從德性到規范:和諧醫患關系建構的倫理思考*

姚冰洋,蔣 帥,靳 雋**

(1 新鄉醫學院醫學人文學院,河南 新鄉 453003;2 河南省醫院管理研究院,河南 鄭州 450003)

德性倫理是關于人的品格判斷、個人道德修養、“靈魂合乎德性”等倫理學說,“人的道德是什么”的倫理思考,源于古希臘時期,西方的蘇格拉底、柏拉圖、阿奎那,中國古代的孔子、孟子等均是代表人物。規范倫理是關于義務、責任和價值合理性的倫理學說,涉及“人的道德如何評價”“人應當遵循何種道德標準”“人的道德如何實現”等內容,如邊沁、霍布斯、培根、休謨、斯密、密爾、荀子等都是規范倫理的代表人物。從倫理發展實踐看,規范倫理與德性倫理之間相互交織、相互碰撞、相互融合,共同推動了倫理思想的創新發展[1]。《中國醫師職業狀況白皮書》統計顯示,超過60%的醫師發生過醫療糾紛和醫患沖突,醫患關系問題成為醫師職業壓力的重要來源。在醫患關系問題上,經濟、法律和技術等應對之策并未取得良好成效。為此,可以從德性倫理向規范倫理轉型的視角,考察醫患關系緊張問題的消弭路徑。

1 德性倫理與規范倫理是傳統倫理體系的兩種類型

從倫理發展史看,德性倫理與規范倫理是迥然不同的倫理體系,德性倫理認為人性本善,有仁、義、禮、智、信等優良品質,人的道德是可以養成和塑造的,應當研究和關注人的內在道德屬性,為人們提供公共的、普遍的道德品質模式,依靠內在的道德良心、道德自律等提升個人道德品格。規范倫理認為人性本惡,有貪、嗔、癡、慢、疑等劣根性,應當為人類建構清晰明了的是非善惡評價標準,通過外在的道德規范、社會輿論等塑造人的道德行為。

中國倫理史就是德性倫理和規范倫理相互沖突、碰撞和融合的歷史,在先秦時期孟子提出“性善論”的倫理主張,闡述了“以心釋仁”“道德教化”等倫理思想,構建了以性善、內圣、慎獨、修心等為重要內容的倫理體系;荀子提出了“性惡論”的倫理主張,提出了“以禮釋仁”“隆禮尊賢”“化性起偽”等倫理思想,形成了以性惡、禮法、外王、規范等為重要內容的倫理體系。孟子和荀子奠定了中國傳統倫理思想框架,并在此基礎上形成了心學、理學兩個倫理體系,如陸九淵、王陽明等更傾向于德性倫理,程頤、程顥、朱熹等更傾向于規范倫理。從總體上看,在中國傳統社會中,更關注道德自律、道德修養的德性倫理長期占據統治地位,如性善論、仁義禮智信、君子人格等修心思想;親仁睦鄰、為政以德的仁政思想等,深刻影響著人們的道德觀、職業觀和社會觀,在這種倫理文化傳統中,人們更愿意相信“圣君明主”“先賢圣人”“毫不利己”“鞠躬盡瘁”“一心為公”“舍己為人”等,甚至簡單地認為,人人心里都有一顆善良的種子,只要人人都具備圣人的品格,那么就能夠創造美好的生活,讓社會走向繁榮、有序與穩定。

2 重德性倫理輕規范倫理造成醫患關系緊張的現實倫理困境

中國傳統文化崇尚醫者仁心、奉獻大愛、服務健康、關愛生命、懸壺濟世、慎始敬終等醫德精神,并將崇高醫德作為醫德倫理建設的重要內容。這種重德性輕規范的倫理傳統深刻影響了醫患關系問題,成為醫患關系緊張的重要倫理原因。

第一,片面強調傳統的德性倫理。“重德性,輕規范”的醫德觀深刻影響了當代醫德倫理建設,形成了重德性、輕規范的醫德倫理傾向。比如,患者、社會和媒體等片面強調醫生德性修養,以真善美、無私奉獻、懸壺濟世等道德標準要求醫生,反而忽視了醫院和醫生的倫理規范和道德底線。此外,在價值多元化的社會轉型期,道德評價標準復雜多樣,醫生既有救死扶傷的責任,也有安身立命的需要;既有服務社會的義務,也有獲得正當利益的權利等,這些導致傳統德性倫理的效能日漸式微。在缺乏職業道德規范缺失的條件下,醫生救死扶傷精神弱化,個體道德實踐被局限,產生過度診療、態度冷漠、敷衍診療、開大處方等行為,這些成為醫患關系緊張的癥結所在。

