論回歸醫患關系的本質*

莫 娟,蔡 昱,劉激揚

(1 長沙市第一醫院醫務部,湖南 長沙 410005;2 云南財經大學金融研究院,云南 昆明 650221;3 長沙市衛生健康委員會辦公室,湖南 長沙 410013)

1 醫患關系的本質

在課堂講授中,教師常常向學生提問這樣一個問題(也是為了幫助他們學習思辨而故意預設的小陷阱):“由于醫生的重大過失,一只珍貴的藏獒罹難,應怎樣追究醫生的責任。”每一次,學生均異口同聲地說:“醫療事故”(意料之中)。于是,每每便要解釋一下:“醫療事故只發生于針對人的醫療,而動物在法律中被當作物來看待。”自然,接下來的問題是:“動物醫療與人的醫療有什么不同?”等待我的是一片令人心驚而又心痛的默然!這依然在預料之中,因為我知道,在這些未來醫生的思維中,“人的醫療”和“動物的醫療”均是“醫療”——治“病”(戰勝病毒、細菌、機能紊亂等)而已,并無差別,申言之,人的醫療在西方現代性的經濟和科技沙文主義的壓榨下被剝離了人文性,淪落為單純的“與疾病斗爭的知識與技能”,于是,在醫患關系中,患者的人格屬性消弭了,醫療也丟失了本應固有的人文屬性,自然也遺落了崇高性。其結果為醫患之間逐步升級的猜疑、不滿與設防之惡性循環。

在當前醫患關系中,一方面,研究顯示[1],與患者(24.92%)相比,醫生(61.72%)認為當前醫患關系比以往更加緊張。醫生們認為自己需要承擔較多患者的診療工作,導致因工作過度而無法為每位患者提供必要的關心和溝通時間。同時,部分患者由于缺乏對自身狀況和疾病的認識而對醫生產生不信任和不理解,而來自患者對治療的不理解、對效果的不認同等被醫生認定為不可忽視的職業壓力。另一方面,基于2000—2015年暴力傷醫事件統計[2],整體呈現上升趨勢,多發在三級醫院,大多數暴力傷醫行為已超過醫療糾紛調解的程度。顯然,這些都是醫患關系緊張的表現。

醫療是建立在慈愛與責任基礎上的[3]。醫療是關于人的事業,即人是醫療的內核。也就是說,醫患關系也必須是屬人的互為目的的關系,即醫患關系的本質應該是建立在“互慈和創”這一人之本質基礎上的“互慈和創”的本真的生命實踐。具體而言,“互慈和創”由“慈”來驅動,把愛、責任和創造有機地統一到人與人的關聯中[3],每個人都不把對方當作研究或觀察的客體,更不會視為工具。進而,當我們用心審視醫患關系的源頭和初心,便會發現作為醫患關系的本質(即“互慈和創”的本真的生命實踐)之表現的愛、同情、安慰與合作等,其目的是滿足患者的“對溝通的需要”“對同理心的需要”和“對關懷的需要”的滿足。

毋庸置疑,人類的醫療技術是不斷發展和完善的。傳統觀念上,醫生的技術通過師承延續,醫生通過經驗式的交流來指導患者并提供意見。醫患關系是通過一個縱向照護過程發展起來的,側重于患者最初咨詢醫生,醫生給予患者的診療意見以及隨訪跟進的過程。隨著科技的不斷發展和進步,醫務人員不斷總結經驗,引入循證醫學,并創新研究新診療手段,努力提高醫療技術,更科學地治療疾患。然而,隨著醫療技術的提升,世界范圍內的醫患關系都出現了緊張的情況。其中的原因值得我們思考。

2 醫患關系偏離本質的原因

現代性的人性基礎是“原子式個體”的“自我保存”(即“感性小我”),此種作為“感性小我”的“原子式個體”在現代性的經濟學上被表述為“理性經濟人”,在倫理學和法學中被表述為“權利”。其“自我保存”本質上是在“對生存安全感意義上匱乏的恐懼”(即“生存性恐懼”或“畏死的恐懼”)逼迫下對匱乏感所指向對象的盲目追逐或對外在于己的權威、規則或社會力量的盲從,專心凝神“自我保存”的現代人是已丟失“選擇自我”可能性的“虛無者”[4]。由此,造成了當代社會中道德危機和人之工具化并存的尷尬局面。

