基本醫保與商業健康保險賦能關系研究

劉 源

（上海保險交易所 上海 200122）

目前，全民醫保基本實現，我國建成世界上覆蓋人口最多、規模最大的基本醫療保障體系，基本醫保以年度2%左右的GDP投入實現95%的參保率，職工醫保、居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例穩定在80%和70%左右，居民個人衛生支出占衛生總費用比重由10年前的34%以上降至27%左右[1]。同時，商業健康保險迅速發展，創新產品如重疾險、惠民保、照護險等滿足了不同群體需求，保障范圍更加全面。同時，商業健康保險的監管、理賠服務等也在不斷優化改善。

國家醫保局成立以來，在基金監管、信息化標準化建設、價格管理等方面取得突破性進展，使得近年來的研究多側重基本醫保如何利用其服務網絡、全國大數據、行政監管等優勢對商業健康保險賦能，實踐層面表現為快速發展的惠民保項目。值得注意的是，當前實踐層面正在進入基本醫保與商業健康保險雙向賦能新階段，學術層面對這一新趨勢的跟蹤與前瞻性研究較少。本文從時勢（當下形勢或趨勢）、應用場景和環境等角度，研究基本醫保與商業健康保險相互賦能問題。

1 時勢分析

基本醫保與商業健康保險相互賦能的時勢變化，可以體現為雙方未來發展的互補性，即一方發展需求可以由另一方提供較好支持，這種互補性構成多層次醫療保障體系發展的理論與實踐邏輯。

1.1 商業健康保險賦能基本醫保的必要性與可行性

習近平總書記在十九屆中央政治局第二十八次集體學習時強調，我國以社會保險為主體，功能完備的社會保障體系基本建成，但也存在政府主導并負責管理的基本保障“一枝獨大”，而市場主體和社會力量承擔的補充保障發育不夠等問題，要為廣大人民群眾提供更可靠更充分的保障，不斷滿足人民群眾多層次多樣化需求，完善覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次社會保障體系。這指出了我國基本醫保與商業健康保險發展的不平衡性，以及發展多層次醫療保障體系發展的必要性和緊迫性。

1.1.1 商業健康保險賦能必要性：基本醫保發展面臨兩大瓶頸。作為醫療保障主體的基本醫保具有公共產品屬性，核心目標是保障公平，主要原則是公平性、統一性和適度性。基于此，基本醫保對于滿足參保人更高水平、更加差異化與個性化的需求存在局限性，主要有兩個瓶頸。

（1）普遍待遇提升瓶頸。普遍待遇主要體現為參保人員一般性的醫院住院、門診、藥店購藥等費用報銷范圍與報銷水平。普遍待遇提升瓶頸主要原因在于基本醫保的基金收入與支出增長矛盾。我國基本醫保制度自建立以來，一直處于較快速的基金增長和較持續的待遇提升狀態，也形成并不斷強化基本醫保待遇會不斷提高這一社會氛圍。現實與未來發展態勢正在要求改變這一氛圍。從基金收入看，職工醫保因中國經濟增速放緩等影響，增速呈下降趨勢；居民醫保參保群眾個人繳費和財政補助壓力越來越大，2023年度分別達到人均380元和640元[2]。從基金支出看，受人口老齡化、疾病譜變化、醫療技術進步、群眾醫療服務需求繼續快速釋放等因素影響，醫保基金支出壓力持續增加。有專家預測，如不采取有效對策，到2035年全國醫保基金支出可能面臨較大的基金缺口風險[3]。

（2）差異化需求滿足瓶頸。隨著經濟社會發展、居民收入分化及健康觀念強化，群眾醫藥服務需求呈快速釋放且日益多元化、個性化態勢。同時，醫療服務供給更加多元，醫藥技術快速發展，可以更好滿足患者差異化、個性化需求。加快發展多層次、多元化的醫療保障體系，其必要性和迫切性在不斷增強。

此外，與一般產品類似，基本醫保待遇水平提高到一定程度后，也難免進入邊際效益下降區間。這種邊際效益下降突出表現為大幅增加的基本醫保籌資并不能轉變為參保人員醫療保障待遇的同等提高或福利改善。這一趨勢近年已有所顯現，每年基本醫保基金支出雖然保持較快增長，但一些地方參保人員待遇水平未見同等程度提高。