第二,醫患之間倫理責任不清晰。在醫療衛生體制改革中,醫患倫理體系建設多處于缺位狀態,仍停留于“醫者仁心,患者配合”這一傳統倫理框架之內,對醫患雙方的事實倫理、事實倫理、視角倫理、情感倫理、話語倫理、專業倫理等缺乏清晰界定。同時,醫患雙方也缺乏約定俗成的道德準則,從而導致醫患雙方對彼此倫理責任處于模糊不清狀態,在產生矛盾沖突時往往會相互指責、抱怨等,進而產生了醫患關系緊張問題。比如,隨著權利意識、自主意識的覺醒,患者對知情權、選擇權等有了更高要求,但是醫療機構或醫務人員多是被動響應患者的訴求,或是讓患者簽訂條款眾多的同意書、告知通知書等,并未與患者進行充分有效的溝通。再如,有些患者以消費者的態度自居,如果治療成效不及預期,往往會以極端化、非正式的方式表達自己的訴求。

第三,醫患之間缺乏信任與包容。醫患糾紛或沖突的產生,與醫患之間信任缺失、缺乏包容等息息相關。近年來醫患之間不信任現象愈演愈烈。比如,有的患者因為少數醫生的道德冷漠、玩忽職守、職業操守缺失等,就質疑或否定整個醫生群體的道德操守;有的醫生因為自身專業素質,對患者態度冷漠、缺乏耐心等,這使醫患之間的信任度和包容度不斷下降,也為醫患矛盾埋下了伏筆。隨著診療技術的不斷進步,醫患關系逐漸從“人-人”關系轉化為“人-物-人”關系,醫生和患者都淪為醫療技術的附庸,這些導致醫患之間的溝通越來越少,醫生對患者的心理關懷、情感慰藉等不斷減少,這些也帶來醫患之間信任感的缺失。

3 從德性倫理到規范倫理是和諧醫患關系建構的必然倫理要求

在價值多元化的社會轉型期,人們在價值信仰、道德觀念等方面存在諸多分歧,傳統的、以德性修養為中心的德性倫理無法有效化解復雜的醫患關系問題。為此,應當在德性倫理向規范倫理轉型中,推動醫患關系的倫理建構。

第一,從德性到規范是社會轉型發展的必然要求。德性倫理并沒有為個體提供清晰明確的、具體的、對照的、可執行的道德規范或標準,容易將道德教育變成“假、大、空”的道德說教。比如,不同的人有不同的是非善惡判斷標準,在具體道德實踐中很容易產生“公說公有理,婆說婆有理”的道德悖論。再如,德性倫理容易忽視道德的動態性、情境性、社會性等,無法適應急劇變革、多元沖突的社會環境。此外,在傳統價值體系逐步瓦解、新的價值體系尚未成熟的社會轉型期,個人主義、集體主義、拜金主義等多種思潮相互碰撞,不同道德觀念相互沖突,醫生、患者、家屬等往往秉持不同的價值觀和道德觀,無法形成倫理共識,導致德性倫理往往無法發揮應有的倫理價值和矛盾調解功能。所以,在和諧醫患關系建構中,應當實現從德性倫理向規范倫理轉型,以清晰明了的道德原則、具體可操作的道德規范等促進醫患雙方的倫理共識,協調醫患雙方的矛盾沖突[2]。

第二,從德性到規范是化解醫患矛盾的必然要求。德性倫理對人性善的過分期待和理想主義想象,造成了一種整體性的社會假象和自我欺騙。歷史經驗告訴我們,這種理想化的人性預設,是行不通的,也是難以為繼的。因為人性既存在善的潛質,也藏著惡的本性,如果將人性建立于狹隘的“性善論”之上,無限度地夸大德性的作用,無法全面客觀認知善惡的根本原因,只會導致倫理實踐的狹隘與偏差。特別是在醫患關系問題上,醫生與患者及其家屬之間多是陌生人關系,兩者之間可能存在利益糾紛和矛盾沖突,難以用“舍己為人”“犧牲自我”等道德理論消解利益糾紛和矛盾沖突。在這種情況下,就需要推動德性倫理向規范倫理轉型,建立清晰明了的醫患倫理原則,明確醫患雙方的倫理權利、道德義務、行為邊界等[3]。

