醫院深化DIP付費改革的實踐探索
——以邵陽市某三甲醫院為例

朱鵬程 陳 容 莫冬玉 金軍芝 顏笑玉 戴麗莎 易海濤 曾文君 楊 峰 張韞玉

（邵陽市中心醫院 邵陽 422000）

湖南省邵陽市系首批71個國家區域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市和6個國家DIP監測點建設城市之一[1]。邵陽市某三甲醫院（以下簡稱C醫院）自2020年11月開始啟動DIP付費改革，2021年10月1日進入實際付費階段，建立了以保證醫療質量、控制醫療成本、規范診療行為、提高醫務人員積極性為核心的DIP質量控制體系和精細化醫院管理體系，并取得初步效果。

本文以C醫院為例，對我國DIP付費改革的醫院實踐探索進行研究。

1 主要措施

1.1 聚焦病案、清單、醫療三要素，著力質量提升

1.1.1 抓病案質量。首先，充實編碼員隊伍。C醫院按照“自主報名、考試考核、績效傾斜”的原則，在全院范圍內選拔優秀人才充實編碼員隊伍，目前醫院已有7人獲得國家編碼員證，5人獲得省級編碼員證。其次，強化人員培訓。采用“1234”模式，即“1”條主線（圍繞DIP改革）、“2”種方式（線上線下方式相結合）、“3”個層級（醫院、科室、個人），“4”種形式（聯合培訓、專題培訓、專科定制、以老帶新），開展全面、全員、全程DIP政策業務培訓，深入剖析DIP改革蘊含的價值邏輯和工作邏輯，長期利益和短期利益，打消顧慮、增強改革信心，更好凝聚共識，建立正確的DIP價值導向[2]，引導醫務人員回歸醫療本質，恪守醫者初心。再次，建立病案首頁“院—科—組—醫生”四級質控體系。采取“全面質控+重點監控+隨機抽查”相結合的方式進行病歷內涵、病案首頁和醫保結算清單終末質控，形成“病案質控問題清單”，實行“一日一反饋、一日一追蹤、一日一通報、一月一考核”的工作機制，通過PDCA閉環管理，確保病案首頁和醫保結算清單寫得準、編得對、審得嚴、傳得上。

1.1.2 抓清單質量。首先，提升信息化線上質控能力。自主開發16大類157條信息化質控規則并嵌入CIS醫生工作站，引進病案編碼智能輔助系統和病歷質控系統，實現編碼庫與醫療信息同步、自動化數據采集、自動核查與校對等功能，實現病案首頁全流程“智控”，賦能清單質量提升。其次，建立常態化線下核查機制。醫保、病案、信息、財務四部門聯動，每月隨機抽查20份醫保結算清單，核查各類數據填報是否客觀、真實、規范、完整，及時糾偏。

1.1.3 抓醫療質量。首先，建立TQM全面質量管理體系，不斷更新質量管理理念，豐富質量管理內涵，構建“1246”全面質量管理體系，即“1”個中心（以患者為中心）、“2”個層級（院級、科級）、“4”個維度（醫療、護理、行政、后勤）、“6”個方位（組織機構完善、質量文化建設、規章制度建設、病種質量控制、信息系統建設、管理系統建設）。堅持問題導向、量化管理和PDCA管理，強化督導考核，不斷提升管理質量。其次，推行DIP支付下的臨床路徑管理。多部門聯動，進一步細化、優化重點病種的臨床路徑，從規范診療過程深入成本控制、病歷書寫、病案首頁質量控制等全流程管理。再次，著力提升“五大中心”救治能力。以信息化為依托，以急診醫學科為平臺，構建三級快反體系，深度融合RRT與MET，實現“大急診、大急救、大平臺”，提高患者生存率，降低重癥率、致殘率，減少醫保基金支出。最后，加強死亡病例質控。成立院科兩級死亡病例管理小組，按照“一例一報告，一報一質控，一控一評審”的原則，對每份死亡病例進行院級復盤、討論、評審，死亡病例質控率100%。死亡病例質量III級及以上符合率＞90%。通過討論反思，總結經驗教訓，提高極危重癥救治能力，促進可避免死亡率逐年上升。

1.2 聚焦戰略、優勢、基礎三層級，優化病種結構

運管、醫務、醫保、財務四部門聯合，根據DIP運行數據進行病種結構分析，分別選取內、外科各兩到三個科室先行試點，從市場潛力、經濟效益、社會效益、專科能力、資源配置、培育周期六個維度，科學確定醫院的戰略病種、優勢病種、基礎病種，實施病種分層管理。

