DCE-MRI、DWI和MRCP聯合診斷肝外膽管癌臨床價值研究*

張 蕊,時倩倩,王仲秋

膽管癌(cholangiocarcinoma,CC)是一種起源于膽管上皮細胞的惡性腫瘤。根據CC解剖位置的不同,可分為肝內CC和肝外CC,其中肝外CC多發于肝管至壺腹部的膽道系統,具有早期發病隱匿,惡性程度高的特點[1,2]。肝外CC患者臨床主要表現為上腹部疼痛、鞏膜黃染和梗阻性黃疸的表現。主要依據組織病理學檢查確診[3]。臨床治療肝外CC以手術切除為主,早期診斷對于提高手術治療效果和改善預后具有重要的意義[4]。近年來,CT、超聲、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)等影像學技術在肝外CC診斷方面逐漸得到廣泛應用,具有無創、便捷、可重復性好等優點[5]。然而,常規影像學檢查早期CC病灶無明顯的特征,容易誤診為膽管結石或膽管炎,臨床診斷準確率較低[6]。隨著MRI技術的快速發展,MRI信息獲取技術以及病灶定位、病灶性質識別得到進一步提高,在肺癌、乳腺癌等腫瘤診斷方面取得良好的效果[7]。與常規MRI技術相比,磁共振動態增強成像(magnetic resonance dynamic contrast-enhanced imaging,DCE-MRI)、磁共振彌散加權成像(magnetic resonance diffusion-weighted imaging,DWI)和磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)技術具有分辨率高的特點,其中DCE-MRI可以評估病灶組織微血管特性,反映病灶血流動力學變化。DWI可以反映水分子運動方向和擴散能力,可以定量分析組織、器官微觀結構和功能變化。MRCP無須使用造影劑,采用重T2加權成像使膽道發出高信號,在膽道疾病診斷方面具有重要的價值[8]。本研究采用DCE-MRI、DWI和MRCP技術檢查我院診治的疑似肝外CC患者,分析了聯合檢查的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年3月～2022年3月我院就診的疑似肝外CC患者64例,男40例,女24例;年齡為45～85歲,平均年齡為(66.3±8.8)歲。排除標準:存在MRI檢查禁忌證、精神性疾病、終末期疾病、心臟手術史。本研究獲得我院醫學倫理委員會批準,受試者簽署知情同意書。

1.2 MR檢查 使用Philips公司Ingenia 3.0 T磁共振成像系統。患者取仰臥位,檢查前禁食8 h,放置好呼吸門控裝置,指導患者練習呼吸和屏氣。使用腹部多通道相控陣線圈,所有患者均行DCE-MRI、DWI和MRCP掃描。掃描范圍為自膈頂至雙腎下級。首先,進行常規MRI掃描,采用mDIXON XD FFE技術行T1WI 軸位掃描,得出IP、OP、Water-壓脂、Fat-壓水,T2WI 軸位單次激發快速自旋回波和冠狀位FIESTA序列掃描。設置層厚為5 mm,層間距為1 mm。①DCE-MRI:使用釓特酸葡胺注射液進行4期增強掃描,進行T1WI軸位、失狀位和冠狀位掃描,設置層厚5 mm,層距1 mm。對圖像進行多平面重建;②DWI:采用軸位單次激發快速自旋回波EPI序列,加快速自旋回波(TSE)技術,矩陣160×160,層厚5 mm,層數24,層距1 mm,FOV 400 mm,設置0、50、800三個b值;③MRCP:采用單次激發快速自旋回波重T2WI,3D MRCP掃描。在容積采集后,行最大信號強度投影重建(MIP),矩陣320×224,單層層厚1.0 mm,層數256,FOV 380 mm,重建原始圖像,旋轉不同角度觀察。DCE-MRI診斷標準:病灶呈延遲強化或呈動脈期強化較明顯;DWI陽性診斷標準:顯示腫塊,呈高信號影;MRCP診斷標準:膽管突然截斷或非正常狹窄,管腔充盈缺損,近端膽管擴張[9]。

2 結果

2.1 肝外CC患者MR表現 見圖1。

圖1 肝外CC患者腹部MRI表現

2.2 組織病理學診斷情況 經手術或穿刺組織病理學檢查,在64例疑似肝外CC患者中,診斷肝外CC 45例,膽管結石9例,膽管炎5例,管狀絨毛狀腺瘤3例,腺肌瘤樣增生2例;在45例肝外CC患者中,肝門部腫瘤23例,膽總管腫瘤22例;低分化腫瘤8例(17.8%),中分化腫瘤29例(64.4%),高分化腫瘤8例(17.8%)。