第三,從德性到規范是重塑醫患關系的必然要求。醫患矛盾產生的根源之一是倫理精神的衰微,即,將個人道德修養、醫德倫理精神、職業道德修養等作為醫生道德評價的主要尺度,片面強調醫生的道德修養、職業精神、人文精神等,反而忽視了醫生的倫理責任、道德規范、行為邊界、道德底線等,這些導致醫患關系緊張甚至矛盾糾紛不斷。究其原因,現有醫德倫理體系過度關注醫生的德性倫理,而對于醫生應當遵循哪些道德原則、應當堅守哪些道德底線等基本問題涉及較少、關注不夠;對患者及其家屬的道德責任、倫理義務、道德要求等缺乏清晰明了的界定。此外,個體的道德理性是有限的,再加上諸多利益誘惑、社會情境等因素影響,最終導致有些醫生在職業道德上做不到知行合一,醫患問題不斷產生。顯然,要重塑醫患關系,就需要摒棄“重德性倫理,輕規范倫理”的不良傾向,推動醫德倫理從德性向規范轉型,避免倫理道德的區隔化[4]。

4 新時代和諧醫患關系從德性倫理到規范倫理的建構路徑

在市場經濟條件下,倫理體系不僅要為人的道德發展提供道德理想,還要為人的道德發展提供道德底線,保障人的道德在不偏離主流道德體系;既要肯定人的真、善、美,用道德理想、道德人格等浸潤社會大眾,也要制定約束人性的道德規范,確保個人行為不逾越道德底線。為此,在新時代醫患關系問題上,應當堅持從德性到規范的倫理導向,推動醫患倫理制度化建設,明晰醫患雙方的倫理責任,優化規范倫理的生態環境。

第一,推動醫德倫理制度化建設。在德性倫理影響下,人們往往過于強調道德在人格修養、精神生活等方面的重要作用,反而忽視了道德規范、道德約束等方面的作用;片面關注人性善、人性美的一面,不愿直視或者承認人性惡的一面,脫離人的現實利益和社會環境等考察道德問題,這些在醫患關系問題方面也有明顯體現。為此,應當重新審視醫患關系倫理問題,建構規范為主、德性為輔的醫患關系倫理體系,推動醫患關系從德性倫理向規范倫理轉向。

首先,要推動醫生倫理制度建設。醫生倫理制度化建設是醫療衛生機構管理的新興課題,也是建構新時代和諧醫患關系的有效途徑。為此,應當以《國際醫學倫理準則》《涉及人的生命科學和醫學研究倫理審查辦法》等為基礎,完善醫療機構的倫理規范、行醫準則等,明確醫生的倫理責任、職業道德標準等。比如,可以結合醫院特色和醫德倫理等,在醫院內部制定醫生倫理的規范性文件,明晰醫護人員的道德義務和倫理責任。

其次,要繼續加強醫德醫風教育,結合醫生倫理標準和規范,制定醫德倫理的培訓、激勵和考核制度,如建立醫生倫理道德考評公示制度,將醫生倫理水平作為晉升、聘任、評優、績效發放等重要依據,開展經常性的醫生倫理教育培訓活動。再如,相關部門或醫療機構不僅要重視醫生的道德自覺、醫德精神、職業素養等,還應當完善相關規范和制度的配套和完善,詳細規定醫生的道德細則、行為規范等,建立科學有效的道德約束和監督機制。

此外,要深入推動醫療體制改革,加大醫療衛生事業投入,完善分級診療制度、藥品定價機制等,為醫德倫理規范建設提供良好外部環境。醫療機構還應當完善倫理委員會制度,對臨床、診療、康養等活動中的倫理問題進行審查和監督,以更好地解決各種醫患問題。

