論回歸患者的本然*

孟燁湘,呂任婕,崔 瑜,劉文碩,趙麗娟,燕 娟

(山西醫科大學人文社會科學學院,山西 太原 030001)

自有人類文明就有醫學,醫學之目的就是維護人的生命及其健康、回應人的疾病痛苦,主要在于人性關懷與精神慰藉[1]。人是醫學的全部,醫生和患者都是維護生命健康、緩解疾病痛苦的主體,患者的整個身心、敘述以及所處的環境都是至關重要的。

1 古代患者角色的特征

1.1 整體性

患者的整體性特征,即強調身體各部分的統一、身體與心理的統一、身體與外部環境的統一。患者作為整體的人,關注其身體各部分的平衡,在診療過程中同等重視其情緒及所處的社會生活環境。

在西方,希波克拉底的“四體液理論”認為身體由血液、黏液、黑膽汁、黃膽汁四個部分組成,它們各有功能并相互協調。如果四體液內在穩定或者說處于平衡狀態,身體就健康;如果四體液處于失衡狀態,就會產生疾病[1]。希波克拉底認為身體是肉體與靈魂的混合,在疾病治療過程中要關注患者的心理因素[2],他還認為環境、社會因素對健康產生影響。古羅馬時期,蓋侖繼承和發展了整體的醫學理論體系,認為身體和精神是相結合的[1]。

在古印度,阿育吠陀提出了“三病素說”,認為風、膽、痰三病素平衡時,各要素起到維持人體正常生理功能的作用,當其中有要素過多或過少時,就會導致疾病[3]。此外,阿育吠陀重視自然與人合一、身體和靈魂合一,他發明了瑜伽,以促進人的精神和肉體相結合。

在中國,古代中醫在理論和治療的各個方面都強調整體觀念。理論上,中醫提出人體是一個有機整體,生理結構上不可分割,生理功能上協調共濟,身與心和諧,內部與外部統一[4],講究人體的生理、心理變化與自然、社會環境休戚與共。治療上,中醫對人體心理的關注可以追溯到“祝由術”。“祝由術”注重對患者心理疾病的治療,在古代醫籍中有多處記載,至北宋時期被官方醫學著作收錄,到元明時期,“祝由術”與婦科、傷寒科等并稱為中醫的十三科[5]。

1.2 主體性

在傳統的全人醫學體系中,患者是整個醫療活動的主體。一方面,醫生會與患者深入交流,患者對自身狀況的敘述是處于中心位置的;另一方面,醫生重視患者的個體獨特性,每位患者都是不同的,患者所處的環境、經歷的事件、生活習慣等因素造就的獨特性受到重視。

東西方傳統醫學都十分注重與患者的交流。無論身份、地位如何,患者被認為是了解自己病情的人,對自己身體變化的感受、對疾病的理解等是醫生做出診斷的重要依據。在治療過程中,患者的敘述也是醫生對治療效果進行判斷的重要依據。中醫“望聞問切”中的“問”強調患者的敘述,醫生通過患者的回答能更好地了解患者的疾病相關信息。霍姆斯在《醫學隨筆》中提到,醫生應了解患者家庭中去世的或者健在的幾代親屬[6]。

古代醫學已經注意到患者的個體差異會影響疾病的發生及其治療。希波克拉底從年齡、體質、日常飲食等揭示了患者的個體差異,體質不同患者的癥狀輕重會有所不同。《黃帝內經》中提到,針對患者的精神狀態與癥狀位置不同,應分別選擇百藥、灸刺等治療手段[7],療法的選擇要考慮患者的疾病及相應體質。在個體行醫時代,醫生會入戶診療,與患者及其家屬交流,關注患者的獨有特征及所處環境,如性格、情緒、體質、家庭環境、生活方式等,用以指導疾病診療。

2 當前患者角色的異化

2.1 當代社會學意義上的患者

特納指出,醫學本質上就是社會醫學,是在國家支持下的規范社會行為[8]。社會制度保障患者權益,社會組織救助和支持患者,社會市場為患者提供醫療服務,都體現了醫學的社會性。但是,隨著社會的發展,出現了患者角色的客體化、患者邊界的模糊化等問題。

