醫患共同決策中患者主體性的缺失與尋回*

張霄翎,程 旺

(1 山西省中醫藥研究院,山西 太原 030012;2 北京中醫藥大學馬克思主義學院,北京 100029)

在患者權利運動的推動下,逐漸形成了一種醫患雙向互動溝通的醫療決策模式——醫患共同決策(shared decision-making,SDM)。SDM理念由Charles等[1]首先提出,并且在歐美國家的臨床實踐中得到了較為成熟的發展。盡管醫患共同決策得到公眾及政策的支持,但并未在臨床得到廣泛實施,目前國內仍多采用家長型和告知型模式[2],未能與患者的生理、病理、心理特點相結合。相比而言,共同決策模式中醫患雙方圍繞疾病的預防、診斷、診療、健康及相關因素協商并達成符合醫學科學的個性化診療方案,更有利于提高患者的滿意度與依從性,改善醫患關系,進而實現精準醫療,回歸醫療的本質。然而,在醫患共同決策方式本土化的過程中,醫療目的的偏離、社會角色強弱的差異、醫患對疾病情境的認知差異等導致了患者主體性的缺失,難以發揮醫患共同決策對改善醫患關系、提高醫療質量等方面的巨大優勢。因此,本研究旨在通過總結現階段國內醫患共同決策實施時患者主體性缺失的主要表現,分析其原因并探討患者主體性回歸的實現路徑。

1 醫患共同決策中患者主體性缺失的表現

1.1 患者作為“主體”的離場

重視患者角色的個體性與主觀性是患者主體性回歸的重要內容。目前,醫生在“治病救人”的過程中沒有做到真正的以“人”為本,而是以“病”為主。在醫患交流、共同決策、療效評估、慢病管理等環節中醫生更傾向于普適性醫療[3],聚焦于疾病本身,關注生病的“身體”客體,卻忽視了生病的“人”這一主體。

患者角色的個體獨特性主要體現在患病的經歷、診治過程中的感受、愈后的體驗;而診療又因患者主觀因素而有所不同,包括自身生活工作經歷和環境、家庭社會關系、經濟狀況,對疾病的自我管理能力等。這一特點要求醫生在交流的過程中要結合患者的實際生活、疾病情況,不同的患者要有個性化的治療方案以及基于身體信號的醫療效果評定標準,對于慢性病患者要根據其自我健康管理能力和生活工作現狀制定長期治療或康復計劃。

從交互主體性的視野看,患者主體性是醫生主體性完整建立的理論必要環節。臨床醫生在診療過程中容易產生思維慣性,習慣于根據影像結果、實驗室檢驗數據等客觀資料來診斷疾病、評定疾病治療效果,而忽視患者主觀的身體感受。

患者家屬幫助決策這一常見問題也會導致患者“主體”的被迫離場。部分老年患者由于經濟不獨立或文化程度不高,診療過程中往往由其家屬擔任患方角色進行交流溝通并作出決策,患者的自主權實質上已被家庭自主權所取代[4]。

1.2 患者在共同決策中的弱勢地位

醫患共同決策模式包括醫生告知、患者表達、醫患協商等環節[5],而現實情境中醫生的強勢角色往往使患者在共同決策過程中處于弱勢地位,患者的參與度、對治療方案的依從度以及對于治療結果的滿意度均存在不盡如人意之處。

基于承認理論,從費希特、黑格爾、霍耐特等哲學家的觀點來看,主體間的相互承認是主體自我意識得以產生的先驗條件;一個主體必須被作為主體的他者所承認,主體間的倫理關系才能真正建立;而且,“承認”并不僅僅是情感或法律意義上的,也是關乎生存模式的,即有著關涉主體人格意義的內容。由此可知,對患者主體性的承認,對醫患關系真正建立而言是具有邏輯必要性的實踐環節。醫生角色往往因其工作特性,其主體性易于被患者承認。但患者主體卻沒有相應地獲得醫生的承認,醫生對于患者參與決策能力的懷疑導致在醫生主導的告知環節中,患方對于可供選擇的治療方案了解不全面,對不同方案的效果與相伴隨的風險了解不明確。這一由患者未獲得承認所致的信息不對稱問題,使得患者自我意識的發展受阻,在患者表達環節無法說出自身對于疾病治療的真實期待及風險承擔能力,進一步影響了醫生主體性的建立。由此可知,缺少患者主體性的醫患關系是不完整的,患者主體的回歸不僅是醫患關系建立中有邏輯必要性的實踐環節,還是醫生主體性建立中必不可少的環節。

1.3 患者在醫患溝通中的“失語”

醫患溝通是醫患雙方進行信息交流、情感支持和保障醫療活動順利進行的重要過程,因此實現良好的醫患溝通對于保障患者的信息自主性、表述自主性具有重要意義[6]。在現實情境中,常常出現由于醫生認知偏差、患者信任缺失、患者家屬幫助決策等原因,導致患者一方在醫患溝通中出現表達欲望降低、表達內容減少、溝通時間縮短的“失語”現象。

