DRG付費(fèi)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)評(píng)價(jià)
——以天津市某三級(jí)專科醫(yī)院為例

付曉萌 陳博年

（天津市環(huán)湖醫(yī)院 天津 300350）

1 背景

2019年5月，國(guó)家醫(yī)保局等四部門(mén)發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號(hào)），天津市作為30個(gè)試點(diǎn)城市之一，按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)”的思路[1,2]，于2021年11月對(duì)18家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)。醫(yī)保支付方式改革一方面推動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化診療服務(wù)，另一方面也使醫(yī)院醫(yī)保管理工作的內(nèi)涵和外延發(fā)生轉(zhuǎn)變，從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向內(nèi)涵式、精細(xì)化發(fā)展。

2021年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào)），明確把加強(qiáng)臨床專科建設(shè)作為引領(lǐng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新趨勢(shì)的重要內(nèi)容，以專科發(fā)展帶動(dòng)診療能力和水平提升[3]。2023年3月，天津市根據(jù)患者就診病種及醫(yī)療技術(shù)需求情況，有針對(duì)性地組建了包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤在內(nèi)的16個(gè)市級(jí)專科聯(lián)盟，DRG支付方式改革也對(duì)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科建設(shè)和運(yùn)營(yíng)管理能力提出了更高要求。

目前，多數(shù)文獻(xiàn)主要從財(cái)務(wù)成本角度對(duì)醫(yī)保支付方式改革情況進(jìn)行研究，或?qū)RG付費(fèi)未正式實(shí)施前的病例模擬運(yùn)行。但醫(yī)院醫(yī)保管理區(qū)別于財(cái)務(wù)職能，且實(shí)際支付情況與模擬預(yù)測(cè)結(jié)果可能存在差異[4-7]，在實(shí)際醫(yī)保管理過(guò)程中僅用單個(gè)指標(biāo)分析和數(shù)據(jù)羅列無(wú)法滿足臨床科室以及醫(yī)保管理部門(mén)的發(fā)展需求。

因此，本研究利用DRG實(shí)際付費(fèi)的分組數(shù)據(jù)，結(jié)合相關(guān)變量指標(biāo)，探究DRG支付方式改革背景下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)情況。通過(guò)主成分分析法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保精細(xì)化管理提供理論支持，以專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的視角為完善醫(yī)保支付方式改革政策提供建議。

2 資料來(lái)源與方法

主成分分析法是從多個(gè)指標(biāo)間的相互關(guān)系入手，利用降維思想，在保留原始指標(biāo)基本信息的前提下，以少量互不相關(guān)的綜合指標(biāo)來(lái)反映原始指標(biāo)所提供的信息[8]。本研究通過(guò)主成分分析法將羅列的指標(biāo)進(jìn)行聚類歸納，按照貢獻(xiàn)程度提取公因子，探索DRG支付方式改革背景下專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)的影響因素，有針對(duì)性地提出建議。

2.1 資料來(lái)源

研究數(shù)據(jù)來(lái)自天津市醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)發(fā)布的2021年11月—2022年9月按DRG付費(fèi)的住院患者明細(xì)，患者類別包括職工醫(yī)保參保人、居民醫(yī)保參保人。

2.2 研究方法

2.2.1 制定評(píng)價(jià)指標(biāo)。根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)變量指標(biāo)信息，結(jié)合臨床管理考核指標(biāo)、DRG支付方式改革管理指標(biāo)以及相關(guān)政策文件中降低患者個(gè)人負(fù)擔(dān)等政策目標(biāo)[9]，最終選取12個(gè)指標(biāo)作為影響因素進(jìn)行分析（見(jiàn)表1）。

表1 專科醫(yī)院DRG支付運(yùn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.2.2 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析。收集某三級(jí)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)2021年11月—2022年9月本市醫(yī)保患者的DRG付費(fèi)數(shù)據(jù)，共24497條。根據(jù)院內(nèi)科室專業(yè)特色、收治患者類別，剔除分析期內(nèi)病例總數(shù)低于100例的科室數(shù)據(jù)208條，剔除以收治外傷患者為主以及經(jīng)整合目前已取消收治患者的科室，最終納入24289條數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。選擇25個(gè)科室作為最終評(píng)價(jià)范圍，其中內(nèi)科系統(tǒng)科室10個(gè)，外科系統(tǒng)科室10個(gè)，其他科室5個(gè)。

