針刀治療膝骨關節(jié)炎特色探析*

賴慶鐘 楊 揚 吳 娟 杜紅根 樊 犇

1 浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院 浙江 杭州 310003

2 浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

3 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州 310009

4 蘇州市立醫(yī)院 江蘇 蘇州 215008

骨性關節(jié)炎（OA）以局限性、進行性關節(jié)軟骨破壞及關節(jié)邊緣骨贅形成為病變特征，常伴有不同程度的滑膜炎。隨著人口老齡化，膝骨關節(jié)炎（KOA）發(fā)生已逐年增加，嚴重影響中老年人的生活質量，且醫(yī)療支出巨大。因此，如何有效地治療KOA已成為重大的公共衛(wèi)生學問題。楊米雄，副主任中醫(yī)師，副教授，碩士研究生導師，從事骨科臨床、教學、科研工作40 余年，經過長期的學術研究及臨床實踐，將多年感悟凝練成“筋骨并重、矯松同步、以令平衡”學術思想，尤其是在針刀治療KOA上頗具心得。筆者有幸跟隨楊師臨證學習，現(xiàn)將楊師針刀治療膝骨關節(jié)炎的學術思想和臨床經驗總結如下。

1 “筋骨并重、矯松同步、以令平衡”的學術思想

KOA 屬于中醫(yī)學“痹證”范疇，筋骨失調是其中醫(yī)病理的基本認識，柔筋、正骨是治療KOA的重要環(huán)節(jié)，筋以柔為順，骨以正為順。“筋骨并重”的理念，首次見于《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》，其表示手法操作時，“筋”“骨”并重，以“使仍復于舊也”[1]。楊師強調，KOA中“筋出槽”與“骨錯縫”兩種病理狀態(tài)同時出現(xiàn)，治療當“矯松同步”，方能“復舊”“致衡”。楊師從筋骨力學失衡角度思考KOA，認為早期病變側重“筋不束骨”，治療以理“筋”為先；晚期多因“機關不利”而致“骨病”，因骨病已成，筋無所依，治療當正“骨”柔筋為要。嚴雋陶[2]認為，膝痛是筋骨失衡的結果，由“筋痹”轉向“骨痹”是其發(fā)展規(guī)律，筋、骨相互影響，常表現(xiàn)為“筋骨同病”。

2 創(chuàng)立獨特髕骨檢查手法

髕股關節(jié)（PFJ）病變是KOA 退變的重要環(huán)節(jié)，而髕骨滑動軌跡異常則是PFJ疼痛的主要原因，準確捕捉髕骨在PFJ 中的異常運動軌跡，是針刀治療PFJ 疼痛的關鍵點，為此楊老師研究了一套獨特的檢查手法，詳述如下：一手掌心放在需檢查的髕骨之上，另手握住腳踝，囑患者伸縮膝關節(jié)。在伸縮膝關節(jié)的過程中，置于髕骨上的手掌可充分地感知髕骨運動軌跡。楊師提醒，在伸膝的過程中若感知髕骨在某一角度有向前的突越感或卡頓感，則提示在PFJ 關節(jié)面在此角度下存有擠壓點；在屈膝的過程中若感知髕骨在某一角度有向后的突越感或卡頓感，則提示在PFJ關節(jié)面上角有擠壓點。見圖1。

股直肌橫穿髕骨上方形成髕腱；股內側肌、股外側肌附著于髕骨兩旁，協(xié)同維持髕骨運動平衡。若髕骨力學失衡勢必導致髕骨運動軌跡異常，增加髕股關節(jié)面不穩(wěn)定性，加大膝骨關節(jié)炎發(fā)生概率。股外側肌較股內側肌強壯，易誘導髕骨向外側偏移，促使髕骨外側擠壓綜合征的發(fā)生，這是膝關節(jié)髕骨外側疼痛居多的緣由[3]。基于上述的認識，楊師常于股外側肌中下1/3處配合膝外側擠壓處聯(lián)合治療，可有效改善膝前區(qū)外側疼痛；針刀對股直肌中下1/3處進行松肌處理，能有效地降低髕股關節(jié)內壓，增加髕股關節(jié)間隙，減輕關節(jié)軟骨損傷，是改善膝前區(qū)疼痛的黃金治療點。