筆者認為，無論是更高水平的待遇保障，還是更好地滿足群眾差異化、個性化需求，在經濟社會發展到一定階段以后，都不可能也不應該由具有公共產品屬性的基本醫療保障全部實現。作為補充性質的商業健康保險正處于邊際效益遞增的發展黃金期，商業健康保險為基本醫保賦能并為整個多層次醫療保障體系賦能，具有必要性和緊迫性。

1.1.2 商業健康保險賦能可行性：加速發展、政策環境優化。近年來中國商業健康保險進入加速發展黃金時期，發展規模持續擴大、發展質量穩定提升，政策環境不斷優化改善，為滿足群眾更加豐富、差異化和個性化的醫療保障需求賦予了更大可能。市場化的制度性質，也為商業健康保險產品開發銷售以及參保者待遇享受提供了更多改革探索與容錯試錯空間。

商業健康保險賦能基本醫保的可行性主要體現在三個支撐上。

（1）規模支撐。商業健康保險的市場規模快速增長。近年來，在政策支持、需求釋放、供給拉動、科技賦能等多重利好因素疊加影響下，商業健康保險市場規模從2011年692億元增長到2022年8653億元，賠付支出3600億元[4]，成為保險行業增速最快的板塊。此外，商業健康保險機構還作為承辦城鄉居民大病保險、長期護理保險的主體，以及在政府部門支持下開展惠民保并實現快速發展態勢。截至2022年底，全國29個省份159個地區的289個地級市推出232款惠民保產品，參保人數達到1.58億人，保費約180億元[5]。快速增長的商業健康保險在一定程度上可以分擔基本醫保的保障責任，從而改變基本醫保“一枝獨大、包打天下”的局面。更重要的是，以商業健康保險為新引擎的多層次醫療保障體系發展，可以較好緩解基本醫保保基本與群眾保障需求快速增加且呈現差異化個性化的矛盾。

（2）質量支撐。自1982年中國人民保險公司經辦“上海市合作社職工醫療保險”伊始，我國商業健康保險已有40多年的發展歷程。目前，我國商業健康保險的經營主體有179家（壽險公司75家、專業健康險公司7家、養老險公司10家、財產險公司88家），產品類別包括醫療、疾病、失能、護理、醫療意外等5大種類，市場供給產品數量超過4000款，其中疾病保險和醫療保險保費較高，保費占比分別約為60%和35%。目前各經營主體均初步搭建了較為完備的健康險承保理賠、客戶管理等專業化信息系統，初步組建了產品研發、精算定價、核保核賠等專業化的人員隊伍。但相較我國民眾快速增長的健康保障服務需求，我國健康保險的市場規模、產品供給、信息系統以及人才建設等專業化發展水平仍相對較低。從衡量商業健康保險發展程度的兩大綜合指標（深度、密度）看，仍低于發達國家水平，還有很大發展空間。2022年我國健康保險深度為0.72%，美國為4.9%，德國為1.34%；2022年我國健康保險密度613元/人，日本、德國等國一般在3000元/人—4000元/人，美國超過1.6萬元/人。

（3）政策支撐。黨的二十大報告再次明確商保在多層次醫療保障體系中的功能定位，明確要求促進多層次醫療保障體系有序銜接，積極發展商業醫療保險。2014年，國務院辦公廳專門印發《關于加快發展商業健康保險的若干意見》，明確加快發展商業健康保險的重大意義、功能定位、重點領域、管理要求，要求出臺稅收優惠政策，鼓勵將商業健康保險納入企業薪酬福利體系，鼓勵保險公司創新經營模式，運用互聯網和大數據技術降低運營成本。2020年2月，中共中央、國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》，這是新中國成立以來首次以黨中央名義發布的醫療保障改革與制度建設的綱領性文件，也是建設中國特色醫療保障制度的頂層設計。在這份重要文件中，明確提出“到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。”并對發展多層次醫療保障體系做出了相應部署，即“促進多層次醫療保障體系發展。強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，促進各類醫療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平”。

1.2 基本醫保賦能商業健康保險的必要性與可行性

與經濟社會發展尤其是基本醫保快速發展提供的更為寬松的內外環境相比，商業健康保險加快發展具有必要性、可行性。

1.2.1 基本醫保賦能商業健康保險的必要性：商業健康保險發展面臨系列瓶頸。基本醫保與商業健康保險有各自的優勢與劣勢，這也是兩者相互補充、融合發展的基礎。一些研究認為，商業健康保險相較于基本醫保具有靈活性、保障責任豐富、精算能力強等優勢，但劣勢也十分明顯，集中表現在市場網絡、醫藥數據、行為監管、市場信譽等方面的不足。