楊林寧等[7]指出,受醫院忙碌的現實環境、醫學術語深奧、溝通技巧不足、共情能力有限等因素的影響,醫生無法做到在有限的診療時間內完成與患者的有效溝通,容易高估自己所傳遞的信息量,低估患者對醫療信息的渴望,從而對醫患溝通的實際效果產生認知上的偏差。對疾病相關信息的充分知情是患者在醫患溝通中表達自身情況和相關意愿的前提,但醫生的認知偏差直接導致醫生傳遞給患者的信息量減少、信息不對稱,成為醫患溝通障礙的重要原因。信息的未知感可能導致患者不安并降低對醫生的信任度,因此患者在交流過程中不免出現隱瞞相關病史、不愿表達治療前后的身體感受等情況,從而影響醫患溝通過程中信息的雙向流動,造成醫患關系緊張、醫療過程不順利、醫療結果不滿意等一系列現實問題。

2 醫患共同決策中患者主體性缺失的原因分析

2.1 醫療目的的偏離

得益于近代科學進步而出現的醫學研究新領域賦予了醫學研究更多創新的機遇和空間,相關衍生學科有了自己的生命形式,但也存在著逐步脫離醫療實踐本質和目的的可能性[8],醫患關系出現分歧就是其重要表現之一。醫學領域的技術主義傾向漠視了患者的主體性和能動性,醫生偏離了以患者福祉為首要考量的醫療本質,使醫療目的游離于服務醫療實踐的初衷之外,不能為醫療實踐服務,即解決實際臨床問題和滿足患者的需要。醫療市場化加深了這種偏離,給予醫療主體之一的醫生追求財富和獲得功名的新目的,這種醫療目的也導致患者漸漸丟失其主體性。

醫患共同決策的全面展開,需要醫生摒棄陳舊醫學認識論所形成的慣性思維,臨床實踐不是醫生單方面根據醫學知識及相關指南就能獨立完成的醫療活動,患者也是醫患命運共同體的直接參與者、運行維護者與質量評價者[9]。

2.2 傳統文化的影響

不同的文化孕育出不同的價值觀,中國社會歷來具有仁愛、和諧、信義等儒家文化底色[10],因此西方人文背景下孕育出的SDM在中國落地生根的過程中難免出現“水土不服”的問題。中國的家庭觀念,向SDM的本土化提出了增加保護家庭整體利益原則、厘清患者家屬話語權界限的要求。在中國的傳統家族觀念下,患者的意志往往會被其他家庭成員的情感所影響,相關決策權則落到家中有影響力的家庭成員手中[4]。這種看似由患者作出的將決策權交于家屬的“自主性”選擇,實際上,在醫療過程中降低了患者的參與意愿,在醫療目的上未必能滿足患者的真實需求,違背了SDM這一決策方式的初衷。

2.3 社會角色強弱的差異

根據知識與權威共謀的邏輯,醫療知識的高度專業性注定與專業權威伴生,患者因疾病而求助于醫生,醫生可以緩解患者痛苦,角色特征決定了雙方在地位上的差異不可避免。

就醫生主體性而言,高度專業化的醫療體系催生出了醫療父權主義,但處于強勢地位的醫生角色應有的權威不是強制主義,而是在有效溝通基礎上心悅誠服的權威,是在共同決策基礎上形成集中統一意志的權威[11]。部分醫生雖反對強制主義權威,但不認可共同決策,認為患者的參與會挑戰醫生的權威,阻礙醫生的診療,沒有形成醫患命運共同體的意識,否定了患者積極介入與有效作為的價值[9]。

就患者主體性而言,醫患之間天然的社會角色差異不能成為只承認醫生主體性的借口,患者主體性是醫患“關系”真正建立的必要基礎,不應缺失。社會和公眾對患方“弱勢”的默認導致其對患者權利的過度保護和患者義務的忽視,這種看似保護患者、實則使患者失去了主體性的傳統思路是不可取的[9]。

2.4 醫患對疾病情境認知的差異

任何一個現象都要將其放置到情境中才能得以理解[8],面對特定疾病情境,醫生由醫學專業知識和臨床經驗所形成的科學認知和患者基于經濟能力、職業需求、家庭壓力考慮的社會認知之間的沖突,是醫學科學性和人文性沖突的具體體現。醫生習慣于從患者的主訴、檢查結果、治療方案中“去隱喻化”理解;而患者往往將疾病與現實問題相聯系,關注醫療活動對個人生活、家庭關系等的影響。醫學的理性思維,使醫者容易忽略社會關系的考量和道德情感上的共情。