3 巧用髕骨動態(tài)松動術

髕骨動態(tài)松動術是指患者緩慢伸縮膝關節(jié)時行針刀治療。其目的是松解髕周組織異常牽張，降低髕周組織作用于髕骨的異常牽張力，改善PFJ 異常擠壓狀態(tài)，糾正髕骨軌跡異常，方法如下：髕骨卡頓點（擠壓）角度是髕骨動態(tài)針刀松解的起始角度，為充分改善髕骨擠壓狀態(tài)，可囑患者緩慢伸直膝關節(jié)，一邊伸直一邊進行動態(tài)松解術。治療結束后，可通過髕骨檢查手法再進行評估。其中，卡頓、滑越感的改善是髕骨軌跡恢復的表現(xiàn)。見圖2。

圖2 髕骨動態(tài)松動術圖

若膝關節(jié)在伸直過程時感知PFJ 卡頓點，此角度即是針刀髕骨動態(tài)松動術松解起始角度，治療過程中可囑患者停止伸直，并對卡頓點進行充分松解，松解后可囑患者再繼續(xù)緩慢伸直，同時行針刀動態(tài)松解。操作結束后，囑患膝做伸屈活動，應用髕骨檢查法體會髕骨的軌跡狀態(tài)，若感知髕股關節(jié)銜接順暢，則提示髕骨運動軌跡得以改善，預后佳。

4 調平衡以治疼痛，止疼痛以糾平衡

膝關節(jié)生物力學平衡失調所致異常力學載荷，是誘發(fā)膝關節(jié)軟骨進一步損傷、退變的核心因素[4]。楊師在針刀治療膝關節(jié)疾病時，恢復膝關節(jié)生物力學平衡是其治療關鍵點，常根據(jù)患者膝關節(jié)疼痛部位先進行解剖劃分，再結合膝關節(jié)功能解剖，精準判定病灶區(qū)域，最后精準治療。

4.1 膝前方痛：膝前方痛是髕股關節(jié)病最常見表現(xiàn)形式，特點是活動后膝前疼痛加重。楊師認為，膝前疼痛的直接原因是髕骨受力不均勻致使髕骨運動軌跡異常，誘發(fā)外側或內側髕股關節(jié)面壓力增加，是膝前疼痛結構力學表現(xiàn)形式。此結構力學改變會加劇髕股關節(jié)面磨損，引發(fā)膝前疼痛。可見，膝前方痛的治療要點是改善髕骨軌跡異常，減少磨損，去除疼痛誘因。

臨床上，上樓梯疼痛加重，髕骨的上端會有明顯的卡頓點；下樓疼痛加重，髕骨的下端常出現(xiàn)卡頓點。至于是髕骨上端內側點卡壓還是下端內側卡壓，可以通過髕骨軌跡觸診判斷，且按壓卡頓處會有明顯觸壓痛。楊師在松解髕骨支持帶減壓髕股關節(jié)時，針刀粗細是0.6～1.0mm，松解時必配合髕骨動態(tài)切割松解法，且針刀切割松解時需緩慢、精細地松解髕骨邊緣。

4.2 膝后方痛：膝后方痛即腘窩處疼痛，多與腓總神經、脛神經、閉孔神經受到刺激有關，而膝后痛常見病因是膝后關節(jié)囊病變及腘繩肌對上述神經的刺激[5]。楊師指出，腘窩處若能夠觸及痙攣的腘繩肌，提示膝痛與腘繩肌痙攣有關；若不能觸及“緊張”的腘繩肌，則膝后關節(jié)囊病變刺激才是膝關節(jié)后方疼痛的常見原因，且膝后關節(jié)囊常在膝后腘窩委中穴及其內側2 寸（同身寸）處表現(xiàn)為張力異常。針刀治療方面，左手需要先加壓觸及腘窩（膝關節(jié)后方），以試圖推開腘動脈、脛神經；針刀松解時，刀尖需至膝后方關節(jié)囊行松解術。膝后方關節(jié)囊松解時需要避開腘動脈、脛神經，故需要加壓觸及腘窩；針刀松解時，刀尖需至膝后方關節(jié)囊行小角度提插，進行小角度解壓松解。見圖3。

