行氣活血方足浴聯合依諾肝素鈉注射對膝關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的預防效果觀察

陳 笑 詹曉雁 汪萬麗 金露華 葉珍麗

浙江中醫藥大學附屬第一醫院 浙江 杭州 310003

人工全膝關節置換術（TKA）治療膝骨關節炎（KOA）易誘發深靜脈血栓（DVT），且DVT 脫落可引起肺栓塞等嚴重并發癥[1]。據報道未行血栓預防的TKA 患者DVT的發生率高達40%[2]。現階段，對于DVT 的主要預防措施是采取溶栓抗凝措施，但會引起凝血功能紊亂，產生較多的并發癥[3]。DVT 在中醫被納入“股腫”加以論治，認為其基本病機是氣血運行不暢，理氣活血是中醫臨證的重要預防原則[4]。筆者近年自擬行氣活血方足浴預防TKA后下肢深靜脈血栓的形成，收效良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究選取2020年1月～2022年12月在我院由于KOA行初次TKA患者共計68例，根據隨機數字表法分入兩組。觀察組男19 例，女15 例；年齡最小62歲，最大78 歲，平均（68.94±6.93）歲；膝關節損傷分度[5]：Ⅳ級21例，Ⅴ級13例；手術時間55～127min，平均（85.04±9.30）min。對照組男21 例，女13 例；年齡最小61歲，最大79歲，平均（69.03±6.97）歲；膝關節損傷分度：Ⅳ級23 例，Ⅴ級11 例；手術時間52～125min，平均（84.89±9.27）min。兩組基礎資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 病例選擇：KOA診斷參考KOA診療指南[5]擬定，近4周內反復膝關節疼痛；X 射線顯示關節間隙病理性變窄、軟骨下出現骨硬化/囊性變、關節緣存有骨贅；年齡在60至80歲之間；晨僵持續30min以下；關節活動狀態下伴摩擦音。診斷要求：第1 項+第2～4 項中任2 項。入組標準：具備上述診斷要求；年齡50～80 歲；術前經彩超顯示下肢DVT-；資料完整。排除標準：存在精神障礙者；術前有周圍血管血栓病史；術前存在出血疾病史的病例；有下肢手術史的病例；存在臟腑嚴重功能不全；對本次用藥過敏。

1.3 治療方法：對照組于術后第1d采取皮下注射依諾肝素鈉注射液[賽諾菲（北京）制藥有限公司，國藥準字J20180035，規格0.4mL：4000AxaIU×2支]，每天1次，連續14d。觀察組在對照組基礎上于術后第1d予自擬行氣活血方足浴，藥物：大黃、白芍、當歸、茯苓各30g，白芷、地骨皮各18g，兒茶15g，牡丹皮9g，紅花、川芎各6g，制沒藥、制乳香、木香、丁香、甘草各5g；在我院中藥房打磨成粉劑，以3000mL開水浸泡30min，期間熏蒸雙足，待水溫降至約40℃，再浸泡雙足約15min，每天1 劑，均于晚上進行，連續14d。

1.4 觀察指標：①DVT 發生率：術后1d 與14d 用多普勒超聲檢查雙下肢，參考下肢深靜脈血栓形成診療標準[6]判定，并除外動脈栓塞、淋巴管炎、小腿損傷血腫以及小腿肌纖維組織炎等。比較兩組DVT 發生率。②下肢靜脈血流速度：采取超聲測定下肢包括股深靜脈與腘靜脈的血流速度，時間為術后1d 及術后14d。③血漿D-二聚體水平：在術后1d及術后7d、術后14d抽取靜脈血約3mL，在我院檢驗科分別測定。

1.5 統計學方法：采用SPSS 22.0 軟件進行分析；計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料采取例數/率表示，比較以χ2檢驗處理；P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組DVT發生比較：見表1。

表1 兩組DVT發生情況比較

2.2 兩組下肢靜脈血流速度比較：見表2。

表2 兩組下肢靜脈血流速度比較（±s，cm/s）

表2 兩組下肢靜脈血流速度比較（±s，cm/s）

注：與術后1d比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別觀察組腘靜脈11.49±2.15 13.39±2.36*#11.63±2.17 17.41±2.77*例數34對照組34時間術后1d術后14d術后1d術后14d股深靜脈10.14±2.03 16.34±2.61*#10.06±2.01 12.40±2.21*

2.3 兩組血漿D-二聚體水平比較：見表3。

表3 兩組血漿D-二聚體水平比較（±s，mg/L）

表3 兩組血漿D-二聚體水平比較（±s，mg/L）

注：與術后1d比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別觀察組對照組術后14d 0.64±0.08*#0.98±0.16例數34 34術后1d 1.91±0.30 1.85±0.29術后7d 1.09±0.21*#1.36±0.23*

3 討論

TKA 患者受軟組織損傷、手術牽拉、抗凝因子/纖溶系統發生異常等影響，往往損及靜脈內膜，使生理性血液循環遭到破壞，且術后長期臥床，循環血流凝滯緩慢，造成高凝血環境，形成DVT。TKA 術后應采取有效的抗凝藥物加以血栓預防，主要預防藥物有低分子肝素、磺達肝癸鈉以及利伐沙班等[7]。然而以上藥物不可避免會增加出血風險。KOA 多因外邪侵襲、痹阻經絡，使氣血運行不暢所致，氣滯血瘀為關鍵病機之一。《圣濟總錄》中記載：“脈痹，血道壅澀，治脈痹，通行血脈。”TKA手術操作又損及脈絡，使血溢脈外、壅滯脈道，以致血行不利，加重氣滯血瘀之癥，氣阻、血瘀惡性循環易發生DVT[8]。故中醫對TKA 術后患者予行氣活血、祛瘀通痹為主的治法能降低下肢DVT的發生。

自擬行氣活血方中大黃蕩滌凝瘀敗血，導瘀下行，推陳致新；制沒藥、制乳香、紅花活血祛瘀，消腫止痛；牡丹皮、地骨皮涼血散瘀；川芎為血中氣藥，可行氣活血祛瘀；當歸養血益陰活血；白芍緩急止痛；白芷消腫散瘀止痛；茯苓健脾益氣祛濕，達到補氣攝血、行氣活血等效果；兒茶能收濕生肌斂傷；木香既可健脾益氣，亦能行氣止痛；丁香補助陽氣；甘草調和諸藥。全方配伍，活血與行氣相伍，祛瘀與養血同施，使活血而無耗血之慮，行氣又無傷陰之弊。采取足浴干預方式，使藥物有效成分經足部皮膚、穴位等途徑直接作用于患部，并伴隨血液循環至全身，有助于氣血運行、經脈疏通，從而改善血液循環，加快機體新陳代謝[9]。同時溫熱可上調皮膚溫度，使足部微循環加快、毛細血管擴張。

TKA 術后患者存在高凝狀態，機體凝血相關指標值顯著提高，且合并纖溶活性反應增強，使術后DVT 形成的風險提升。D-二聚體水平可反映血漿的高凝狀態，在診斷KOA 術后DVT 形成時敏感度更高[10]。本觀察結果顯示，術后14d觀察組DVT總發生率較對照組顯著減少；治療14d后兩組股深靜脈與腘靜脈血流速度顯著增加，且觀察組增加更明顯；術后7d 與14d，兩組血漿D-二聚體水平顯著減少，且觀察組減少更加顯著。綜上，自擬行氣活血方足浴能降低TKA后下肢深靜脈血栓的發生，并改善下肢血液循環，有一定的臨床應用價值。