從市場網絡看，一些大的商業健康保險機構雖然自身具有完整的全國性甚至跨國組織體系，數十萬職工隊伍，但普遍缺乏大規模聯通供方、需方的網絡系統，這導致其在營銷、服務、管理等方面的能力和效率受到一定程度限制。從醫藥數據看，全國統一的醫保大數據無論從量還是質上都優于商業健康保險的分散數據。從行為監管看，基本醫保具有監管的行政公權力，可以要求定點醫藥機構傳輸所需數據，可以深入醫藥機構開展行政檢查監管甚至飛行檢查，商業健康保險則難有此權限。從市場信譽看，當前仍一定程度存在群眾信任政府部門，對市場機構持懷疑甚至否定態度的情況。一些商業健康保險產品出現理賠難、理賠慢等問題，進一步損害了其信譽。

1.2.2 基本醫保賦能商業健康保險的可行性：基本醫保的四大優勢與群眾需求。相對于商業健康保險，基本醫保現階段及較長一段時間有以下三個方面的巨大優勢。一是市場網絡巨大。市場網絡規模體現直接聯通世界上最大規模的供方和需方，截至2022年底，基本醫保參保人數134592萬人（其中職工醫保參保人數36243萬人，城鄉居民參保人數98349萬人）[6]；截至2023年8月底，全國定點醫藥機構達到了107.8萬家（其中定點醫療機構達59.4萬家，定點零售藥店達48.4萬家）[7]。這一網絡還連接了全國幾乎所有的用人單位和藥品耗材生產經營企業。二是信息數據。2022年3月，全國統一的醫保信息平臺全面建成，實現了醫保業務編碼標準、數據規范、經辦服務等的全面統一，國家、省、市、縣四級醫保信息互聯互通、數據有序共享，數據量大、更新快、標準化程度高、結構化程度好，實現了醫保信息業務“書同文車同軌”，在全國范圍內結束了一個部門信息系統區域分割、煙囪林立的歷史，可以為商保精算、精細化管理等提供有效支撐。三是監管能力。《醫療保障基金使用監督管理條例》（中華人民共和國國務院令第735號）《國家醫療保障局關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》（醫保發〔2023〕25號）等，明確醫療保障行政部門應當加強對納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用的監督，規范醫療保障經辦業務，依法查處違法使用醫療保障基金的行為。2022年，全國醫保系統共檢查定點醫藥機構76.7萬家，處理違法違規機構39.8萬家，其中解除醫保服務協議3189家，行政處罰12029家，移交司法機關657家；處理參保人員39253人，其中，暫停醫保卡結算5489人，移交司法機關2025人。在被檢查醫藥機構中通過協議處理追回資金138.7億元，其中拒付及追回資金116.0億元，收取違約金18.9億元，拒付或追回資金涉及定點醫藥機構14.2萬家[6]。

基本醫保基于以上三個方面優勢，加上政府公信力，賦能商業健康保險空間巨大。這也是近年來與基本醫保關系緊密的惠民保產品快速發展的重要原因之一。因此，基本醫保與商業健康保險協同發展，相互支持，相互賦能，具有必要性、迫切性和可行性。

2 場景分析

2.1 基本醫保賦能商業健康保險的場景

基本醫保賦能商業健康保險可以從醫保數據、市場網絡、結算管理服務等方面明確支持場景，再針對不同賦能場景確定相應規則規范，以保證這種賦能符合基本醫保與商業健康保險雙方利益，并最終實現參保人員利益最大化。

2.1.1 醫保數據支持。醫保大數據具有規模大、結構好、標準化、更新快等特點，這一“金礦”具有無限賦能使用空間。醫保大數據可以分析全國范圍內疾病發生情況、醫療費用支出分布情況等，提高商業健康保險產品開發與定價的針對性、科學性和準確性。

2.1.2 市場網絡支持。理論上，基本醫保可以賦能商業健康保險機構直接聯通定點醫藥機構，為商業健康保險參保人員提供醫藥服務直接結算，免除其醫藥費用墊支與跑腿報銷的麻煩，極大降低手工報銷過程中的不確定性，減少理賠糾紛，提高服務體驗。還可以依托保險行業金融基礎設施搭建綜合交易服務平臺，并基于醫保信息化標準化、醫保大數據現狀及發展趨勢，在得到參保人員授權情況下，將商業醫療保險產品結算等服務與醫療保障信息平臺對接，實現商業醫療保險產品與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、醫療救助等直接結算，有效解決參保群眾理賠難問題，提高參保群眾用戶體驗，進一步促進基本醫保與商業健康保險差異化融合發展。