圖3 膝后方關節(jié)囊行松解術圖

4.3 膝側方痛：常見原因是內外側膝關節(jié)間隙關節(jié)囊的嵌頓和膝內側鵝足炎。針刀治療方面，內外側膝關節(jié)間隙關節(jié)囊的嵌頓常取膝關節(jié)屈曲45°位對嵌頓的關節(jié)囊松解。膝內外側關節(jié)囊松解是對膝關節(jié)內外側張力釋放的方法，操作時常取膝關節(jié)屈曲45°屈曲位，對嵌頓關節(jié)囊行松解術，針刀需謹慎進入膝關節(jié)間隙，只需要切割關節(jié)囊，無需松解半月板。見圖4。

圖4 膝內外側關節(jié)囊松解術圖

治療膝內側鵝足炎需要指出的是，除了對鵝足本身松解外，楊師常常會在鵝足上方的收肌管處進行松解，因隱神經從此分出，并支配膝關節(jié)內側區(qū)域[6]。

5 討論

雖然KOA 疼痛準確病因尚不清楚，但已有研究提示股四頭肌過度使用、功能障礙是膝前疼痛（髕股疼痛綜合征）的主要原因[7]。股內側肌、股外側肌力量不均衡會誘發(fā)髕骨偏向膝關節(jié)的側邊，這是髕周疼痛的力學失穩(wěn)基礎。故楊師針刀治療時，股直肌中下1/3處與股外側肌中下1/3處是其最常用部位，該部位正是股直肌肌腹投影區(qū)，可有效改善股四頭肌肌力失衡對髕骨運動軌跡的影響，糾正髕骨失穩(wěn)。

通過阻滯腘動脈和膝關節(jié)后囊之間神經，能阻斷膝后部神經興奮[8]。故楊師在運用針刀治療膝腘窩處疼痛時，針刀刀尖必到脛股關節(jié)關節(jié)囊間隙，且采取小幅度、高頻次的刺激。膝后關節(jié)囊病變及腘繩肌功能紊亂是KOA 膝后方、膝側方疼痛的常見原因，尤其是關節(jié)囊病變是脛股關節(jié)疼痛主要原因，可解釋脛股關節(jié)疼痛區(qū)域多發(fā)不定、病癥纏綿的特點。基于此，膝內外側及膝后方疼痛治療時，刀尖需至膝關節(jié)間隙關節(jié)囊，對關節(jié)囊松解治療。

楊師治療膝痛常分三步，第一步從單面入手（膝內側或外側），第二步治療對側，第三步雙側同時治療并兼顧膝后側。對膝關節(jié)進行區(qū)域劃分治療，可把復雜的膝痛簡單化，正是楊師糾正筋骨平衡治療思想的體現(xiàn)。楊師針刀診療思想、針刀操作方式在諸多方面別于他家，回溯楊師診療思想、針刀操作方法體系的形成，是伴隨其行醫(yī)歷程的：“楊氏針刀”思想的形成是以其深厚骨科醫(yī)學知識為基礎，并吸收了傳統(tǒng)經絡理論、軟組織外科學、周圍神經卡壓機制、筋膜學等理論知識。楊師早年骨科手術的經歷助推了“楊氏針刀”診療理論體系的形成，“楊氏針刀”理論又反向指導其針刀的操作。兩者相輔相成，形成了“楊氏針刀”獨特、有效的診斷體系與針刀操作技術。尤其是“楊氏針刀”體系中“病癥-針刀操作點”關系中操作點選擇與針刀操作，是非常具有“楊氏針刀”特色的。目前針刀醫(yī)學的實用性教材或專著的臨床實操性較弱，多注重理論層面，針刀操作方法也僅是在抽象闡述，會增加初學者學習難度。可見，整理出版一部實用性針刀醫(yī)學專著對針刀醫(yī)學的發(fā)展具有非常重要的意義。