瑞琳他抗/HIFU治療后未轉陰預警因素:基于110例HPV16/18感染的回歸性研究

潘曉偉,史鵬飛,任海霞,陳何偉,王宏衛

(石家莊市人民醫院 婦科,河北 石家莊 050011)

人乳頭瘤狀病毒((human papillomavirus,HPV)16/18是兩種常見高危型HPV分型,其持續感染是導致宮頸癌及癌前病變的主要原因[1-2]。世界衛生組織建議,HPV16/18陽性者直接轉診陰道鏡檢查,明確是否已發生宮頸病變,在排除宮頸病變后,可酌情密切隨訪[3]。雖然大部分HPV可依靠自身免疫力清除,但對致病性高的HPV16、18型感染,尤其是顯示已與細胞整合的病毒,依靠自身免疫清除率低,須給予相關治療[4]。瑞琳他抗、高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound,HIFU)、宮頸環形電切術(loop electrosurgical excisional procedure,LEEP)是HPV16/18感染的常用療法,其中LEEP是HPV16/18感染的一種重要治療手段,但具有創傷,瑞琳他抗無創傷,但價格不菲,HIFU創傷小,臨床上選取何種治療方案,須根據陰道鏡下宮頸活組織檢查的病理結果,依據病變程度、年齡等綜合考慮,制定出個體化的診療方案。治療后HPV16/18感染轉歸是重要的參考項目之一,所以早期預測患者治療后轉陰情況意義重大。但結合長期臨床實踐及既往報道[5-6],不同患者治療后HPV16/18感染轉歸不盡相同,提示某些個性化因素影響了HPV16/18感染的轉歸。經檢索發現,關于HPV16/18感染患者瑞琳他抗/HIFU治療后未轉陰預警因素的報道鮮見,不利于臨床選取恰當治療方式。基于此本研究初次嘗試對此進行探討,期待為臨床治療決策提供參考,報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年5月至2021年12月我院110例HPV16/18感染的低級別鱗狀上皮內病變(LSIL)及以下患者作為研究對象進行回顧性研究,其中HPV 16(+)47例,HPV 18(+)38例,雙重感染25例;病理結果示宮頸上皮內瘤變Ⅰ級(CIN Ⅰ)56例,宮頸炎33例,未見異常21例。納入標準:(1) HPV 16(+)和(或)18(+);(2) 宮頸病理示LSIL及以下;(3) 入組前無相關治療史;(4) 自愿簽署知情同意書。排除標準:(1) 既往有宮頸手術史者;(2) 治療、隨訪依從性較差者;(3) 存在盆腔放療史者;(4) 妊娠期者;(5) 入組前1周有急性宮頸炎、陰道炎者。本研究獲醫院倫理委員會審批[院科倫審:(2020)倫審第(0467)號],全部病例均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 HIFU治療須在月經干凈后7 d左右進行(絕經者不受限制),應用超聲波婦科治療儀(CZF型,重慶海扶醫療科技有限公司)進行一次性治療,功率選擇3.5～4.5 W/Ⅲ～Ⅴ檔,以3～5 mm·s-1的速度由宮頸外口開始,對宮頸整個治療區行環形掃描,鱗柱交界區加強掃描,至局部凹陷變干燥,整個宮頸體積縮小,創面收斂,鱗柱交界區皺縮,界限清楚,顏色變淺或間斷白里透紅后,停止治療,一般時間5 min左右。瑞琳他抗(梵晨生物醫藥有限公司)避開月經期,第1個月每天1支,第2、3個月隔日1支,陰道注入,治療周期3個月。

1.2.2 資料收集 收集患者年齡、體質量指數、宮頸病理結果、HPV16/18感染情況、HPV-mRNA E6/E7陽性情況、其他高危HPV感染情況、陰道炎、治療方法、性伴侶數量、生育史、文化程度、尿液1-羥基芘濃度等資料,由經過培訓的調查員實施。

1.3 分組方法

治療前、治療后6個月分別采用廣東凱普生物科技有限公司生產HPV分型基因芯片試劑(可檢測14種高危型及6種低危型)進行實時熒光定量聚合酶鏈反應檢測HPV-DNA,根據治療后HPV16/18感染轉陰情況分為轉陰組、非轉陰組。

1.4 統計學處理

采用SPSS 24.0軟件分析數據,計數資料用例表示,組間比較采用χ2檢驗,計量資料以表示,組間比較采用t檢驗;采用多因素Logistic回歸分析非轉陰的相關影響因素,采用似然比卡方、Wald卡方、擬合優度檢驗評價Logistic回歸模型,采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線及ROC曲線下面積(area under the curve,AUC)分析所構建的Logistic回歸模型對瑞琳他抗/HIFU治療后轉陰情況的預測效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 轉陰率