2.1.3 理賠管理支持。商業健康保險在報銷過程中，也會面臨欺詐騙保問題，既有醫藥機構虛假醫療、項目串換、過度醫療、不合理醫療等問題，也會有參保人員假發票報銷問題，甚至出現供需雙方串通共謀的欺詐騙保問題等。商業健康保險在對醫療服務行為的監管方面，缺乏行政強制力與威懾力，面對一家獨大、博弈能力強的公立醫療機構，商業健康保險機構很難在醫藥服務行為監管上發揮作用。這方面就可以通過基本醫保的管理賦能，將商業健康保險監管搭載在基本醫保監管之上，通過基本醫保對醫藥服務行為的監管，同步實現商業健康保險監管的目標。這樣不僅可以有效控制商業健康保險理賠成本，更可以有效維護醫療保險市場秩序，抑制商業健康保險欺詐行為。

2.1.4 業務項目支持。業務方面主要是繼續完善大病保險、長期護理保險等制度與管理服務安排，讓渡基本醫保部分管理服務業務給以商業健康保險為主要承接主體的社會機構，為商業健康保險發展創造更大的市場空間，同時減輕基本醫保部分事務性負擔，通過業務項目實現基本醫保與商業健康保險互聯互通。

2.2 商業健康保險賦能基本醫保的場景分析

商業健康保險賦能基本醫保既有傳統的場景和項目，也有未來發展空間，至少有以下幾個方面。

2.2.1 責任分擔。商業健康保險從制度功能層面支持和賦能基本醫保，是商業健康保險存在和發展的根本，也是發展和完善多層次醫療保障體系的應有之義。這方面空間很大，一是醫保目錄外保障需求，這既包括對新上市創新醫療服務項目及藥品耗材的支付，也包括對罕見病、極其昂貴藥品等的支付；二是目錄內超過醫保封頂線部分的保障，以及目錄內個人和家庭負擔過高費用的保障，這方面保障在前些年的脫貧攻堅工作中證明還是有較大需求的；三是對于就醫便捷性與舒適性的支付，這在國外商業健康保險發展中有充分的體現，國內一些地方也有商業健康保險就醫綠色通道和舒適性醫療服務設施等的保障設計。商業健康保險的這些保障功能，可以從根本上減輕基本醫保差異化待遇保障的政策壓力等。

2.2.2 項目支持。相對于發展僅20多年的基本醫保，我國商業健康保險總體上具有更加龐大的組織體系和人員規模，總體從業人員數量遠大于基本醫保，發展歷史也更早于基本醫保。基本醫保的一些工作方式方法，也來自國外或國內商業健康保險先期探索積累的經驗，如利用基本醫保大數據開展醫藥服務行為的智能監控，開展智能監控的知識庫和規則庫等。基于這種狀況，基本醫保可以通過委托項目等形式，成建制委托商業健康保險開展相關業務，形成基本醫保與商業健康保險優勢互補、相互促進發展的良性循環局面。如大病保險、長護保險、飛行檢查、精算分析、考核評價、宣傳等部分或整體業務。

2.2.3 人員支持。商業健康保險用人機制靈活，人員能進能出，能上能下，適用市場化考核分配機制，容易招到并留住高水平專業化人才。其在人員能力方面對基本醫保賦能表現在多個方面，比如基本醫保經辦服務、管理監管、信息化工作等。商業健康保險對基本醫保的支持和賦能，也是經常以項目為載體體現出來。如目前比較成熟的大病保險業務，主要由商業健康保險機構承辦，為基本醫保提供相應的人員支持。醫保飛行檢查中，醫療保障部門通過購買商業健康保險公司具有相應財務會計、醫療、藥品、耗材、醫保管理、信息技術等方面專業知識人員，快速提高了醫保基金監管能力。

3 相互賦能的制度環境分析

目前社會對基本醫保賦能商業健康保險期待很高，賦能的重點也從10年前商業健康保險承接部分醫保經辦管理服務，轉向目前醫保統一的信息平臺和大數據為商業健康保險產品開發、直接結算提供數據支持等領域。商業健康保險賦能基本醫保，通過大病保險、長護保險等制度安排，已探索出比較成熟的賦能模式。目前學術研究和實踐探索的重點，相應轉向醫保大數據、信息系統網絡等向商業健康保險賦能方面。考慮到基本醫保的公共屬性、醫保信息承載個人醫療健康信息的敏感屬性，基本醫保向商業健康保險賦能，不僅需要處理好公私之間利益關系，更需要解決好個人信息權益與安全管理等重大問題。

