定性診斷帶來一定的難度。需要影像科醫生與臨床醫生密切配合,掌握詳細的病史資料,才能作出較準確的診斷。