基于絡病理論探究橋本甲狀腺炎的病因病機及治療※

馬 堯 姜維娜

(1.遼寧中醫藥大學附屬第二醫院內分泌科,遼寧 沈陽 110034;2.遼寧中醫藥大學附屬醫院內分泌康復科,遼寧 沈陽 110034)

橋本甲狀腺炎(Hashimoto' s thyroiditis,HT)又稱為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。遺傳因素及高碘飲食為其主要病因,屬于慢性自身免疫病,自身甲狀腺組織形成抗原導致細胞及體液免疫破壞組織,進一步改變甲狀腺組織結構,影響機體正常的生理功能,主要表現為患處疼痛,可伴有甲狀腺結節、甲狀腺腫大,也是造成甲狀腺功能減退的重要病因,同時也會損害甲狀腺以外器官、系統的功能[1-2]。中醫學將其歸屬于“癭病”范疇,中醫古文中并沒有HT的記載,臨床診治主要參考癭病辨證論治,但該病的診療又不能完全等同于癭病。目前無HT診治的中醫標準,對于中醫病因病機的認識,各家觀點也不盡相同。近些年,中醫治療HT尤其在改善患者臨床癥狀方面顯示出明顯的優勢[3]。

《醫宗必讀》論述“世未有無源之流,無根之木,澄其源而流自清,灌其根而枝乃茂”[4]。人體系統較為復雜,微小病變作為復雜性疾病發生、發展的“根源”的認識日益得到臨床關注。中醫對于HT的病理產物及致病因素等已形成初步共識,但在疾病分期、具體治療方法、主要病機等方面意見尚未統一。目前臨床中從絡論治HT的臨床經驗比較少,并且尚未形成體系。因此本文根據HT的疾病特點,結合目前臨床經驗和中西醫研究進展,試著以絡病理論為基礎,應用絡病認識方法,與溫病辨證、臟腑辨證相結合,對HT進行綜合辨證論治,嘗試初步建立絡病理論架構下的HT中醫理論辨治體系,為臨床辨證論治HT提供新思路。

1 癭病病因溯源

在古代,表現為頸前腫大結塊的疾病就會被稱作“癭病”“癭瘤”“影袋”,《說文解字》有相關論述“癭,頸瘤也”。現代中醫理論將各種甲狀腺類疾病統稱為癭病。《呂氏春秋·季春紀》中記載“輕水所,多禿與癭人”,證明在春秋戰國時期,人們就已經觀察到飲食、水土與癭病發病密切相關。從中醫理論的形成及發展過程可以觀察到,古人的治法及藥物功效的總結是在單味藥物治療經驗的基礎上得來的,如《神農本草經》中就有“海藻主癭瘤氣”的記載。海藻的碘含量極為豐富,而碘含量與甲狀腺疾病關系較為密切,飲食中碘的含量異常變化均會導致甲狀腺疾病,因此水土失宜、飲食失常是甲狀腺疾病(癭病)的主要病因。除飲食因素、水土失宜外,后世醫家認為情志內傷同樣與癭病發病關系密切,如《諸病源候論·癭候》中就有記載“癭者,由憂恚氣結所生,亦曰飲沙水,沙隨氣入于脈,搏頸下而成之”;《圣濟總錄·癭瘤門》中同樣有相關論述“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭。石與泥則因山水飲食而得之;憂、勞、氣則本于七情”[5-6]。目前關于HT的發病原因形成的統一認識認為,先天體質、水土失宜、飲食失常、情志內傷均與癭病發病密切相關[7]。