分析前對(duì)逆向指標(biāo)進(jìn)行了正向化處理，以保證指標(biāo)統(tǒng)一性，即將逆向指標(biāo)取倒數(shù)處理。利用SPSS26.0軟件對(duì)全院25個(gè)科室、12個(gè)指標(biāo)進(jìn)行主成分分析，通過(guò)主成分提取，結(jié)合成分得分系數(shù)矩陣結(jié)果，對(duì)臨床科室在DRG支付方式改革初期運(yùn)行情況進(jìn)行綜合得分評(píng)價(jià)。

3 結(jié)果

3.1 適用性分析結(jié)果

KMO 檢驗(yàn)是 由Kaiser、Meyer和Olkin提出的抽樣適合性檢驗(yàn)(Measure of Sampling Adequacy)，主要用于探查變量之間的相關(guān)性，比較各變量間的簡(jiǎn)單相關(guān)系數(shù)和偏相關(guān)系數(shù)的大小，取值范圍在0—1之間。

Bartlett′s球形檢驗(yàn)用于檢驗(yàn)變量之間相關(guān)性程度的方法，通過(guò)判斷相關(guān)矩陣是否為單位矩陣，驗(yàn)證變量是否各自獨(dú)立。一般在做主成分分析之前都要進(jìn)行巴特利特球形檢驗(yàn)，用于判斷變量是否適合主成分分析。如果結(jié)論拒絕零假設(shè)，認(rèn)為相關(guān)系數(shù)不可能是單位陣，即原始變量之間存在相關(guān)性，適合進(jìn)行主成分分析[10]。通過(guò)分析得出，本研究的巴特利特球形檢驗(yàn)顯著性P<0.001，KMO統(tǒng)計(jì)值為0.681，大于0.5，說(shuō)明各變量間信息相關(guān)性較強(qiáng)，適合進(jìn)行因子分析。

3.2 成分提取結(jié)果

對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)先進(jìn)行主成分提取，結(jié)果顯示，成分1—4的特征值均大于1，且累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)88.07%，說(shuō)明這四個(gè)成分代表了原指標(biāo)88.07%的信息。碎石圖結(jié)果也顯示前四個(gè)公因子可以反映數(shù)據(jù)的絕大部分信息，之后特征值坡度趨于平緩，本研究將提取成分1、2、3、4作為本研究的主成分，具體分析結(jié)果見(jiàn)表2和圖1。

圖1 碎石圖

3.3 主成分分析結(jié)果

結(jié)合方差最大化正交旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣結(jié)果（見(jiàn)表3），對(duì)納入研究的12個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分析，可以發(fā)現(xiàn)F1在X12（藥耗費(fèi)用比例）、X10（手術(shù)/操作比例）、X6（病例組合指數(shù)）、X7（費(fèi)用消耗指數(shù)）、X5（總權(quán)重）有較高載荷，反映了臨床科室治療疾病的難度，因此將主成分因子F1定義為“疾病難度因子”。F2在X4（DRG組別數(shù)）、X2（病種數(shù)量）、X3（術(shù)種數(shù)量）有較高載荷，反映了臨床科室治療疾病的廣度，因此將主成分因子F2定義為“疾病廣度因子”。F3在X8（時(shí)間消耗指數(shù)）、X9（醫(yī)保支付率）有較高載荷，反映了臨床科室醫(yī)療資源使用效率和醫(yī)療費(fèi)用控制能力，因此將主成分因子F3定義為“運(yùn)營(yíng)管理效率因子”。F4在X11（個(gè)人負(fù)擔(dān)率）、X1（入組率）有較高載荷，反映了臨床科室患者個(gè)人負(fù)擔(dān)控制力度和病例入組情況，因此將主成分因子F4定義為“運(yùn)營(yíng)管理質(zhì)量因子”。