2.1.1 患者角色的客體化

隨著醫療衛生發展成為集體和社會性事業,醫療形式由醫生入戶診療的個體行醫轉變為患者到醫療機構診療的集體行醫,患者就醫過程需要面對醫生、護士、醫技、醫務社工等不同角色的醫務人員,造成了患者角色的客體化,在患者病歷書寫、隱私保護等方面均有體現。

病歷有其標準、規范的書寫范式,這在一定程度上可以降低醫療糾紛的發生率,目前醫療機構的標準病歷只是把人當作可描述、可分析的對象,而忽視了患者的特殊情感、生活經歷等,使得患者逐漸被對象化、客體化[9]。這樣通用的標準病歷范式容易使醫務人員陷入“看病不看人”的誤區,對患者缺乏同理心,忽視患者的整體性及軀體之外的諸多因素對疾病和健康的影響。此外,病歷被認為是醫生的,而不是患者的。一些門診紙質病歷的記錄還存在字跡潦草、使用專業術語簡寫等情況,多數患者離院后無法與醫生取得直接溝通,給后續的治療帶來困難。

隱私是一個人不容許他人隨意侵入的領域[10]。醫療全過程都需要注意保護患者的隱私,這對培養和建立相互尊重和信任的醫患關系、促進患者的康復都十分重要。醫療形式的轉變使患者不得不面對更多的醫務人員和其他的患者,必然給患者的隱私保護帶來挑戰。臨床教學是醫學教育的必須環節,現實中會出現沒有提前告知患者并得到許可的情況下組織眾多醫學生進行教學觀摩或實踐、患者不同意配合臨床教學會影響其醫療過程中的正當權益等現象。教學醫院臨床教學與患者隱私保護之間產生的沖突暴露出醫療機構在管理上忽視患者的主體性、將患者角色客體化的問題。

2.1.2 患者邊界的模糊化

隨著社會的進步,醫學發展理念從疾病診療提升拓展為預防、診療和康養,從以疾病治療為中心逐步向以健康促進為中心轉變,服務生命全周期、健康全過程。醫學的服務對象不再是傳統意義上“患病的人”,出現了日常生活醫學化的趨勢,從而引起了患者邊界的模糊化。醫學化是將以前的非醫學問題定義為醫學問題并給予醫療干預的過程,如戒酒、分娩、美容等的醫學化。一方面,醫學化能滿足患者的需求,促進個體健康;另一方面,由于監管的滯后或不足,醫學化可能造成醫療機構在趨利導向下損害患者的經濟甚至健康權益的情形。

生育行為上選擇順產的孕婦減少、剖宮產數量快速增長就被認為是過度醫學化的表現[11]。剖宮產是處理高危妊娠、難產、搶救母嬰生命的有效手段,但存在產婦產后出現并發癥、新生兒出現呼吸系統疾病、敗血病等現象,而且費用相對自然分娩更高[12]。隨著“剖宮產能夠避免疼痛、更加安全”等強調剖宮產的受益而忽視其傷害和風險的信息傳播,以及個別醫院出于謀求利益和醫生規避醫療風險的考慮,對一些未達到醫學指征的孕婦選擇了進行剖宮產,導致剖宮產率大幅上升。

隨著社會經濟的持續發展,人民生活水平不斷提高,醫療美容行業異軍突起,成長為一項產業鏈貫穿藥品和器械研發、生產、銷售的大健康產業。加之有的媒體對大眼睛、高鼻梁等審美取向的推崇,過度宣揚身材胖瘦、容貌美丑與人際交往、就業機會及身心健康等的關聯,無形中造成個體的身材和容貌焦慮,醫療美容服務對象從傳統的患者群體擴展到消費者群體。對健康人群的醫療干預尤其需要進行利弊權衡,避免非法行醫、誘導消費者以及肥胖減重手術的超指征臨床應用等過度醫療問題。