3 醫患共同決策中患者主體性尋回的實現路徑

3.1 確立醫患互主體性

醫患關系的主體間性和互主體性,要求醫患雙主體間應相互認可、相互尊重。因此要實現患者主體性的回歸,必須同時構建醫患各自的主體性及其相互關系,以醫患互主體性為前提,以有效醫患溝通為基礎,以醫患共同決策為主軸,構建醫患命運共同體下的同心醫療。

互主體性是在醫患溝通中建立起來的,是實現有效醫患溝通的前提,互主體性的缺失使醫患溝通缺乏合理性。確立醫患互主體性是對以醫生為主導的醫患關系的重塑,需要醫患雙方的反思與改變。醫生在治療過程中應承認并尊重患者的主體性,努力進入對方的語言和思維框架,理解與接納患者的處境和行為并達成共識。這就要求在醫患共同決策中醫生角色要有“退”的一面。醫生角色的“退”絕非放棄自己的職責,而是在保證醫生專業性的前提下,尊重患者的自主性以及以患者自主權為底線的家庭實體性[12],厘清醫生和家庭自由裁量權的邊界,幫助患者成為醫療預期的合理設計者及醫療過程的積極介入者[9],共促醫患同心合作。

醫生不能只看到患者遭遇疾病后的“弱勢”和承受苦難的“無力”,將患者視作回應治療的客體,忽視其在日常生活實踐中的主體地位。疾病于患者而言,不只是苦痛的客觀存在,也是促進患者主觀性改變的契機與動力。患者可以通過身體主體的經驗積極適應疾病、表達體驗,重塑醫患關系,最終實現患者主體性的重建。

3.2 實現有效醫患溝通

由于醫患之間存在醫學知識和思維等差異,醫生應在積極的共同敘事和共情下“進”,為患者在共同決策中的“知情選擇”創造條件。在溝通形式上,構建去術語化的醫患共同敘事模式,促進平等對話,將被對象化、邊緣化的醫學視域中心的“患”拉回“人”的身份,讓患者從溝通實踐本身中感受到治愈,實現醫患關系的轉變。在社會心理層面上,應具備臨床情境中的共情能力。共情,是醫生在傾聽患者及與其對話中將醫生的主觀性與患者的客觀性持續循環的反思過程[13]。醫生在診療過程中要理解患者具有個人獨特性的處境、經歷和需要,并以溫暖的人文關懷和積極的情緒構建醫患情緒認同,建立雙向有效的醫患溝通。良性互動的醫患關系不能僅靠醫生單方面的獨白,還需要患者作為信號的接納方和發送方的積極回應,雙向的信息流動是有效溝通的重要內容。

溝通形式上的去術語化和醫患情感上的共情,有利于形成互信和諧的醫患關系。一方面,幫助醫生分析采納患方意愿,滿足患方要求,并為達成對疾病和治療方案認知一致的共識打下基礎;另一方面,幫助患者勇敢向醫務人員表達內心想法和身體感受,卸下心理防備,消除各類不信任因素。但積極的共同敘事和共情下的“進”應杜絕家長式的主導患者思想,在醫患溝通中也應遵循始終尊重、適度干預的原則。

3.3 堅持醫患共同決策

堅持醫患共同決策,給予患者話語權和提高患者的地位,更好地詮釋了“以患者為中心”的理念。患者地位的提高,一方面有利于分擔醫生單獨決策的責任和風險,緩解緊張的醫患關系;另一方面有利于調動患者的積極性,提高患方的依從度、滿意度。

身體是身與心的統一,身體能“講話”,患者具有個體差異的身體感受是其獨有的身體體驗[14]。患者應結合這種身體體驗下的生活實踐,在有效溝通的基礎上參與共同決策。而醫生首先需要認可患者身體體驗對確診疾病、共同決策及評估療效等的價值,這也是對患者主體性的承認;然后關注身體通過“心”所直接表達的主觀感受,將其與機體狀態相結合,通過主體間交互的雙重運動使診療更貼近身體的真實情況,也為解釋疾病的偶然性提供了開闊多元的視野。

4 總結

醫患共同決策,實際上是醫方邀請患方參與到治療決策中的一種醫療模式。隨著國民健康素養的提高、個體權利意識的覺醒,國內患者開始具備主體自覺性,決策能力有所提高,“他們可能更傾向于自己來講述故事,將自己的生活以文字的方式掌握在手中,面對物化的治療時在某種程度上重建自己的主體性”[8]。

醫患命運共同體的建設,應該以醫患主體性共同建立基礎上的“關系實在”為理論根基,患者主體性的缺失是當下阻礙醫患關系良性發展的首要問題。而醫患共同決策有利于幫助患者“有所作為”,目前我國在醫患共同決策的研究中對患者主體性的重視不足,患者主體性的尋回對于醫患命運共同體的構建具有重要意義。本文探究醫患共同決策中患者主體性缺失的表現、原因,提出患者主體性尋回的實現路徑,以期為醫患命運共同體建設的理論和實踐探索提供思考。