1.2.1 戰略病種。戰略病種主要為醫院未充分開展但市場需求充沛而外流到上級醫院的病種，以及國家、省重點專科建設和國家公立醫院績效考核必須開展的病種，是提升專科學術地位和醫院技術品牌的必要條件。主要通過建立專科聯盟、進修學習、人才引進、資源配置、績效傾斜等，多措并舉，支持臨床科室突破技術壁壘，提升服務能力，減少病源外流，優化病種結構。

1.2.2 優勢病種。優勢病種一般是醫院有規模效益和技術優勢的病種，這些病種的治療較本地其他醫院療效更好、效率更高、費用結構更優，在DIP支付層面和成本效益方面均有明顯優勢，是醫院運營的基礎。因此，C醫院推行DIP下的臨床路徑管理，針對這些優勢病種，不斷優化流程、提升技術、管控成本、騰籠換鳥，不斷提升服務品質、改善就醫體驗，從而達到保持或擴大區域優勢的目的。

1.2.3 基礎病種。基礎病種是指醫院為保障患者基礎醫療需求或臨床教學需要，必須要開展的病種，包括基層病種和簡單病種。C醫院通過推行日間手術、加強預住院管理，不斷提升基礎病種的醫療服務效率，加快床位周轉。

1.3 聚焦成本、價值、監管三維度，構建DIP績效體系

1.3.1 注重成本管控。首先，加強藥耗管控。C醫院成立了藥事管理與藥物治療學委員會、耗材管理委員會，全方位、全流程管理藥品/耗材的采購、驗收和使用；積極推進藥品、耗材集中采購，出臺《合理用藥考核細則》《耗材點評制度》，評價監管臨床用藥行為；建立耗材預警系統，自動發現使用異常；多部門聯動對適應癥進行定性、定量分析，對超標或未按指征使用者，給予經濟處罰與行風約談，有效遏制藥品、耗材不合理使用推高醫療費用，減輕患者就醫負擔。其次，實施動態成本管控。建立專科運營團隊，每月對DIP入組率、CMI值、平均住院日、次均費用、平均自負費用、DIP盈虧、病種結構等進行監測、分析、反饋，指導臨床科室主動分析反思，不斷優化結構；引入動態成本分析控制系統，開展科室成本、醫療服務項目成本、DIP病種成本動態分析測算，通過數據挖掘與成本效益分析，找準成本管控切入點，提供決策依據；成立成本管理委員會，出臺《績效成本核算管理辦法》《DIP成本核算管理辦法》，定期核算分析，指導臨床科室合理控制成本，優化費用結構。

1.3.2 重構價值體系。針對按病種分值付費醫療服務特點，充分發揮大數據作用，加強基于病種的量化評估及重點病種監測，在原有基于RBRVS工作量績效方案基礎上，搭建“RBRVS+DIP+KPI+成本管控”四個維度的績效體系，增設病種難度單項激勵績效與DIP專項成本績效兩個模塊，根據病種RW值所處的區間設置不同激勵標準，進行分段獎勵，鼓勵學科創新，激發學科潛力；根據DIP超支結余、病種成本、違規拒付、年終清算結果等綜合指標，建立獎懲機制，提高基金使用效能。

1.3.3 強化基金監管。結合醫院實際，C醫院出臺《病案首頁質控管理辦法》《DIP監管考核辦法》《DIP專項獎考核辦法》等監管考核制度。醫務、醫保、病案聯合，定期組織院內DIP專家，在原有按項目付費監管的基礎上，運用信息化監控與人工核查相結合的方式，強化DIP下的違規行為監管，重點質控費用偏差病例，著重監管編碼高套或低編、低標入院、分解住院、非計劃二次住院、轉嫁費用、低風險病例死亡率、可避免死亡率、入出院診斷符合率等，監管結果納入績效考核。

2 初步成效

2.1 助推醫院高質量發展

2.1.1 激發內生動力。2022年與2021年相比，C醫院基層病種病例數量占比自2.24%降低至0.03%，降幅98.66%；極危重癥（ICU）患者數量占比自3.25%提升至3.31%，增幅1.85%；DIP病種數量自1851個提升至3852個，增幅108.10%；DIP病種覆蓋率自54.86%提升至75.28%，增幅37.22%（見表1）。DIP支付方式改革激發了臨床科室提升醫療服務能力、優化病種結構的內生動力。