2.2 當代技術意義上的患者

在21世紀初,品類繁多的科技、儀器愈加頻繁地在醫院內應用,科技醫療的時代已然來臨[13],聲光電磁等技術在醫學領域的廣泛應用使現代醫學得到了突飛猛進的發展,然而其為人類帶來福祉的同時也帶來了隱患。技術至上主義的傾向導致了以患者為醫學服務目的、技術為醫學服務手段的醫學思想邊界變得模糊,表現為患者角色的物化、患者病痛的指標化等。

2.2.1 患者角色的物化

隨著現代醫學技術的發展而成熟的機械醫學觀把患者視為生命機器,在此觀念下患者的整體性被消解。哈維發現血液循環為機械觀走進醫學奠定了基礎,拉·梅特里繼承了笛卡爾的機械唯物主義,并放大其“動物是機器”的思想,提出“人體是一架會自己發動自己的機器”,把機械醫學觀推向了頂峰[14]。機械醫學觀對于人體物質化的思考在特定歷史階段促使人類對醫學的認識從宗教神學轉向科學,然而,患者作為人的心理、社會需求被忽視,作為物化的生命機器而進一步被解析為由不同系統、器官、組織、細胞、分子的組合,生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變仍然無法從根本上改變患者角色的物化趨勢。現代醫學的分科診療模式的細化使患者成為醫院流水線上待修理的機器,醫務人員成為對患者不同區域負責的維修員,顯現出“頭痛醫頭、腳痛醫腳”、專科間各自為戰的醫療弊端,患者整體性的消解為整體化、個性化診療帶來困難。

醫學技術邊界不明的應用給人的價值帶來挑戰。有數據顯示,醫學知識和技術的進步對人口健康的貢獻在當今社會正在減少(僅占10%),人群健康主要由個人健康行為(50%)、社會環境(20%)和遺傳(20%)決定[15]。韓啟德院士[16]曾指出,現在的醫療出現的問題是其昌盛和不知何時為止,在科學幼弱、宗教強盛的時代,人們把魔法信為醫學,在宗教衰弱、科學強盛的今天,人們把醫學誤當作魔法。有些人工呼吸裝置、起搏器、營養支持等生命維持技術的應用可以延長人的生命,在某些疾病的治療中發揮了積極作用,但當不可逆轉的生命終末期或已經判定腦死亡的患者接受生命維持治療時也帶來一系列值得商榷的倫理和社會問題。ICU(重癥監護室)中生命維持技術的應用非常普遍,我們常常看到,八九十歲的老人從頭到腳被插滿了管子,這樣的醫療方式延長的是患者的生命還是死亡的過程?是否充分考慮患者作為人的尊嚴?是延續其作為整體的人的價值還是延長其衰敗的軀體?“不讓他死”,實際上卻讓他“不得好死”[17],這些引發對患者生命質量和人格尊嚴的思考。

2.2.2 患者疾痛的指標化

正如海德格爾所說:現代技術“已經在本質深處觸動了人類”,它以其強大的同質化的敉平作用把我們往一樣的方向規整[18]。當患者成為被醫學技術同質化的物化存在者,醫生面對的對象變成了統計學意義上的疾病而不是帶有個體體驗的患者[19],患者的健康被現代醫學技術的指標定義,導致了患者疾痛的指標化。如,一位醫生在微博記錄了這樣一則案例:一位身體不錯的90多歲老太太,在常規體檢時發現每分鐘心率只有三十幾次,心內科醫生選擇為老人安裝了起搏器,心率達到了每分鐘六十幾次,然而老人第二天就發生了昏迷,原因是心率加快后出現了肺功能無法代償,又不得不使用呼吸機支持肺功能,由于無法脫機發生了墜積性肺炎,繼而引起多臟器功能衰竭,老人最終去世。案例中,醫生按照心率指標的統一標準為老人進行診治,忽視了患者整體健康狀況良好和其高齡的獨特性。