2 HT的病因探析

流行病學調查結果顯示,HT發病存在家族聚集傾向,約有10%～15%的HT患者有家族史,提示存在遺傳易感性。并且多數研究證實HT發病是多基因遺傳因素共同作用導致的,研究結果比較明確的是人類白細胞抗原是HT發病的主要遺傳易感基因[8]。中醫學將遺傳易感性疾病稱為“胎傳”病,而遺傳基因的相關醫學概念可歸屬于中醫學的“稟賦”“體質”范疇,即HT發病與先天稟賦不足導致機體體質異常關系密切。《類經》云“夫稟賦為胎元之本,精氣之受于父母者是也”,中醫學將受之于父母的先天精氣稱為先天元氣,對應西醫所指的遺傳信息。在中醫臨床辨證中,正氣虧虛的表現以臟腑功能衰退、元氣不足為主,因此HT發病的主要病因為先天元氣不足,同時后天飲食中攝入碘過高也是致病的重要原因,若飲食中過量攝入碘會誘發甲狀腺自身免疫性疾病。情志內傷屬于精神因素致病范疇,雖然沒有明確的臨床證據表明HT的發病與精神因素有關,但臨床診治過程中觀察到兩者密切相關。一般HT發病早期無顯著臨床癥狀,當出現甲狀腺功能減退或甲狀腺腫大時,平均病程已達2～4年[9]。此時一小部分患者以腦病表現為主,如認知功能下降、焦慮、情志抑郁等精神癥狀,研究認為該臨床表現為中樞神經系統因自身免疫反應異常受累所致。橋本腦病多緩慢發展,情志改變可能伴隨HT發病的始終,只是疾病發展到一定階段的表現,同時橋本腦病臨床比較少見,并不具備代表性。但臨床中觀察到,HT患者中以女性患者多見,并多表現出情志抑郁、憂愁不樂、表情淡漠、胸肋脹滿等情志內傷,或出現肝郁脾虛癥狀,如頭暈目眩、耳鳴、眼干、眼澀、顏面發紅、口苦咽干、心煩氣躁、畏熱畏冷、睡眠質量下降甚至失眠、體倦乏力、四肢麻木、情緒抑郁、食欲不佳、食少納呆、噯氣呃逆、咽部異物感、舌尖邊稍紅、舌苔發黃、舌體稍胖或有裂痕等。提示女性HT與情志因素關系密切。因此并不是所有患者都適用于情志內傷辨證論治。綜上,HT的主要病因與后天飲食碘過量及先天元氣虧虛、胎傳關系密切,但在臨床診治時應兼顧情志內傷致病的分析。

3 HT的病機特點探究

3.1 基于整體觀念分析HT的病機特點 從宏觀角度看,中醫基本病機包括氣血津液失常、陰陽失調、邪盛正衰,進一步引起臟腑功能失常而表現出機體某系統、某疾病的臨床證候及癥狀。甲狀腺為人體最為重要的腺體,而甲狀腺功能異常會累及其他系統、器官組織。中醫學整體觀念認為,各臟腑病機演變過程并不是孤立存在,而是相互轉化相互影響。而臟腑之間就是通過絡脈相互聯結而發揮生理作用,絡脈致病可引起各臟腑功能失調。因此,HT的病機分析應從整體出發,并以絡脈為切入點,而不是僅僅只關注某個臟腑。HT發病機制復雜,但臨床普遍認為是體液免疫與細胞免疫共同作用的結果,進而引起結構改變,包括組織纖維化、濾泡上皮嗜酸性病變及增生等改變,出現甲狀腺腫。可將這些病理改變理解為中醫學痰飲、瘀血的概念,如《外科正宗·癭瘤論》論述 “夫人生癭瘤之癥,非陰陽正氣結腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。即說明因痰飲或瘀血等病理產物會導致頸前結塊腫大,臨床證候表現為痰證或血瘀證,因津血同源,痰瘀相關,故會出現痰瘀互結證。早期肝脾兩臟受累,肝失疏泄,肝臟通過絡脈橫逆犯脾,進一步致脾運化功能失調而生痰濕,通過絡脈與臟腑組織相連,引起甲狀腺腫大,伴有性情憂郁寡歡、善太息、胸脅滿悶、周身乏力,臨床常見肝郁脾虛證。中期以肝脾腎受累為主,肝郁脾虛,氣滯血瘀,肝陽化火,煉液生痰,絡脈相通,損傷腎臟,氣化功能失調,日久脈絡瘀阻、氣陰兩虛,出現脅肋脹痛、失眠健忘、急躁易怒、情志抑郁、頸前腫大、低熱多汗、心悸面赤,臨床常見脈絡瘀阻、心肝陰虛或肝火亢盛所致氣陰兩虛證。后期病久,脾腎陽氣虧虛,氣化無力、溫運功能下降而致水濕泛濫,通過絡脈上犯機體組織,出現水腫、輕微畏寒肢冷、脈虛、氣短、神疲乏力癥狀,臨床多見脾腎陽虛證。絡脈致病貫穿始終。

3.2 基于絡病理論探討HT病機特點 絡脈主要指從經脈別出、縱橫交錯、分布范圍廣、與臟腑組織聯系緊密的脈絡系統,維系人體內環境穩態。根據功能劃分,可將絡脈分為氣絡與血絡,氣絡的主要功能為運行經氣,血絡的主要功能為運行血液,在絡脈系統中氣絡與血絡聯系緊密,是“行血氣而營陰陽”的功能基礎[10-12]。甲狀腺位于人體頸前喉結旁,任脈主頸前,任脈抵咽喉,上行至頰部。頸前也是督脈循行的分支,上貫入心、入喉,系于肝腎。肝、脾、腎三經經絡循行均通過喉部甲狀腺的部位,《靈樞·經脈》提到腎經“入肺中,循喉嚨,挾舌本”,足太陰脾經“上膈,挾咽,連舌本,散舌下”,足厥陰肝經“循喉嚨之后”。肝、脾、腎三經絡脈由頸部別出,縱橫交錯于甲狀腺,分布廣泛,共同構成甲狀腺之絡脈系統,維系甲狀腺結構和功能的正常運行。甲狀腺絡脈對應西醫的甲狀腺濾泡結構、內分泌及免疫調節系統、神經、甲狀腺組織的微循環。絡以通為常,病為變,因此“病絡”生則“絡病”成。除了絡脈與甲狀腺結構關系密切,研究認為甲狀腺絡脈系統具有“易瘀、易虛”的特點[13-14]。