表3 旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣

3.4 基于主成分分析的科室綜合考評(píng)結(jié)果

為消除指標(biāo)量綱影響，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，結(jié)合成分得分系數(shù)矩陣結(jié)果，可以計(jì)算出各主成分解析式，進(jìn)而得到基于主成分分析的各臨床科室在DRG支付方式改革初期的各成分排名及綜合排名（見(jiàn)表4）。其中，Zij表示指標(biāo)Xij歸一化的數(shù)據(jù)，i代表主成分標(biāo)號(hào)，j代表指標(biāo)序號(hào)，F(xiàn)為綜合得分，F(xiàn)1、F2、F3、F4為具體成分，具體計(jì)算公式如下。

表4 基于主成分分析的臨床科室得分與排名

從臨床科室收治病種的難易程度來(lái)看，得分排名前十的科室集中于外科科室和收治危急重癥患者的科室。從臨床科室收治病種的覆蓋范圍和數(shù)量來(lái)看，得分排名前十的科室集中于病種類型多、手術(shù)術(shù)式覆蓋范圍廣的外科科室。從科室控制平均住院時(shí)長(zhǎng)和醫(yī)療總費(fèi)用的綜合管理運(yùn)營(yíng)能力來(lái)看，得分排名前十的科室集中于內(nèi)科科室。從病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及規(guī)范醫(yī)療行為的能力來(lái)看，得分排名前十的科室，內(nèi)科科室與外科科室數(shù)量基本持平。

4 討論

4.1 發(fā)展優(yōu)勢(shì)學(xué)科，提升技術(shù)價(jià)值

疾病診斷相關(guān)分組的基本思想是以疾病診斷和手術(shù)操作作為病例組合的根本依據(jù)，結(jié)合病例的個(gè)體特征等因素，對(duì)臨床過(guò)程相近、資源消耗相似的病例進(jìn)行聚類和組合。通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，貢獻(xiàn)度最大的主成分是科室收治疾病難度因子，對(duì)具體科室進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，綜合排名靠前的科室所收治病例的權(quán)重系數(shù)和病例組合指數(shù)也相對(duì)較高。收治疾病廣度因子作為第二主成分被提取，但從科室綜合得分排名分析，F(xiàn)2排序較高的科室其綜合得分僅位列中下游，這與DRG支付方式改革目的相契合，說(shuō)明僅靠粗放地進(jìn)行規(guī)模擴(kuò)張、忽視學(xué)科發(fā)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG支付方式改革中容易失去競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

本案例醫(yī)療機(jī)構(gòu)在完善專科特色診療服務(wù)基礎(chǔ)上優(yōu)化病種管理，逐步探索內(nèi)外科融合、多學(xué)科融合的診療模式，打破固有模式進(jìn)行科室重構(gòu)，提升學(xué)科專業(yè)體系的技術(shù)價(jià)值。醫(yī)保支付方式改革背景下，專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)更應(yīng)重視體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)價(jià)值，發(fā)展優(yōu)勢(shì)學(xué)科，提升醫(yī)療技術(shù)能力和診療效果，聚力區(qū)域內(nèi)醫(yī)學(xué)診療中心建設(shè)，形成高質(zhì)量發(fā)展新優(yōu)勢(shì)。強(qiáng)化DRG病組臨床路徑管理，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)和學(xué)科整合，形成技術(shù)優(yōu)勢(shì)。