一方面,“指標化”的醫學為臨床診療提供了指南,但過分依賴醫學指標的檢查結果會導致醫生忽視患者的個人體驗,進入“看病不看人”的誤區。醫生往往會把疾病歸結于某種生物學現象及某種因果關系的遞延(生物學意義上的病原學與病理學),需要進行技術干預[19]。影像、生化等檢查結果共同呈現了患者的健康與疾痛狀態,在診療過程中,醫生花更多時間查看分析患者的各項檢查指標,圍繞指標進行臨床診療決策、指導醫療實踐。患者在就醫過程中敘述和解釋的主體性被弱化,基于個體獨特性的個性化患者演變為醫療流程中的標準化患者。另一方面,痛苦無法顯影,影像沒有體溫,當患者的疾痛無“指標”可依,患者指標無異常或者異常指標無法改變,醫學診療無法在現有指標中找到歸屬和導向,則陷入束手無策的境地。

2.3 當代法學意義上的患者

18世紀90年代,患者權利運動發端于法國大革命時期,提出了“給窮人以健康權”的口號。20世紀60-70年代,患者權利運動進入高潮,美國醫院協會發表的《病人權利法案》明確規定了患者的12項權利,之后英國、德國、芬蘭、日本等國家都相繼制定了有關患者權利的文件。我國關于患者權利的規定體現在《中華人民共和國民法典》《醫療機構管理條例》等相關法律法規、規章及規范性文件中。隨著社會的進步,患者的醫療、健康與生命等權利得到越來越多的維護,但患者法律權利的強化使其更大部分的道德權利被侵蝕,醫生規避醫療風險的意識無形增強,使患者在醫療實踐中面臨生命健康權的挑戰、知情同意權的異化等問題。

2.3.1 患者生命健康權的挑戰

生命權是自然人最基本的權利,是其享有其他一切權利的前提和基礎[20]。《民法典》的第四編第二章對生命權、身體權、健康權等人格權作出了具體規定,自然人的生命安全和生命尊嚴、身體完整和行動自由、身心健康受法律保護,任何組織或者個人不得侵害他人的生命權、身體權、健康權[21]。維護患者的生命健康權離不開醫療機構完善的管理制度和醫務人員的仁心仁術,但現代醫學對醫療團體性法規的過度倚重以及功利的導向,削弱了醫務人員對自我的道德要求,而單純依靠法律權利的強化并無法根本解決維護患者生命健康權益的問題。

2007年,某地一名年僅1歲9個月的男童因意外,鋼管從肛門插入身體約30厘米,前后輾轉多家醫院,醫院均以沒有小兒肛鏡等理由拒絕接收,次日,這位男童去世。這一悲劇折射出一些醫療機構對首診醫師負責制、轉院制度等醫院管理制度的監管不足和應急處置能力的欠缺,反映了有的醫務人員“仁術”的局限和“仁心”的缺失。如果首診醫務人員能夠出于對一個小生命的關愛和同情這一基本操守,對其進行必要的檢診和治療,如需轉診由醫療機構積極聯系有關醫院并根據患者病情安排救護車和醫務人員護送,悲劇就有可能避免[22]。

惡性傷醫等醫院暴力事件嚴重干擾了醫療機構的正常診療秩序,不僅給醫務人員帶來了身心傷害,也給患者和社會造成了不良影響。2014年,上海某兒科醫院和湖南岳陽某醫院急診科的醫生倡議將醫鬧者拉入“黑名單”,醫療機構拒絕為傷醫者或其家屬提供醫療服務。在急診情況下,醫院拒絕救治將嚴重危害患者的生命健康權,設立黑名單不具有合法性和合理性,但是,醫生在平診情況下拒絕診治正在實施傷害或形成危險的患者是正當的[23]。

2.3.2 患者知情同意權的異化

“二戰”后,作為國際上進行人體實驗的行為規范,《紐倫堡法典》首次提出“人類受試者的自愿同意絕對必要”,之后,知情同意成為人體實驗中處理研究者與研究參與者關系及臨床診療工作中處理醫患關系的基本倫理準則之一。知情同意原則的初衷是保護患者及研究參與者的權益,促進其自主性,但在醫療實踐中出現了患者知情同意權的異化。