110例HPV16(+)和(或)18(+)LSIL及以下患者治療6個月60例轉陰,轉陰率54.55%,50例(44.45%)未轉陰。

2.2 兩組臨床資料比較

轉陰組體質量指數、其他高危HPV感染、生育史、文化程度、治療方法與非轉陰組比較,差異無統計學意義(P>0.05);轉陰組年齡、宮頸病理結果、HPV16/18感染情況、HPV-mRNA E6/E7、陰道炎、性伴數量、尿液1-羥基芘濃度與非轉陰組比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.3 瑞琳他抗/HIFU治療后非轉陰的多因素分析

因變量:轉陰=0,非轉陰=1;自變量:兩組比較P<0.05的臨床資料,各變量賦值見表2;應用多因素Logistic回歸分析顯示,年齡41～50歲患者非轉陰的風險是<25歲的12.762倍,HPV16/18雙重感染患者非轉陰的風險是HPV 16(+)或18(+)患者的22.231倍,HPV-mRNA E6/E7(+)患者非轉陰的風險是(-)患者的37.722倍,伴陰道炎患者非轉陰風險是無陰道炎患者的9.463倍,性伴數量≥2個患者非轉陰的風險是性伴=1個患者的12.731倍,尿液1-羥基芘濃度亦與轉陰情況相關(P<0.05);見表3。多因素Logistic回歸方程:Logit(P)=-11.054+2.546×年齡41～50歲+3.101×HPV16/18雙重感染+3.630×HPV-mRNA E6/E7(+)+2.247×陰道炎+2.544×性伴數量≥2個+2.702×尿液1-羥基芘濃度。

表2 瑞琳他抗/HIFU治療后非轉陰的多因素Logistic回歸方程賦值表

表3 瑞琳他抗/HIFU治療后非轉陰的多因素Logistic回歸方程分析

2.4 Logistic回歸模型評價

Logistic回歸模型似然比χ2=34.958,df=5,P<0.001;Waldχ2=160.051,df=5,P<0.001,提示2.3所建立的回歸方程模型及其系數差異有統計學意義。采用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗顯示χ2=13.198,df=6,P=0.401,提示所構建模型擬合效果較好。

2.5 ROC曲線分析Logistic回歸模型的預測效能

采用ROC曲線分析所構建Logistic回歸模型對瑞琳他抗/HIFU治療后非轉陰情況的預測效能,結果顯示,其預測瑞琳他抗/HIFU治療后非轉陰的AUC為0.901(95%CI0.830～0.949),最佳截斷值為0.569,敏感度為86.11%,特異度為82.93%,見圖1。

圖1 Logistic回歸模型預測效能的ROC曲線

3 討 論

HPV16/18感染致病力高,給予有效治療方可轉陰。目前HPV16/18感染的主流療法包括非手術、手術兩種,其中非手術療法具有創傷小、花費少、便利等優點,甚至無須住院,但該方法治療后轉陰情況在不同患者群體中異質性較大,這可能是個體體質造成的[7]。本研究顯示,瑞琳他抗/HIFU治療后,HPV16/18感染轉陰率為54.55%,44.45%患者未轉陰,說明非手術治療后有較大比例患者不能轉陰。若能在治療前準確評估患者非手術治療后轉陰情況,則對臨床選取合適治療方式具有重要的參考意義。

本研究結果顯示,年齡41～50歲患者非轉陰的風險是<25歲的12.762倍,HPV16/18雙重感染患者非轉陰的風險是HPV 16(+)或18(+)患者的22.231倍,提示年齡41～50歲、HPV16/18雙重感染是HPV16/18感染瑞琳他抗/HIFU治療后非轉陰相關危險因素。隨著年齡增加,人體免疫功能及雌激素水平不同程度下降,尤其是40歲后接近圍絕經期女性,未絕經而性生活頻率尚未明顯減少,陰道黏膜受激素水平影響,彈性、厚度及組織的抵抗力減弱,導致對病毒清除能力降低,易引起 HPV 持續感染[8]。且年齡較大女性,陰道局部免疫下降,易引起各種陰道炎,也會增加 HPV 持續感染風險。HPV16/18雙重感染患者,宮頸局部情況較單一感染者更復雜,治療難度增加,所以會影響瑞琳他抗/HIFU治療后的轉歸。