第二,明晰醫患雙方的倫理責任。在市場經濟條件下,傳統的熟人社會正向現代陌生人社會過渡,公共領域的范圍不斷拓展。在陌生人社會中,要維系健康和諧的醫患關系,有賴于醫患雙方洞悉彼此的道德責任,自覺承擔各自的道德義務,共同應對醫患關系緊張問題。當前醫患關系之所以日益緊張,根本原因在于缺乏一套適用于醫患雙方的醫療衛生倫理責任體系,這就使不同主體、不同地域在處理醫患糾紛時標準不一,使醫患雙方非倫理性行為層出不窮[5]。為此,應當探索醫患雙方在認知、觀念和利益等方面的平衡點,明晰醫患雙方的倫理責任,建立風險共擔、利益共享的醫患倫理體系,以此明確醫患雙方的倫理責任和道德義務。從醫生層面看,醫生倫理責任應當包括公共責任履行、醫德核心價值認同、關愛尊重患者、充分考慮患者的隱私、業務素質高超、保持適當的職業界限等方面內容。從患者層面看,患者倫理責任應當包括配合醫者診療、遵守醫院規章制度、守護自身生命健康、理性接受診療效果、尊重理解醫務人員、維護社會公共利益等方面內容。

此外,在醫生診療過程中,有些患者或家屬對醫院或醫生抱有不切實際的期望,甚至認為花費高額的醫療費就應當取得相應的醫療效果,一旦沒有獲得預期的醫療效果,就會向醫院索取賠償,甚至用“醫鬧”的方式激化矛盾。為此,應當深入推動醫患關系從德性倫理向規范倫理轉向,以責任書、協議書、保證書等方式明確醫患雙方的權利、義務和責任。同時,還應當建立患者權利保障機制,暢通患者的利益訴求渠道,以院長熱線、倫理委員會審查辦公室、紀委監督熱線等方式維護患者正當合法的利益訴求,為解決醫患問題提供正規渠道。還可以成立獨立第三方的醫療事故、醫患關系問題鑒定中心,為醫患關系問題提供客觀公正的評估報告,更好地明晰醫患雙方的倫理責任[6]。

第三,優化規范倫理的生態環境。良好的道德文化生態環境是構建和諧醫患關系的重要前提,也是醫患關系倫理從德性轉向規范的重要依據。為此,優化規范倫理的倫理生態環境,有效化解醫患雙方的關系緊張問題。首先,要加強醫者的倫理素養。醫學診療是一種專業性強、事關生命健康的社會活動,對醫生的職業道德素養有較高要求。在診療活動中如果醫生能夠用以誠相待、救死扶傷的態度對待患者,往往能夠消解醫患之間的矛盾沖突。為此,醫生應當自覺履行醫患溝通倫理責任,保持有效的醫患溝通;要使用良好的語言和態度,向患者與家屬認真說明疾病情況、治療方案等。其次,應當明確關懷倫理的價值方向,形塑醫生群體的倫理行為,引導醫者把安慰和關懷送給患者,打造“有溫度的醫療”。

此外,要充分尊重患者的知情權、選擇權和同意權等。醫院和醫生在診療方案、診療效果、費用支出等方面與患者及其家屬進行有效溝通,充分尊重患者的知情權、選擇權和同意權等,減少醫患雙方的認知分歧、思想誤會、觀念沖突等,將醫患糾紛隱患消滅于萌芽狀態。

第四,要加強患者教育。在醫療水平高度發達的今天,許多醫學難題逐漸被攻克,但這并不意味著每種疾病都能被治療,更不存在“包治百病”的神藥。為此,應當大力傳播醫學常識,積極開展生命教育,引導患者正視疾病的多樣性、復雜性、不確定性等。比如,應當通過宣傳手冊、醫學圖書、微信推文等對醫學常識、醫學領域法律知識進行宣傳,提升患者的醫療、醫患關系處理常識,引導患者理解醫者的難處和不易,學會換位思考,合理選擇自己的行為[7]。

5 結論

在醫患關系問題上,醫患雙方是陌生人社會中的“弱關系”,在和諧醫患關系建構中雙方不僅需要超越個體自發的道德實踐局限,還需要以清晰明了的道德規范形塑雙方的行為。在醫患關系問題上,傳統德性倫理并不能有效化解雙方的矛盾糾紛和利益沖突,反而導致醫患雙方利益沖突不斷,所以,應當推動德性倫理向規范倫理轉型,明晰醫患雙方的道德權利和倫理責任,理清醫患雙方的行為邊界。