首先,知情同意權行使主體的異化。我國傳統的儒家文化重視和強調家庭整體利益,造成了知情同意的家庭主義現象,即大部分情形由患者近親屬而非患者本人來行使知情同意權,這可能損害患者本人利益甚至出現嚴重危及患者生命的情形。2017年,某地孕婦墜亡案中產婦馬某因分娩過程中疼痛難忍,多次提出改變原已簽字的自然分娩而要求剖宮產,終未獲同意,后從備用手術間窗口墜下,經搶救無效身亡,反映出患者自主決策權與家屬代理知情同意之間的劇烈沖突[24]。

其次,知情同意過程的異化。患者的知情同意基于醫方履行信息告知義務來實現,告知的方式直接決定了患者對相關信息的理解,醫學的專業性使醫患對醫療信息的把握具有客觀上的不對稱性,要求醫生為患者的自主選擇提供充分條件。在現實中,知情同意異化為部分醫務人員規避個體責任和自我保護的工具,將信息告知視為法律義務而非道德要求,出現告知機械化和形式化,認為患者簽字即表明完成知情同意,忽視了知情同意的倫理有效性,這與知情同意的出發點背道而馳,違背了其根本目的。

2.4 當代經濟學意義上的患者

醫患關系的實質是利益共同體,醫患雙方的共同目的為對抗疾病。“經濟人”視角下,由于制度缺陷、醫學較強的專業性、患者治愈疾病的迫切性等,患者群體容易淪為個體或行業謀求利益的工具[25]。同時,在醫保基金監管與醫院創收的矛盾下,醫療機構及醫務人員的政策、經濟考量可能危害患者的經濟利益及生命健康。

2.4.1 患者角色的工具化

市場經濟條件下,醫療機構以提高醫療服務水平、醫療技術等正當手段追求經濟利益無可厚非,但現實中仍存在以不合規的手段謀取利益的行為[26]。國家醫療保障局曝光臺2022年曝光了多家定點醫療機構存在重復收費、超標準收費、分解項目收費、掛床住院等違規使用醫保基金的行為[27]。醫療機構以增加患者人數、住院率、藥品回扣等作為年度考核指標,以門急診服務人次、住院患者人次的突破作為業績導向,把經濟收益作為指揮棒而忽視了醫療服務的社會公益性和患方群體的正當權益。

2022年8月,某醫生因醫療作風問題被投訴,經調查,該名醫生存在故意夸大患者病情誘導手術、化療等違規行為,涉嫌嚴重違法并移交有關紀檢監察機關進一步調查。在利益驅使下,部分醫務人員初心迷失,價值取向發生偏離,放棄尊重生命、醫療最優化等醫學倫理的基本原則,將患者視為斂財工具,玷污了醫生這一職業的崇高性和神圣性。康德的倫理道德觀強調“人的存在本身就是目的,任何人都不能被視作達到別人目的的手段和工具”,醫學作為一門人學,在醫療實踐和研究領域對從醫者的職業道德提出了更高的要求,正如裘法祖先生所說,“德不近佛者不可為醫,才不近仙者不可為醫”。

2.4.2 患者主體性的脆弱化

國家醫療保障制度的目的是保障社會成員的基本醫療服務需求,罹患惡性腫瘤、罕見病等特殊、重大疾病的患者群體在扣除國家大病保險保障的部分后仍然面臨沉重的診療負擔,只能“被迫”放棄治療。另外,醫療保障政策的落地與監管會對醫務人員的臨床診療決策造成一定影響,從而消解患者的主體性。

醫療實踐中存在因醫保的不合理限制和要求而損害患者利益的行為,如對醫保支付限額缺乏合理調整機制導致醫療機構推諉患者,對參保患者住院天數的限制導致中途出院、分解住院,對住院和門診次均費用、藥占比的限制導致醫療機構不用臨床價值高、患者急需的藥品等,無論是醫療保障制度的不完善,還是醫保部門和醫療機構執行過程中的走樣,都不可避免地增加了患者的經濟和事務性負擔[28]。為深化醫療衛生體制改革,促進醫保基金使用合理化,國家加大醫保基金監管力度,進行醫藥價格機制改革,可能導致醫療機構入不敷出,醫務人員收入及工作積極性降低,從而以患者利益換取自身利益。