3.1 制度機制：明確相互賦能的制度機制安排

3.1.1 需要明確的重大問題。一是邊界問題。基本醫保和商業健康保險發展的邊界越清晰，相互賦能空間就越容易規范。不僅有利于當前的政商合作，也有利于明確未來發展預期，形成長期穩定可持續的合作范式。二是空間問題。明確相互賦能的政策空間等，如按照積極鼓勵、審慎探索、暫時或長期禁止等條件劃分不同區域。三是機制問題。重點要解決以什么形式開展合作賦能問題，而具體形式，又與賦能的具體需求和場景關聯，難以一個模式籠統解決好。比如，從基本醫保賦能商業健康保險看，基本醫保屬于公共服務，重點考慮的不是經濟賬，而是社會效益賬，是否能夠為參保人員提供更加方便、高質量的醫保服務，實現參保人員效益最大化；從商業健康保險賦能基本醫保看，商業健康保險作為市場主體，負有財務盈虧和發展責任，就需要把經濟賬算清楚，不能長期做虧本買賣。四是利益關系問題。利益如何計量、如何讓渡、如何分配，地方政府、醫保部門、參保者個人、商業健康保險機構、醫藥服務供方等多個主體利益如何體現，越明確越好。比如在數據要素權益方面，中央數據二十條明確了數據三權分設，但這三種權益在基本醫保與商業健康保險相互賦能時如何明確、如何細化，還有很多探索空間。

3.1.2 承載制度創新的具體形式。明確上述重大問題涉及重大的制度改革創新，承載改革創新可以有多種形式，不同形式有不同特點。一是立法。對基本醫保與商業健康保險賦能問題從法律高度進行明晰。目前正在起草醫療保障法，可以在立法過程中，將一些比較成熟的基本問題寫入法律條款。二是政策文件。目前政策文件在明確和規范基本醫保與商業健康保險相互賦能的一些問題方面，發揮了主要作用，且可以預見未來一段時間內還將是承載制度的主要載體。三是雙邊或多邊合作協議。如某個政府部門與某個具體單位就某個或多個具體領域開展合作，明確雙方權利義務。

這三種方式各有利弊。立法權威性高，受到上位法及政策限制少，一旦出臺穩定性較強。但不足是立法過程較長，需要平衡的關系多，不容易就一些問題達成一致。對于一些尚處于發展中的、不成熟的、存在爭議和意見分歧的問題，很難通過立法形式予以解決。紅頭文件優勢是出臺速度快、內容彈性大，也有一定權威性和普遍約束力，可以解決一些急需的政策問題，但受限于法律授權和部門責任意識，空間比較有限，效力也較立法弱。尤其是涉及規范商業健康保險等市場主體時，這一問題更加明顯。雙邊協議形式靈活，容易產生法律和政策風險，且易導致全國發展不平衡。

3.2 配套環境：培育適應醫療服務良性發展的供方環境

3.2.1 醫療服務供給環境。商業健康保險是部分醫療服務的需求方代表，要加快發展必須有相應的供方市場提供保障，目前是公立醫療機構一家獨大的供方市場，顯然難以適應商業健康保險大規模發展。為此，需要培育適應醫療服務良性發展的供方環境。一是適度發展非公立、市場化醫療服務，通過放寬市場準入，鼓勵社會資本以獨資、合資或購買服務等方式進入醫療服務領域，豐富供給主體。二是相應調整現有醫療服務管理機制，進一步放開醫療服務價格，允許醫療機構針對不同需求提供差異化服務。三是進一步完善醫療服務質量監管，確保商業健康保險患者得到同樣優質高效的醫療服務。四是進一步推進醫保支付方式改革，適應商業健康保險靈活支付需求。五是逐步統一醫療、醫保、醫藥信息平臺，按需打通商業健康保險與醫保、醫療、醫藥網絡、信息數據通道，提高多層次醫療保障與醫藥衛生系統治理效能。

3.2.2 醫藥供給環境。推進醫藥適度分開，尤其是創新藥械的定價、供應、保障等機制的建立和完善。充分發揮商業健康保險差異化、個性化、精準化保障優勢，促進商業健康保險開發直接作用于具體創新藥品、創新耗材、創新設施設備的產品項目，消除因基本醫保決策時限長、管理統一性需要導致新醫藥產品和服務一時進不了醫保而影響患者使用、影響創新等問題。