肝豆狀核變性中醫證候分型研究進展※

邢賽偉 劉沁源 饒 嬈 韓永升

(1.安徽中醫藥大學第三臨床醫學院2021級碩士研究生,安徽 合肥 230038;2.安徽中醫藥大學神經病學研究所,安徽 合肥 230061;3.皖南醫學院,安徽 蕪湖 241002)

肝豆狀核變性又稱Wilson病(Wilson disease,WD),是由銅轉運ATP酶β(ATPase copper transporting beta, ATP7B)基因突變引起銅代謝障礙的常染色體隱性遺傳病。由于位于13號染色體上的銅轉運基因ATP7B的致病性突變,導致肝細胞中的銅超載并影響其他器官,形成不同程度的肝臟損傷和大腦中殼核和蒼白球部位的銅沉積,常見肝硬化、神經功能障礙和精神病特征的臨床癥狀,如脾大、腹水、肌張力障礙、流涎、黃疸、震顫、嗅覺障礙、角膜K-F環、吞咽困難、構音障礙等[1-2]。

中醫學對WD并無專病闡述,根據臨床癥狀將其歸為顫證、肝風、積聚、黃疸、鼓脹、痙病、癲病、郁病、癇病等范疇。近年來,中醫藥治療WD的相關研究成為中醫學術領域熱點,涵蓋病因病機、治則治法及常用方藥的研究,尤其是中醫對WD的病因病機、辨證分型的研究日益增多,并取得了較大的進展。茲將近年來WD中醫證候分型研究進展綜述如下。

1 中醫對WD病因病機的認識

1.1 從先天稟賦不足理論闡述WD病因病機 WD病因病機復雜,提出最多的理論系先天稟賦不足、銅毒內聚。錢南南等[3]認為,WD病機為先天稟賦不足、銅毒內聚,日久漸成濕、熱、痰、瘀標實之象。金平等[4]認為,WD的病因病機為先天肝腎不足,肝失疏泄,疏泄不及則銅毒內聚,疏泄太過則銅毒亂布。周剛等[5]認為,WD發生的基礎為先天稟賦不足,發病的關鍵是脾虛失運、銅濁蓄積成毒,發展的歸宿是肝腎虧虛,特點是致病廣泛。趙圣云等[6]提出,先天不足系WD根本病因,瘀血、銅毒、濕熱、痰濁為其主要病機。鮑遠程教授認為,WD的病機為先天不足、肝腎虧虛,銅毒、濕熱、痰瘀阻滯,并有早中晚不同分期,根據分期不同而有風、火、痰、濕、瘀等不同的病理產物[7]。

1.2 從伏邪致病理論闡述WD病因病機 有學者提出,伏毒為WD的關鍵病因,伏毒阻絡是WD的基本病機,對伏邪致病與WD的關系進行了理論研究,同時還認為WD系稟賦不足,銅毒、濕熱、火熱燔灼,引動肝風,日久痰瘀互結,形成癥積[8-11]。

1.3 其他 韓輝教授認為,女性WD患者月經不調和男性WD患者生殖系統損害均是腎精虧虛為本,痰瘀銅毒為標,痰瘀挾銅毒進一步加重腎虛為患[12-13]。陳秋瑩等[14]也提出,女性WD患者生殖異常的病因病機需要重視和探討。韓輝等[15]也認為,WD核心病位為肝、腦髓,與脾、腎、膽關系密切,痰濁、瘀血是該病的基本病因病機,內濕、內熱、血虛、氣郁亦不可忽視。王殿華等[16]認為,WD乃臟腑功能失調,肝膽郁結,銅濁蓄積體內,毒邪滯絡致病。

可見,WD病因病機的認識紛繁復雜,較多學者認為WD病因病機為先天稟賦不足,銅毒、濕熱、痰瘀、氣滯等互結,病位涉及肝、脾、腎,具有致病廣泛的特點,但WD具體的病因病機至今仍未取得完全一致。

2 中醫對WD證候分型的認識

辨證是論治的前提,辨證分型準確是取得療效的關鍵,由于各醫家經驗和思辨不同,故對WD中醫證候分型的研究方法和研究結果也有差異。

2.1 基于文獻回顧性研究進行辨證分型 王共強等[17]通過文獻回顧性分析,對21篇文獻736例WD患者中醫證候進行頻數統計和聚類分析,結果有13種中醫證型,其中肝膽濕熱、肝風內動、肝腎陰虛、痰濕阻絡所占比例較高;除此其在前期文獻研究的基礎上,對116例WD患者進行中醫辨證分型,結果認為肝膽濕熱證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、痰濕阻絡證較常見[18]。韓永升等[19]在文獻回顧性研究后,結合185例未經驅銅治療的WD患者的癥狀、舌苔、脈象等四診信息進行辨證分型,將185例未經驅銅治療的WD患者分為肝腎不足證、肝腎陰虛證、濕熱內蘊證、氣血兩虧證4型。張靜等[20]亦參考以往文獻,根據WD患者舌苔、脈象及癥狀對61例WD患者進行辨證分型,分為濕熱內蘊型、肝腎陰虛型、痰瘀阻絡型。