為確保醫保基金合理使用,醫療機構多采用總額預付制規范個體的醫療行為,在以控制成本為核心內容的基本醫保制度下,醫務人員在診療過程中不得不增加醫保政策的考量,這意味著患者接受的并非對疾病而言的最優診療方案,而是在醫保總額限制下醫生權衡利弊后的抉擇。Kaiser等[29]發現,價格規制等措施一定程度上可以減少醫療費用支出,控制藥品零售額等可以降低患者自付比例。但忽視臨床實踐中合理的事實依據及臨床指南,由法律規章、政策規范等干預醫療行為,可能損害患者的健康權益,甚至引發悲劇。面對患者,是以人的生命為本還是考慮醫保基金監管作出是否接診及診療決策的抉擇,是醫務工作者面臨的兩難問題,患者主體性在醫保政策下呈現出脆弱性。

3 患者的本然與需要

醫學是包容人類社會各種價值觀的綜合體,本質上是一門關于人的科學。希波克拉底說,“醫術是一切技術中最美和最高尚的”,只有技術與人文相協調,回歸患者的本然,關切患者的需要,醫學才是最美和最高尚的。

3.1 回歸醫學的本質

3.1.1 尋求幫助的患者

患者所體驗的疾痛不僅僅是疾病帶來的生理上的痛苦,還包括心理上的不適、正常生活秩序的打破等,患者就醫行為下暗含著人的脆弱性以及對整體性和主體性的需要。脆弱性是人類不可避免、與生俱來的特性,疾病狀態下更為凸顯,它使每個人有被愛、被關懷的需要[30],醫學在減輕或驅除病痛的期望中發展,醫療行為最終的落腳點是患者,醫生與患者需形成共同體,通力合作去戰勝疾病,醫患關系是救助與被救助的互惠關系,是信任托付的契約關系,彼此平等,相互信任[17]。患者作為一個有思想、有情感的獨立個體,在就醫過程中渴望主體性的表達和獲得整體性的幫助。

3.1.2 醫學人文的回歸

醫學從誕生之初的根本目的就是去幫助那些需要幫助的人,特魯多醫生的墓志銘“有時去治愈,常常去幫助,總是去安慰”,體現的正是醫生內心的謙遜和對患者的關愛。醫學人文的回歸不是夸夸其談的口號,而是腳踏實地的實踐,體現在醫療機構管理模式的改變,體現在醫務工作者的一言一行。醫療機構應探索市場經濟下醫院公益性核心的實現路徑,從就醫環境、就醫流程、文化建設、社工與志愿服務等方面切實發揮醫學人文的引領作用。醫務人員將患者視為獨立、平等的個體,不僅看到影像、生化等檢查結果反映出的疾病,還要看到患者的心理健康、家庭背景、社會適應等方面,共情患者的感受和體驗,從對疾病本身的關注回歸到對人的關愛。

3.2 回歸患者的整體性

3.2.1 醫學教育改革

教育是未來醫藥衛生人才培養的基礎,醫學生在高等醫學教育階段接受的醫學觀、專業知識與技能對其未來的行醫之路會產生深遠的影響,回歸患者的整體性要從醫學教育改革做起。人是處在自然、社會中的人,人的身體是復雜而有諸多未知的復雜機體,當醫學的視角只局限于疾病,極易導致患者全貌的缺失而導致醫學目的的偏離。醫學人文教育面臨自身的縱向深化和向健康人文橫向拓展的挑戰,要從“以疾病為中心”向“以患者為中心”轉變,再向“以健康為中心”轉變[31],搭建預防-保健-診斷-治療-康復的完整醫學鏈條,服務于患者整體性的回歸。另外,針對專業過度細化和醫學知識碎片化的難題,構建整合醫學課程體系,整合傳統與現代、基礎與臨床、專業與系統,培養具有整體醫學觀的醫藥衛生人才。目前,國內多所大學在整合醫學領域作了積極探索,成立了整合醫學研究院[32]。