2.1 經濟視角下醫患關系本質的偏離

在經濟視角下,醫患關系被認為是一種實現公平交易的服務關系、消費關系,在這種經濟關系中,醫護人員提供醫療服務,患者則付費購買藥品、技術、醫療耗材和醫護人員所提供的醫療服務等。在這種交易關系中,商業主義和市場原則必然體現于其中。商業主義逐漸侵入醫學領域,先進的高成本療法的興起重新點燃了如何分配有限醫療資源的經典困境。盡管試圖集中確定優先治療方案并使衛生專業人員不必在“床邊”考慮治療成本,但著眼于基因組醫學前沿的實證領域,仍然需要對經濟效率和預算控制進行考量和擔憂。

研究顯示[5],影響醫患關系的主要因素包括優質醫療資源配置不均衡、醫患雙方醫療信息不對稱、實際治療效果與患者期望存在差距、醫療費用較高與患者經濟實力不足的沖突等。在某種意義上,醫生和患者各自都為了實現自己利益的最大化而相互斗爭著,醫務人員和患者都認為對方和自己是“理性經濟人”,即可以根據自身所認識到的約束條件和所擁有的信息知識尋求總效用最大化的人。這種零和博弈造成了醫患雙方隨時提防自己吃虧,直接破壞了醫患關系。在一些國家,很大一部分醫療保健仍然是私有化的,患有重大疾病的患者經常會因資金危機難以應付疾病費用而導致對醫生某些方面刁難和泄憤,而醫生有時在經濟利益驅動下因重復檢查、不必要的治療造成對患者的過度診療。在這種交易關系中,醫患是互為工具的,即相互客體化和工具化。具體而言,雙方眼中看到的是對方的使用價值,由此造成一定的言語冰冷和態度疏離。總之,在經濟視角下的醫患關系造成一定程度的猜疑、狹隘、對立,從而引起醫療糾紛,甚至暴力傷害。

2.2 倫理和法學視角下醫患關系本質的偏離

當代倫理學和法學理論將醫患關系看作是以權利為本位的權利-義務關系。于是,醫患關系便成為醫生與患者之間“權利”反抗“權利”的博弈、競爭與防御。這種倫理和法學視角下的權利-義務關系便是醫患雙方均要求利益最大化和欲望最大化的情形下對利益和欲望所進行的分配,是一種工具理性下的機械關聯。

敏感報告（S）表示，如果抗菌藥在感染部位達到通常可達到的濃度，則該抗菌藥可能抑制病原菌的生長。中介報告（I）表示，結果應該被認為是模棱兩可，如果微生物對替代的，臨床上可用的藥物不完全敏感，則應重復測試。這一類別意味著，在藥物生理濃縮的身體部位，或在藥物可使用的高劑量情況下，臨床可能適用。這一類別還提供了一個緩沖區，防止小的、沒有控制的技術因素，造成解釋的重大差異。耐藥報告（R）表示，如果抗菌藥在感染部位達到通常可達到的濃度，該抗菌藥不太可能抑制病原菌的生長；應該選擇其他治療方法。

同時,建立在“原子式個體”的“自我保存”基礎上的當代倫理學理論和法學理論都將患者的自主性作為醫患關系中最為核心的價值之一,在此基礎上,將患者的知情同意原則作為處理醫患關系的最重要的準則之一。然而,它在一定程度上破壞了醫患之間的相互信任和共情,卻促進了相互戒備和相互防御。這種衍生于醫患之間權利-義務式的倫理和法律關系,即現代形式的醫患關系是一種異化的醫患關系,其特征也使得醫生和患者被客體化、物體化、符號化為資本、儀器與體制的工具。據報道[6],醫患之間陷入了不信任的惡性循環,不信任導致醫生的恐懼和自我保護程度增加;而患者對哪怕是輕微并發癥的容忍度也越來越低,從而加劇溝通的難度。這種惡性循環的背后是醫療衛生系統中固有的利益沖突,這種制度性的利益沖突嚴重損害了“以患者為中心”的醫療專業基本原則以及“醫學是人文藝術”的中國傳統思想文化精髓。