2.2 八綱辨證與臟腑辨證相結合進行辨證分型 八綱辨證與臟腑辨證是中醫重要的辨證方法。吳鵬等[21]根據患者的癥狀、體征、舌苔、脈象,四診合參,運用中醫臟腑辨證和八綱辨證,將156例WD患者分為濕熱蘊阻型、肝郁脾虛型、痰瘀互結型、肝腎陰虧型、脾腎陽虛型、痰火擾心型6種;與此辨證分型相同的是余元勛等[22]所研究的102例WD患者。胡紀源等[23]通過望、聞、問、切的方法,運用中醫八綱及臟腑辨證理論將906例WD患者分為肝腎陰虛組(327例)、肝腎虧虛組(182例)、氣血兩虛組(168例)、濕熱內蘊組(113例)、痰火擾心組(90例)、痰蒙心竅組(26例)6種。吳鵬等[24]運用中醫八綱及臟腑辨證理論,將186例WD患者分為肝氣郁結證、脾腎陽虛證、痰濁中阻證、肝腎陰虛證、痰瘀互結證5種;與之辨證方法相同的有杜益剛等[25]將142例WD患者分為肝腎陰虛證、氣血兩虛證、痰濕內蘊證、痰蒙清竅證及痰火擾心證5型;洪銘范等[26]將81例WD患者分為肝腎陰虛證、氣血虧虛證、濕熱內蘊證、痰蒙心竅證、痰火擾心證5種;張海云[27]對278例WD患者四診合參,分為肝腎陰虛型、氣血兩虧型、濕熱內蘊型、痰蒙清竅型、痰火擾心型5種。吳鵬等[28]根據患者的癥狀、體征,結合望、聞、問、切四診,運用中醫八綱及臟腑辨證理論又將95例WD患者分為肝風內動證、痰濕內阻證、氣血虧虛證3種。

2.3 參照國家中醫藥管理局發布WD中醫臨床路徑進行辨證分型 楊文明等[29]參照國家中醫藥管理局“十一五”重點專科協作組肝豆狀核變性診療方案,在WD中醫臨床路徑中,將其分為濕熱內蘊證、痰瘀互結證、肝氣郁結證、肝腎陰虧證、脾腎陽虛證。韓輝等[15]在對348例WD證型研究中,也證實了這5種證型出現頻率較高,占全部病例的94.5%。丁濤等[30]對112例WD患者、趙漫麗[31]對90例WD患者、劉睿[32]對220例WD患者、孫浩瀅[33]對299例WD患者、朱晶晶[34]對92例WD伴認知障礙患者、李肖晴[35]對120例WD患者、張娟等[36]對124例WD患者、馬曉婷[37]對120例WD伴睡眠障礙患者、丁偉軍[38]對100例WD患者的中醫證型研究中,均參考以上5種證型辨證。黃鵬等[39]參照《22個專業95個病種中醫臨床路徑》[40]中WD的臨床路徑,將100例WD患者分為濕熱內蘊證、痰瘀互結證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證4型;與之相似的是李祥等[41]亦參照《22個專業95個病種中醫臨床路徑》中WD臨床路徑,將120例WD患者分為痰瘀互結證、濕熱內蘊證、脾腎陽虛證3型。除此,孫泰等[42]參照《中華人民共和國國家標準:中醫臨床診療術語(證候部分)》將86例WD患者辨證分為痰瘀互結型、濕熱內蘊型、肝腎虧虛型、肝腎陰虛型。

2.4 自擬WD中醫辨證量表進行辨證分型 李宗亮[43]參考《實用中西醫結合神經病學》《中醫診斷學》,自擬WD中醫辨證量表,并運用此量表對1043例WD患者進行研究,發現其中醫證型有濕熱內蘊證、氣血兩虛證、肝腎陰虛證、肝郁脾虛證、肝風內動證、肝腎不足證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證、痰瘀互結證、氣滯血瘀證、痰火擾心證、痰濕阻絡證、痰蒙心竅證13種。孫蘭婷[44]根據中醫證候要素積分量表及《肝豆狀核變性診療方案》,將53例WD患者分為痰瘀互結證、濕熱內蘊證、肝氣郁結證、肝腎陰虛證、痰濕內蘊證、氣血虧虛證和脾腎陽虛證7種。楊秋水[45]結合患者一般臨床資料、常見臨床癥狀與體征及四診合參資料,采用自擬WD辨證分型表,將300例WD患者分為肝膽濕熱型、脾虛痰濕型、肝腎陰虛型、痰熱擾心型4個中醫證型。