3.2.2 臨床實踐探索

長期以來,醫院分科診療模式下的不同科室醫生隔河相望,導致患者在各科間來回奔波甚至求醫無門,多學科診療可根據疾病類型由不同學科專家組成的團隊共同討論,最大限度地整合院內醫療資源對患者進行綜合性診療指導,作為一種為患者提供個體化、精準化醫療的臨床實踐探索,在腫瘤、罕見病、心腦血管疾病等諸多領域都值得推廣。2018年8月,國家衛生健康委員會印發《腫瘤多學科診療試點工作方案(2018-2020年)》,要求通過開展腫瘤多學科診療試點工作,在全國推廣多學科診療模式,提升疾病綜合診療水平[33]。隨著多學科診療模式的實踐探索,對醫院內多處室的高效協作、規范的就診流程和管理、多學科診療數字化建設及信息共享平臺的搭建、復合型人才培養等都提出了挑戰[34-35]。醫療機構應以“人”為本,院前預防-院內診療-院外康復銜接融合,醫生-護士-醫技-醫務社工-志愿者多方攜手,為患者提供高質量醫療服務。

3.3 回歸患者的主體性

3.3.1 敘事醫學的實踐

技術日益復雜的當代醫學使患者和醫生的關系日漸疏離,敘事醫學為技術主義、客觀主義、證據主義下冰冷的醫患關系注入溫情,自誕生起就承擔著服務于臨床的天然使命。敘事的意思就是講故事,使傾聽者在疾苦面前低下頭,吸收、解釋、回應故事并為之觸動,敘事醫學架起醫患、醫學與社會之間理解和溝通的橋梁。韓啟德院士在2019年的敘事醫學高峰論壇上倡導讓患者不被打斷的講話60秒,醫生以適當的語言回應,是從回歸患者主體性的角度對敘事醫學實踐的具體要求[36]。敘事醫學不只是寫平行病歷,更是醫務人員愿意傾聽的姿態,共情于患者的無奈、無力、焦慮等,看到情緒、環境對疾病的影響,疾病對患者身心、家庭、事業的影響,理解患者的情緒變化、行為表現,最終的目的是回應患者。敘事的世界富有人文關懷和情感魅力,在醫患之間引入情感與人性,促進彼此的了解、理解,最終促成醫患和解。

3.3.2 生命倫理原則的踐行

生命倫理學是近現代醫學倫理學的延伸與擴展,將視野由醫療衛生領域擴大到整個生命與健康科學各個領域,生命倫理的四項基本原則尊重、不傷害、有利、公正呼應了患者主體性的回歸,是指導衛生健康管理部門、醫療機構和醫務工作者制定政策規范及行為決策的根本依據。尊重原則要求尊重人的自主性,在醫療實踐中尊重患者的人格尊嚴與權利,如知情同意是尊重原則的具體應用,強調患者在理解信息的基礎上自主作出同意與否的決策,及代理知情同意過程應在了解患者意愿的基礎上真正代表患者本人的權益,在實踐中對知情同意的異化進行反思和重構。基于有利和不傷害的醫療最優化原則的踐行,從患者的主體性視角進行受益與傷害的權衡,剔除醫保政策等外在因素的影響,追求醫療技術判斷與倫理判斷的高度統一和協調一致。在分配公正原則指導下對醫療衛生資源和健康利益進行合理分配,不放棄每一個小的群體,公平優先的基礎上兼顧效率,使患者的生命健康權益得到切實的保障。

綜上,科學技術的進步與社會的發展使患者角色出現了異化,患者的“全人”需求被忽視,回歸患者的整體性和主體性是現代醫學發展的應有之義。2023年5月,國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局聯合印發了《改善就醫感受提升患者體驗主題活動方案(2023—2025年)》,體現了醫學發展理念的躍遷和醫藥衛生事業管理視角的轉換,將“以患者為中心”貫穿于醫療服務各環節[37],是醫學本質的回歸,也是患者本然的回歸。