2.3 科技視角下醫患關系本質的偏離

醫學科技本應是服務于人類健康的手段,于現代形式的經濟主導的醫患關系中,卻成了個別人謀取私利的手段,這當然會破壞醫患關系,還會助長醫療消費主義,即認為健康、壽命、器官都是可以買到的,進而在疾病診療、醫療資源分配等方面也會產生諸多的倫理問題和社會問題。這在醫患關系中則體現為醫生和患者雙方都失去了真正的主體性,雙方(尤其是醫生)都容易將他人視為工具[7]。“有血有肉”的醫生和患者或成為被機器占用的醫療工人,或被物化成為機器或技術需要處理的“無聲無息”的對象或客體,也就是說,醫患關系和醫患雙方都被工具化了。醫生將患者簡化為僅僅為了找出疾病而接受檢查的身體,因此患者的人性很容易被忽視。

研究表明[8],雖然醫學技術變革的支持者對醫療技術科學化和智能化發展持樂觀態度,但一些患者和醫生持懷疑態度,認為醫患的社會關系受到醫學“計算機化”的干擾,認為數字化科技正在改變人類互動,減少醫患之間的人性化溝通。在科技視角下,患者成了一堆有待醫療科技處理的數據、材料。醫患關系失去了人性化的溫度,人們在熱衷于追求醫學科技上的進步、醫療設備的更新,卻忽視了人文關懷。

3 回歸醫患關系本質

如果醫患關系不融洽,醫患溝通不順暢,那么就偏離了醫患關系的本質,一方面,患者可能會對醫生提供的醫療服務產生不信任感,從而降低依從性,導致醫療服務質量下降;另一方面,醫患之間關系的背離造成醫生對患者狀況的不完全了解,患者所要承擔的經濟成本,包括醫療費用和治療周期也可能會增加,同時加劇了醫生在與患者接觸時的沮喪感和無力感,而醫生的挫敗感會阻礙其向患者提供高質量的醫療衛生服務,從而造成信任危機,引起醫患雙方不滿,可能造成醫患矛盾的進一步升級。

顯然,前述經濟、法律和科技視角下醫患關系對其本質的偏離都共同指向了醫者對“互慈和創”的人之本性和作為其表現的愛、同情、安慰與合作等的偏離,即醫者的異化,這同樣表達為對患者的“對溝通的需要”“對同理心的需要”和“對關懷的需要”的忽略。毋庸置疑,醫患信任是醫患關系的基石,通常涉及溝通效果、患者滿意度和醫療服務質量,而上述因素無疑是對醫患信任的釜底抽薪。針對此,回歸醫患關系的本質需要醫者有效地提升溝通能力,積極地增強同理心,真誠地向患者提供關懷。

與此同時,對醫患關系本質的回歸還需要通過醫療體制改革,使得醫生全身心投入到為患者服務中。當然,通過制度變革和技術提升而使醫療資源的分配更為均衡也很重要。同樣重要的還有對患者醫療知識的大眾普及教育和醫事法律的完善等其他方面[9]。

3.1 有效地提升溝通能力

在建立醫患關系時,溝通是傳遞和接收信息的核心過程,這對于提供高質量的醫療服務至關重要。醫生的溝通和人際交往能力包括收集信息、提供適當的咨詢、治療指導和監測隨訪的能力,最終目標是為患者實現最佳的治療效果。

醫患關系由多種因素組成,包括醫患溝通方式、患者參與決策情況和患者滿意程度等,因此,在大多數情況下,醫生應特別注意影響患者思想、情緒和行為的多種復雜關系。每次成功的醫患溝通的核心是信任、正直和誠實[10]。患者在面對他的經歷時心理往往是很復雜的,不僅是因為疾病的癥狀所帶來的痛苦,還包括孤獨、恐懼、依賴等情緒。

醫患關系可以通過多種溝通互動方式進行調解。作為一種由環境塑造和演化的特殊社會人際關系,醫患關系是動態的,取決于社會和醫療現狀、積極的媒體報道、遠程醫療服務和便民的醫療政策會對醫患關系產生重大而積極的影響[11]。利用互聯網技術出現了不同的遠程會診方法[11],可以在各種醫學專業或臨床病例中實施,并有效改善了流行病學檢查、疾病控制和臨床護理等管理難點,遠程醫療在診斷、治療和患者隨訪方面具有優勢。此外,通過可穿戴設備和遠程系統,能夠遠程監測患者的狀態和生理數據,如心電圖、腦電圖或血氧監測,醫生可以實時訪問有關患者健康狀況的更新數據。隨著健康信息技術的出現,醫生和患者之間關系也發生了動態變化。通過登錄互聯網醫院網站,使用遠程醫療技術等,可以達到遠距離咨詢和問診,實現了及時遠程問診,提供了醫生和患者之間超越診所墻壁的持續通信和溝通交流,有效改善了醫患關系[12]。