4.2 加強(qiáng)科室聯(lián)動(dòng)，提高管理效能

研究結(jié)果顯示，運(yùn)營(yíng)管理效率因子作為臨床科室綜合管理和運(yùn)營(yíng)效率指標(biāo)被提取，其中住院時(shí)長(zhǎng)和費(fèi)用總控因子載荷較高，得分排名前十的科室集中于內(nèi)科科室，這說(shuō)明DRG支付方式改革背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提質(zhì)增效的前提條件是醫(yī)療管理和醫(yī)保管理同頻共振。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展臨床優(yōu)勢(shì)學(xué)科、優(yōu)化科室病種管理的同時(shí)，需兼顧費(fèi)用成本經(jīng)濟(jì)效益與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，這也是各臨床科室、職能科室聯(lián)動(dòng)管理效率與效果的體現(xiàn)。該專科醫(yī)院通過(guò)實(shí)時(shí)化費(fèi)用成本信息監(jiān)測(cè)和病種結(jié)構(gòu)分析，幫助臨床醫(yī)療、醫(yī)技科室了解各病種的臨床路徑和成本消耗標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、精準(zhǔn)的成本控制。內(nèi)科科室收治病例的特征是無(wú)手術(shù)，或僅進(jìn)行有關(guān)操作，但并不意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)要忽略權(quán)重相對(duì)較低的病種，而要結(jié)合臨床路徑優(yōu)化這部分病種管理，這也是醫(yī)保支付方式改革對(duì)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的要求。

4.3 降低患者個(gè)人負(fù)擔(dān)，控制醫(yī)療總費(fèi)用

通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，運(yùn)營(yíng)管理質(zhì)量因子作為第四主成分被提取，其中患者個(gè)人負(fù)擔(dān)率和病例入組率因子載荷較高，證明醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中，“控費(fèi)”和“病歷質(zhì)量”仍是DRG支付方式改革的關(guān)鍵詞，同時(shí)也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)DRG付費(fèi)的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。通過(guò)F4成分得分排名可以看出，各科室系統(tǒng)間評(píng)價(jià)結(jié)果較為均衡。說(shuō)明在DRG改革過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了關(guān)注醫(yī)院整體病種宏觀管理外，還應(yīng)重視醫(yī)師對(duì)醫(yī)保政策的執(zhí)行能力、病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量等環(huán)節(jié)，提升各科室整體運(yùn)營(yíng)管理質(zhì)量。

2022年5月，天津市在《關(guān)于進(jìn)一步減輕參保人員住院醫(yī)療負(fù)擔(dān)有關(guān)工作的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2022〕34號(hào)）中明確提出，從醫(yī)用耗材政策調(diào)整等多方面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，切實(shí)保障參保人員權(quán)益。本研究進(jìn)一步印證了降低患者個(gè)人負(fù)擔(dān)和控制醫(yī)療總費(fèi)用是臨床科室在醫(yī)保支付方式改革中的重點(diǎn)工作之一。該專科醫(yī)院以醫(yī)用耗材管理為突破口，實(shí)行院內(nèi)耗材庫(kù)動(dòng)態(tài)監(jiān)管模式，嚴(yán)格準(zhǔn)入機(jī)制，降低患者個(gè)人自負(fù)率，取得明顯成效。與此同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的日常監(jiān)督管理，建立智能監(jiān)管平臺(tái)與考核體系，做好醫(yī)療費(fèi)用的審核與規(guī)范申報(bào)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金安全化、醫(yī)院發(fā)展可持續(xù)化的目標(biāo)[11]。

4.4 發(fā)揮數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)優(yōu)勢(shì)，探索建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）要求，“各統(tǒng)籌地區(qū)要充分發(fā)揮DRG/DIP支付方式改革付費(fèi)機(jī)制、管理機(jī)制、績(jī)效考核評(píng)價(jià)機(jī)制等引導(dǎo)作用，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制的根本轉(zhuǎn)變，在促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時(shí)，提高醫(yī)保基金使用績(jī)效”[12]。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常管理中，大量的指標(biāo)、數(shù)據(jù)羅列使臨床科室難以關(guān)注DRG付費(fèi)的實(shí)質(zhì)與內(nèi)涵，醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)也難以從冗余的信息中精準(zhǔn)判斷，失去了管理抓手。

本研究通過(guò)主成分分析法，探索專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室管理、績(jī)效評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容，提出DRG支付模式下精細(xì)化管理的關(guān)鍵因素，為建立DRG/DIP綜合示范城市醫(yī)保支付評(píng)價(jià)指標(biāo)提供數(shù)據(jù)參考。隨著DRG支付數(shù)據(jù)的不斷積累，醫(yī)保部門(mén)可以利用大數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，逐步拓展評(píng)價(jià)體系的深度和廣度。