由此可見,由于諸醫家觀點的差異性,WD辨證分型方法和結果并不統一,故在治療方面也存在一定的偏差。在WD中醫證候分型結果中,最多分為13型,最少分為3型,其中將WD分為5種證型的學者較多。在WD辨證分型方法標準中,有基于文獻回顧性研究、八綱辨證與臟腑辨證相結合、參照國家中醫藥管理局發布的WD中醫臨床路徑、自擬WD中醫辨證量表等。而在文獻研究的基礎上,參考國家中醫藥管理局發布的WD診治方案,設計《肝豆狀核變性中醫辨證表》收集WD患者的中醫證候資料,再對這些證候資料運用八綱及臟腑氣血辨證理論進行辨證分型,從而總結分析WD的臨床常見中醫證型分布的綜合型研究方法值得在臨床中推廣運用,如王云寶等[46]運用此方法對247例WD伴肝纖維化患者進行辨證分型,結果共有濕熱內蘊、痰瘀互結、邪壅經絡、痰濁上泛、肝風內動、肝氣郁結、肝火犯胃、肝郁脾虛、脾腎陽虛、肝腎不足、肝腎陰虛、正虛瘀結、氣血虧虛13種證型。

3 不足與展望

目前,對WD中醫病因病機、證候分型的研究頗多,但對WD中醫病因病機、證候分型的認識并不統一,仍然存在較多的局限性。在病因病機方面:①雖然WD的病因病機理論研究頗多,但對其本質的科學規律性探討還相對薄弱。隨著現代醫學的發展,新的致病因素在不斷發現,發病機制在不斷革新,故WD中醫病因病機內涵也在不斷深化,如何應用有效的方法研究WD的中醫病因病機理論仍然需要不斷探索[47-48]。②基于WD病因病機的不統一, 探究WD的共性病因病機,建立比較完整、系統的WD中醫病因病機體系是實現WD中醫病因病機理論現代化的重要一步。③要將現代科學技術合理的用在傳統中醫病因病機理論上,這對中醫病因病機的現代化發展具有重要意義。如WD的“銅毒”亦是現代理念的致病因素,未來仍需繼承傳統中醫病因病機理論,并結合現代醫學對WD病因病機進一步研究與深化,從而為中醫辨證審因、因機論治提供依據,更好地指導臨床實踐。在證候分型方面:①辨證論治是中醫學認識與處理疾病的特色,仍將是學術界探索的重點,但由于醫家個體主觀的差異性,僅通過傳統望聞問切的中醫四診辨證,往往在辨證分型上存在差異,從而導致WD的中醫分型繁雜不統一。能否將現代醫學檢測的客觀化生化、病理、基因等指標對應成中醫理論的部分,作為中醫辨證分型的支撐,如WD患者的膽紅素高是否可以考慮為中醫學的“濕熱”,這將是未來研究的內容[49]。②隨著現代科技的發展和醫學模式的改變,中醫辨證論治理論不可避免地存在著局限性,如量化程度較差,因而需通過拆分病性、病位等要素,再進行簡化、組合,逐步實現辨證論治的客觀化、規范化將成為中醫學發展的趨勢[50]。③疾病是一個動態過程,中醫證候具有動態、多變、復雜的特點,故進行WD中醫證候的規范化是有必要的,量化又是規范化的前提,通過WD中醫證候的量化,從而制訂一個行之有效的WD中醫證候診斷評分量表,可能是未來的研究方向。④目前,我國正在推進"面向2035人工智能在中醫藥領域的應用戰略研究",中西醫結合協同并進及中醫藥現代化系當代人研究的新方向,《傷寒論》載"觀其脈證,知犯何逆,隨證治之",首開"辨證論治"之先河,故中醫辨證論治是傳承千年而不衰的精華,但單個的辨證可能存在個體主觀性,這造成WD中醫證型不統一的現狀,而若將眾多的辨證結果形成一個數據集時,其內在一定存在某種WD中醫證候的統計學特征,我們再通過計算信息學加以處理,這樣醫者就不會因為個人的學習及經驗的差別而造成WD中醫辨證的差異,這將有利于WD辨證論治的標準化與客觀化[51]。