2.3 MRI診斷與病理學診斷結果的比較 DCE-MRI、DWI和MRCP診斷情況見表1。

2.4 DCE-MRI、DWI和MRCP聯合診斷與病理學診斷結果的比較 DCE-MRI、DWI和MRCP聯合診斷的效能顯著優于單一技術診斷(表2、表3)。

表3 DCE-MRI、DWI和MRCP診斷肝外CC效能分析

3 討論

肝外CC是由膽管結石、膽管炎等誘發的惡性腫瘤,病灶進展快,侵襲性強,早期癥狀不明顯,且病灶較小,往往難以發現,多數患者臨床確診時已進入晚期[10]。肝外CC臨床多依賴于超聲、CT、MRI等影像學檢查診斷,其中超聲和CT在肝外CC診斷方面準確性有待提高,尤其是對膽管炎癥、膽管內結石等容易混淆。臨床早期診斷能夠為手術切除治療提供最佳時機,MRI檢查具有無電離輻射、組織對比度高、無創等特點,可以多方向、多序列成像,在腫瘤早期診斷方面具有重要的價值[11]。 DCE-MRI、DWI和MRCP均為MRI技術的常用方法,其中DCE-MRI是一種基于流動效應基礎上的成像技術,可以對病灶連續掃描,快速、動態獲取感興趣區信號強度隨時間的變化。由于不同組織對對比劑的代謝不同,對比劑經靜脈團注流經血管床時,以一定速率進入組織間隙,該過程受血流量、血管通透性等因素的影響,進而表現為不同強度的信號變化[12]。DWI是一種新型的MRI診斷技術,是唯一在活體組織上反映水分子運動方向和擴散能力的成像方法,其信號強度與組織細胞密度有關,在鑒別病灶性質方面具有重要的價值[13]。MRCP是利用重T2加權脈沖序列,可以清晰顯示膽管胰管狹窄和擴張程度,并通過三維重建,多方位、多角度顯示病灶位置和形態[14]。DCE-MRI、DWI和MRCP用于惡性腫瘤診斷各有優點。本研究聯合應用三者影像學技術用于肝外CC的診斷,以期提高診斷的準確性,為肝外CC臨床診斷提供重要的依據。

本研究經組織病理學檢查診斷顯示,在64例疑似肝外CC患者中,有45例肝外CC患者,DCE-MRI、DWI和MRCP單獨診斷出肝外CC患者分別為41例、38例和40例,與病理學診斷的一致性均一般,而DCE-MRI、DWI和MRCP聯合診斷出肝外CC患者43例,與病理學診斷一致性較好,聯合診斷的靈敏度、特異度和正確性分別為95.6%%、89.5%和93.8%,三者聯合診斷的效能更高。膽道惡性腫瘤病灶組織生長迅速,組織細胞較為活躍,生物膜結構合成增多,且腫瘤細胞體積大、數目多,排列緊密,細胞外間隙較小,可以抑制水分子擴散,影響了DWI信號形成[15]。采用DWI掃描可以利用腫瘤病灶組織水分子擴散特點進行鑒別診斷[16]。然而,腫瘤組織新生血管增多導致血管結構異常,使血流阻力增加和血液粘滯,導致血管功能異常等亦可使血管內水分子擴散受限,進而影響DWI信號的形成[17]。DCE-MRI可以顯示腫瘤形態學特征和腫瘤血流動力學情況。采用動態增強掃描技術掃描,造影劑在腫瘤新生血管中彌漫速度較快。DCE-MRI可以反映毛細血管通透性改變,提高腫瘤病灶診斷價值,但對于活動性炎性腫塊容易誤診[18]。MRCP可以通過全方位三維圖像準確定位病灶,借助膽管腔液體信號形態學進行間接評估,但無法直接觀察管腔內病灶。當病灶體積較小或存在結石時無法準確定性[19,20]。因此,DCE-MRI、DWI或MRCP單獨用于診斷肝外CC的準確性稍低,而DCE-MRI、DWI和MRCP聯合診斷時,當一項檢查發現為陽性者即被診斷為肝外CC,在不顯著犧牲靈敏度的情況下,可提高診斷的特異度,進而提高診斷的準確性。采用聯合診斷可以充分發揮各診斷技術的優點,提供更多的腫瘤病灶信息,通過綜合分析提高了診斷的準確性。然而,MRI影像學檢查技術在肝外膽管癌診斷方面仍然存在一些不足之處。對于體內裝有磁性金屬支架的患者不適合行增強MRI檢查,膽道內積氣和胃腸道液體對MRCP檢查結果的干擾較大,同時肥胖、大量腹水也會影響MRCP的圖像質量。當前,DCE-MRI、DWI和MRCP技術在肝外CC診斷方面的應用仍處于探索階段,為進一步提高診斷的準確性,需要充分考慮肝外CC的強化方式、強化程度和腫瘤遠處轉移等因素,從而獲得更加客觀的數據特征,提高臨床診斷的準確性。因此,DCE-MRI、DWI和MRCP檢查可以為臨床醫師提供診斷依據,同時,應結合患者癥狀、實驗室檢查和組織病理學檢查等進行綜合判斷。

綜上所述,DCE-MRI、DWI和MRCP聯合用于診斷肝外CC的效能較高,能夠為臨床診斷提供重要的依據,值得進一步研究和總結。