3.2 積極地增強同理心

同理心是醫患關系和諧發展的重要因素,包括認知同理心和情感同理心。同理心的認知方面指的是醫生準確理解患者心理狀態并將這種觀點有效地傳達給患者的能力。醫生同理心的情感方面指的是醫生回應和改善患者情緒狀態的能力。建立在同理心概念之上的醫患關系對于獲得最佳醫學臨床結果至關重要。

研究顯示[13],同理心是一種無聲的藝術,醫生的日常醫療行為。以同理心參與患者照顧可以提高依從性和減少并發癥,并有助于改善臨床結果,移情參與還可以防止職業壓力和職業倦怠。在醫學中,同理心通常主要被描述為一種認知特征,強調理解患者、溝通并根據這種理解采取行動。尤其在同理心的情感方面,著重體現于醫生“感受”患者的能力。同理心是情境化的[14],并受時間、工作場所、文化等因素的影響,為醫患之間的系統性互動。醫生自身的負面情緒諸如惱怒和沮喪之類的情緒會阻礙同理心,因為受負面情緒的影響無法感受到同理心,也無法傳達對患者的同理心。同時,醫生的易怒情緒、不尊重患者以及與患者的沖突亦使患者難以共情。

同理心一直被認為是醫生專業精神的基本組成部分,同理心是一個在醫患關系中具有核心重要性的多方面概念,受到外部和內部因素的影響,因人而異,也因情況而異。在同理心領域中提取的主要主題是“參與痛苦”“與人聯系并理解他”和“情感共鳴:設身處地為患者著想”。增強同理心對雙方都有好處,能更好地傳遞信息、接納醫生建議、增強患者依從性、促進身體康復等,從而提高患者滿意度和社會和諧度。

3.3 真誠地提供關懷

在醫患關系中,醫生必須嚴格履行知情告知和保護患者隱私等法律義務,但醫學倫理對醫患關系提出了更高層次的要求[15],即要適應具體的患者和具體的情況。這是強調提供以患者為中心的關懷,關懷的本質是將熟練的醫療技術與溫馨的人文素養相結合,真誠地提供個性化關懷能使醫患關系變得更為獨特而卓越。

研究發現[16],有愛心的醫生是真誠的,這讓患者感受到醫生關注的不僅僅是疾病本身,而是關心患者本人。有愛心的醫生平易近人,能仔細聆聽患者的傾訴,鼓勵其表達情感,并建立良好的互動關系,這些有助于患者積極參與到醫生的醫療照護中。隨著醫患關系時間的延長,醫生對患者的了解也逐漸增加,從而使患者就診咨詢變得更有效率。“醫療友誼”概念[17]的提出,進一步拓寬了醫患關系本質的解析,并建議將醫學教學定向到更人性化的方向,將“愛”作為醫患關系的中心動力,將醫患關系理解為“友誼關系”的本質。良好的醫患關系可以增強患者的自信心和對健康的積極看法,從而有助于患者的病情好轉。

總而言之,透過醫患關系的緊張現狀,從經濟、倫理、法學和科技等不同視角,查找并剖析醫患關系偏離本質的原因,看清偏離本質的危害性,認真審視回歸醫患關系本質的重要性和必要性,進一步強調醫患關系的本質是基于人類對溝通、同理心和關懷的需要。醫患關系不是以“原子式個體的自我保存”,也即“庸俗權利”為本位,而是以“愛和責任”為本位;不是被動、防御與疏離的,而是主動、自律和相互合作的;醫患雙方都不將對方當作剝離了情感和個性的功能、數字或符號,而是以愛與同理心回應痛苦,以醫患共同決策取代片面的患方自主決策,并能真正滿足患者身體健康和生命安全的需要,從而回歸醫患關系的本質,促進醫患關系更加和諧,社會關系更加美好。