3.3 基于分期論治探析HT病理生理特點 吳以嶺院士認為,氣絡與神經-內分泌-免疫調節(NEI)網絡關系密切,氣絡在分子水平上的生物學基礎即為神經遞質、細胞因子、激素及受體[15],血絡則反映微循環、微血管、小血管的功能[16-17]。體液免疫、細胞免疫在HT發病過程中起到重要作用,發病早期,針對甲狀腺組織自身抗原,誘發CD4+T淋巴細胞活化B細胞產生甲狀腺球蛋白抗體(TRAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)等抗體。中期,活化的CD4+T淋巴細胞會進一步募集CD8+T淋巴細胞,對甲狀腺細胞形成殺傷作用;TRAb、TPOAb等抗體可形成抗體依賴性細胞毒作用或與補體依賴性細胞毒作用兩種途徑攻擊自身甲狀腺細胞。輔助性T淋巴細胞(Th)1、Th2細胞可產生一系列細胞因子參與到HT的免疫、炎癥反應進程。Th1可分泌白細胞介素2(IL-2)、干擾素γ(IFN-γ)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)介導細胞免疫,如IFN-γ可提高機體自身免疫反應,促進T淋巴細胞、B淋巴細胞的分化進程,使炎癥反應擴大,加重疾病發展。Th2可分泌IL-4、IL-10介導自身的體液免疫進程,如IL-4可提高雙氧化酶2的表達水平,導致氧化應激損傷自身甲狀腺細胞。HT后期,漿細胞與淋巴細胞進一步浸潤甲狀腺濾泡結構,致微循環障礙,濾泡結構破壞嚴重,濾泡逐漸萎縮變小、數目進一步減少,繼續發展出現腺泡腔內膠質減少,細胞外基質堆積,纖維組織進一步增生,逐漸形成粗大纖維間隔。這些細胞因子及抗體正是氣絡在分子水平上的反映。

4 通補絡脈,分期論治

絡病的主要病理產物為痰、瘀、熱、毒,一方面,痰濁黏滯,可阻滯絡脈氣血運行,使局部絡脈血行瘀滯;另一方面,瘀血阻絡,致絡脈氣血津液輸布代謝障礙,而生痰飲。痰瘀互結,相互轉化,痰瘀日久,而生熱毒,成為HT發病及病情加重的重要因素。因此“通絡”為HT的首要治則,絡氣通則絡血調,甲狀腺氣絡、血絡得到濡養,則功能恢復,病情改善。

4.1 早期 即為亞臨床期,包括亞臨床甲狀腺功能減退期、亞臨床甲狀腺功能亢進期、甲狀腺功能正常期,此期TPOAb、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)等抗體升高,血清促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)水平正常,或僅出現TSH水平異常,頸前無腫大表現。早期多因情志致病,引起氣機調節失常,表現為肝失疏泄,氣郁滯絡,脾氣虛弱、肝血虧虛的臨床癥狀。氣為血之帥,絡脈末端血液與津液的生理交換過程均需借助氣絡的推動作用才能完成,氣絡的氣機升降失調、氣化功能異常會導致津血互換失調、血液運行瘀滯,進而表現為脈絡郁滯不通,即脈絡絀急,氣絡升降異常,血絡輸布障礙。可伴有性情憂郁寡歡、善太息、胸脅滿悶、周身乏力等癥狀。此時應注重行氣通絡、疏肝健脾之法。葉天士云“絡以辛為泄”,常用中藥有延胡索、川芎、枳實、郁金、柴胡、枳殼、香附等。