表1 C醫院落實DIP改革前后相關指標對比情況

2.1.2 提升醫院管理效能。2022年與2021年相比，C醫院病案首頁合格率自71.50%提升至97.76%，增幅36.73%；主要診斷選擇正確率自74.24%提升至97.88%，增幅31.84%（見表1）。C醫院通過DIP支付改革，狠抓病案首頁及醫保結算清單質量，實現管理效能有效提升。

2.1.3 促進學科發展。2021年，C醫院泌尿外科順利通過國家臨床重點專科建設項目；2023年，重癥醫學科、心血管內科、兒科、護理順利通過國家臨床重點專科培育項目。C醫院國家級胸痛中心獲評“2022年優秀胸痛中心全流程管理獎”，卒中中心建立起成熟的“腦卒中篩查—卒中中心救治—神經康復”一體化診療鏈，危重孕產婦救治中心是國家級婦產科住院醫師規范化培訓基地，危重新生兒救治中心為湘西南地區最大的現代化新生兒救治機構，創傷中心承擔了全市90%以上突發公共衛生事件醫療救治任務。

2.2 提升患者就醫獲得感

2.2.1 CMI值標化平均住院日、例均費用降低。2022年，受疫情影響，C醫院承擔了全市80%以上新冠重癥患者救治工作，導致患者平均住院日和例均費用均有上升，但CMI值標化例均費用、平均住院日呈下降趨勢（見表2）。平均住院日與例均費用降低，既節約了患者的時間成本，也降低了其經濟成本，有利于老百姓在家門口享受到優質、高效、經濟、便捷的醫療服務。

表2 C醫院2020年—2022年患者負擔相關指標變化情況

2.2.2 患者個人自負費用逐年下降。2020年—2022年，住院患者次均費用依次為10378元、10386元、10517元；個人自負比例依次為51.34%、49.86%、45.77%（見表2），平均自負費用依次為5328元、5178元、4814元。患者個人自負費用明顯下降，就醫獲得感提升。

2.2.3 患者滿意度逐年上升。國家衛生健康委醫政醫管局2020年、2021年、2022年對C醫院開展的“全國公立醫院移動互聯網滿意度調查”結果顯示，C醫院住院患者滿意度：2020年95.83%，2021年96.46%，2022年暫未公示結果，C醫院邀請第三方公司模擬調查結果為97.01%，說明患者滿意度逐年提升。

2.3 醫保基金使用績效提高

DIP入組率自2021年的84.45%提升至2022年的95.51%，增幅13.10%；2022年DIP本地目錄庫新增病種中，分值500—1000的，C醫院占比56.41%，分值1000以上的新增病種全覆蓋；2022年DIP年度清算盈利2951萬元，基金補償比107.83%。入組率的提升及新增病種增多使本地目錄庫更趨完善，DIP付費覆蓋范圍更廣、病例更多，支付更加精準，醫院通過提質、降本、增效，獲得合理基金補償，醫保基金使用績效明顯提升。

3 結論

綜上，醫院在落實DIP付費改革過程中，必須堅持系統思維，將改革與醫院發展深度融合，突出重點，協同推進，做好“三個堅持”，才能走深走實、落地見效。

3.1 堅持常態化溝通協調機制

DIP支付方式改革涉及醫院管理的方方面面，既是“一把手工程”，也需要職能部門的協同配合。在實踐探索過程中，必須堅持高位推動，建立常態化溝通協調機制。建議實行黨委書記、院長雙組長制，組建行政MDT管理團隊，采取周例會、月調度、季通報工作推進方式，組長對重要工作親自部署、重點環節親自協調、重大問題親自過問，強化管理職能，提升溝通效率，為DIP改革提供堅強領導和有力保障。

3.2 堅持DIP改革和學科建設深度融合

醫院的臨床科室必須學懂弄通DIP政策內涵、路徑規范，科學謀劃學科布局，對照《三級公立醫院服務能力》《公立醫院績效考核四級手術目錄》《DIP病種目錄庫》等，找準功能定位，審視學科能力，梳理技術短板，合理資源配置，提技術，調結構，補弱項，以DIP改革助推學科能力提升。

3.3 堅持目標導向與問題導向相統一

醫院在實施DIP支付方式改革的過程中，要圍繞國家DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃，結合DIP改革階段性目標，及時發現和總結醫院改革實踐中遇到的新情況、新問題，并提出進一步優化完善的意見、建議，向醫保部門反饋，積極溝通協商，凝聚改革共識，順勢而為，同向發力，協同探索DIP改革新路徑、新方法，建立積極有效的協商談判機制，夯實基礎，推動DIP改革走深走實、落地見效[3]。