HPV-mRNA E6/E7的表達與宮頸病變程度呈正相關[9]。E6、E7 mRNA是HPV癌基因表達直接產物,E6通過抑制P53阻斷凋亡,E7通過抑制PRb使細胞周期失控,病毒感染后E6、E7表達增多,揭示宮頸致癌基因的活動性[10]。本研究結果顯示,HPV-mRNA E6/E7(+)患者非轉陰的風險是(-)患者的37.722倍,提示HPV E6、E7 mRNA表達與HPV16/18感染患者瑞琳他抗/HIFU治療后非轉陰有關。HPV-mRNA E6/E7(+)提示病毒與細胞處于整合狀態,病毒清除相對困難,持續感染風險增高,故對HPV-mRNA E6/E7(+)患者應高度警惕其持續感染的可能,及時給予綜合、有效治療,以阻斷宮頸進一步病變[11]。本研究發現,伴陰道炎患者非轉陰風險是無陰道炎患者9.463倍,提示合并陰道炎會增加患者非轉陰風險。吳鴻濱等[12]報道,細菌性陰道炎患者HPV感染率高而清除率低,本研究觀點與之相似。乳桿菌是正常女性陰道微生態中優勢菌,可保持陰道內弱酸性環境,抑制其他細菌異常定植與生長。這種微生態失衡,可引起陰道炎,導致黏蛋白降解酶增加,破壞宮頸和陰道黏膜屏障作用,為HPV病毒黏附創造有利的局部微環境,從而增加宮頸細胞對HPV感染的敏感性,同時陰道炎還可引起宮頸和陰道局部免疫功能異常,降低機體對HPV清除能力,使HPV16/18感染轉陰率下降[13-14]。

瑞琳他抗是HPV多克隆抗體生物制劑,系復合功能性凝膠,可通過體液免疫、細胞免疫、吞噬免疫清除受感染細胞,促進HPV16/18感染恢復。HIFU系物理療法,將聚焦點放置于病變靶區,利用超聲波穿透性和產生的熱效應、機械效應、空化效應殺滅HPV病毒,促進HPV16/18感染轉陰[15]。與瑞琳他抗相比,HIFU不僅保留表面組織完整性,還能通過多途徑發揮阻斷HPV感染作用:(1) 感染HPV細胞對熱敏感,HIFU的熱效應能直接破壞細胞,使HPV游離暴露,進而增加對HPV清除能力;(2) 被破壞的細胞及HPV碎片作為特異性抗原,可激活、增強宿主免疫應答,對HPV清除起到重要作用;(3) HIFU對病毒本身有殺傷作用,并消除了HPV存在的環境,也促進了HPV轉陰[16-17]。因此從理論上講HIFU可能更有利于HPV16/18感染的轉陰,但本研究為減少數據的偏倚,兩組治療方法隨機分組,以保證均衡可比,所以治療方法對HPV16/18感染轉歸的影響仍須后續研究進一步觀察分析。本研究還發現,性伴數量≥2個的患者非轉陰的風險是性伴=1個患者的12.731倍,提示性伴數量與HPV16/18感染瑞琳他抗/HIFU治療后非轉陰有關。性傳播是HPV的一個主要傳播途徑,多個性伴會增加HPV感染風險,故在HPV16/18感染治療過程中,應要求禁性生活或采取戴避孕套保護性性生活,減少因性生活可能引起的再次感染[18]。尿液1-羥基芘濃度可反映個體多環芳烴暴露情況,該物質被認為是一種環境化學致癌物,進入機體后,能結合DNA,造成DNA損傷。本研究發現,尿液1-羥基芘濃度與HPV16/18感染患者瑞琳他抗/HIFU治療后非轉陰相關,可作為一個預測標志物。

基于以上各相關因素,本研究首次構建了回歸方程:Logit(P)=-11.054+2.546×年齡41～50歲+3.101×HPV16/18雙重感染+3.630×HPV-mRNA E6/E7(+)+2.247×陰道炎+2.544×性伴數量≥2個+2.702×尿液1-羥基芘濃度,該模型與回歸方程系數均具有統計學意義,且模型擬合效果良好。經ROC曲線分析顯示,所構建模型預測瑞琳他抗/HIFU治療后非轉陰的AUC為0.901(95%CI0.830～0.949),敏感度為86.11%,特異度為82.93%,呈現出較高評估價值,可作為治療前評估HPV16/18感染患者瑞琳他抗/HIFU治療后非轉陰風險的一種客觀方法。若將各項預警因素代入預測方程發現,Logit(P)>最佳截斷值0.569,提示患者非轉陰風險較高,可能無法從非手術治療獲益,應向患者講明并結合年齡、生育要求等綜合考慮,必要時接受LEEP等治療;反之提示患者非轉陰風險較低,可首選瑞琳他抗/HIFU進行治療,并根據治療后效果決定是否需要進一步的治療,從而既避免持續感染貽誤病情,又可避免過度治療增加患者負擔。

綜上所述,年齡、HPV16/18雙重感染、HPV-mRNA E6/E7(+)、陰道炎、性伴數量、尿液1-羥基芘濃度是HPV16/18感染患者瑞琳他抗/HIFU治療后非轉陰的預警因素,通過對以上影響因素的評價可為臨床個性化干預提供參考,既避免持續感染貽誤病情,又可避免過度治療增加患者負擔。本研究局限之處在于,受時間、經費等影響,統計HPV16/18感染轉陰的時間為治療后6個月,隨訪時間較短,且樣本量較少,可能會影響多因素分析統計結果,后續仍須延長治療后隨訪時間、積累更多病例進行進一步的探討。