4.2 中期 即為甲狀腺功能亢進期,此期臨床癥狀較重,但持續時間較短,約為幾天不等,證型以脈絡瘀阻、氣陰兩虛證為主。《圣濟總錄》指出“論曰:癭病咽喉噎塞者,由憂恚之氣,在于胸膈,不能消散,搏于肺脾故也,咽門者,胃氣之道路,喉嚨者,肺氣之往來,今二經為邪氣所乘,致經絡否澀,氣不宣通,結聚成癭,在于咽下,噎郁滯留,則為之出納者,噎塞而不通,病癭者以是為急也”。該期在絡氣郁滯基礎上進一步發展,處于由功能性病變進展為器質性病變的重要階段。病情加重,絡氣虛滯,血絡微循環障礙,血滯為瘀,津凝為痰,痰瘀日久形成熱毒,痰瘀熱毒相互搏結進一步形成繼發致病因素損傷絡脈功能,導致脈絡瘀阻、失于濡養,致絡脈氣陰兩虛。臨床可表現為脅肋脹痛、失眠健忘、急躁易怒、情志抑郁、頸前腫大、低熱多汗、心悸面赤,《養生方》云“諸山水黑土中出泉流者,不可久居,常食令人作癭病,動氣增患”。應采取祛邪通絡、益氣養陰之法進行治療,根據絡脈瘀阻的輕重應用化痰、活血、解毒、清熱通絡藥進行辨證論治。《三因極一病證方論》云“癭多著于肩項,瘤則隨氣凝結,此等皆年數深遠,浸大浸長,堅硬不可移者,名曰石癭。皮色不變者,名曰肉癭。筋脈露結者,名曰筋癭。赤脈交結者,名曰血癭,隨憂愁消長者,名曰氣癭。五癭皆不可妄決破,決破則膿血崩潰,多致夭枉。癭則有六,骨瘤、脂瘤、氣瘤、肉瘤、膿瘤、血瘤,亦不可決潰,肉瘤尤不可治”。凡是絡虛,以通補為用,可選用白芍、天冬、山茱萸、地黃、何首烏、麥冬、酸棗仁、西洋參、黃芪、人參等中藥補益絡之氣陰;配合化瘀通絡中藥,如蒲黃、丹參、桃仁、紅花、三七、赤芍、雞血藤、當歸;祛痰通絡中藥,如茵陳、山楂、瓜蔞、絲瓜絡、天竺黃、石菖蒲、芥子、半夏;解毒通絡中藥,如黃芩、苦參、梔子、黃連祛除絡中邪氣。

4.3 后期 即為甲狀腺功能減退期,以陽氣虧虛、絡息成積證為主。絡脈具有津血互換、濡養代謝、滲灌氣血的生理功能,保障“氣主煦之、血主濡之”功能作用[18-19]。絡脈陽氣虧虛致氣虛血少,引起脈絡舒縮功能障礙、充盈失度,進一步出現結構損傷,日久致臟腑組織失于氣絡、血絡溫煦濡養。《臨證指南醫案·產后》論述“至虛之處,便是容邪之處”,此期絡體失養,脈絡空虛不榮,痰瘀熱毒瘀阻于絡脈,日久成積,表現出氣虛癥狀,如四肢不溫、腹瀉便秘、腹脹、食欲不振、少氣懶言、神疲乏力,及陽虛癥狀,如帶下清冷、月經過少、陽痿、倦怠乏力、頭暈目眩、腰膝酸軟、面色蒼白、形寒肢冷、顏面水腫等。應采取溫陽通絡法治療,可選用淫羊藿、巴戟天、附子等以補益絡中陽虛,配合應用沒藥、乳香、蒲黃、土鱉蟲、水蛭、地龍祛除絡中頑邪[20-21]。

5 祛邪通絡預防HT

中醫臨床診療的重要指導思想之一為“治未病”思想,也是中醫理論體系的重要組成部分。未病時,應注重調理情志,防止絡脈郁滯,條達肝氣;平時飲食規律,保護脾胃功能,充養絡脈氣血,提高身體素質,預防HT發生、發展[22]。HT已病時,要早發現、早診斷、早治療,配合中藥通補絡脈改善癥狀,避免HT病情進一步發展[23]。即使治療效果理想,HT病情達到平穩期,但該病具有易復發性,應繼續加強疾病后期的調理防護,定期隨診復查[24]。

6 結語

HT為臨床多發病、常見病,發病機制較為復雜,尚未徹底闡明,治療方面仍以對癥支持為主,中醫藥治療HT具有獨特優勢,可明顯緩解臨床癥狀,但臨床診治缺乏統一的辨證分型及疾病分期標準,治療經驗總結籠統、趨于片面,并且臨床中基于絡病理論治療HT的經驗更少。基于絡病理論治療疾病范圍不斷擴大及理論體系日趨完善,故嘗試以絡病理論為基礎,結合病理生理學、現代解剖學的認識及前人經驗,提出HT的治療原則為通補絡脈、分期論治,將HT分為早期(主證肝失條達、絡氣郁滯)、中期(主證氣陰兩虛、脈絡瘀阻)、后期(主證陽氣虧虛、絡息成積)。根據分期及證型給予相應治療方藥,選取行氣通絡藥、榮養絡脈藥、益氣養陰通絡藥、化瘀通絡藥、祛痰通絡藥、益氣溫陽通絡藥對HT進行治療。