英國高值創新藥支付保障機制研究與啟示

呂蘭婷 張肇龍 王 知 高暢琪

（1中國人民大學公共管理學院 北京 100872；2澳大利亞國立大學商學院 堪培拉 2601；3中國人民大學衛生技術評估與醫藥政策研究中心 北京 100872）

黨的二十大報告指出，“中國式現代化是全體人民共同富裕的現代化”。習近平總書記強調，“共同富裕是社會主義的本質要求，是人民群眾的共同期盼，是社會主義現代化的重要目標”[1]，堅持共同富裕對于深化我國醫療保障制度改革具有重要的指導意義。醫療保障事業作為實現共同富裕的重要方面，近年來我國通過深化醫保支付方式改革、推進醫保目錄談判準入工作常態化、落實醫保精準扶貧等多項舉措，不斷讓醫療服務更加公平、高效、優質地惠及更多群眾，全民健康水平明顯提高。但同時受人口老齡化不斷加快、疾病譜變化愈發復雜等因素影響，我國健康服務供給總體不足和人民醫療服務需求不斷增長之間的矛盾依然突出。基于此，2016年中共中央、國務院從國家戰略層面印發《“健康中國2030”規劃綱要》，提出要“大幅提高健康水平、顯著改善健康公平”。《健康中國行動（2019—2030年）》提出，“到2030年，總體癌癥5年生存率不低于46.6%”，藥物治療作為癌癥治療方案中的重要組成部分，確保癌癥患者用藥可及性是實現2030健康中國行動目標的重要手段之一。除癌癥患者群體外，近年來社會對罕見病患者群體的關注度也越來越高。2023年9月，國家衛健委聯合多部門制定的《第二批罕見病目錄》向社會發布，隨著更多的罕見病種納入，罕見病用藥價格高、可及性低的問題將更加凸顯。綜上所述，完善病種繁雜、患者群體數量相對較少的小群體高值創新藥品①注：本文所指的高值創新藥品主要面向惡性腫瘤、罕見病、自身免疫性疾病、遺傳性疾病等患者群體小但治療費用高昂的疾病領域。用藥保障機制對于我國實現共同富裕、提升全民健康水平具有重要意義。

近年來，隨著藥品更新換代明顯加快，人們對創新藥品的需求也不斷提高，如果沒有社會共濟保障，患者用藥后需承擔沉重的經濟負擔，甚至可能導致個人、家庭乃至社會都面臨著因病返貧、因病致貧的風險。共同富裕原則下，我國通過醫保藥品目錄談判準入工作開展的戰略購買，將部分高值創新藥品納入基本醫保支付范圍，然而國家基本醫療保險需堅持“保基本”的功能定位，既盡力而為，又量力而行[1]，需要妥善處理社會經濟發展和待遇水平之間的關系。以我國基本醫保現有的籌資水平和抗風險能力，難以將所有高值創新藥品全部納入醫保支付范圍，否則會帶來醫保基金穿底的風險[2]。從全球視野來看，如何平衡疾病負擔和經濟負擔極重的小群體對高值藥物的保障需求和廣大參保人的基本用藥需求，是國際上所有國家面臨的共同難題。

需要明確的是，高值創新藥品用藥保障是全方位、全周期的，內容涵蓋至少四個關鍵環節：一是對疾病的快速診斷，二是提高醫療專業人員對疾病的認知，三是提高相關醫療、護理、健康管理的聯動和協調，四是從支付端改善患者獲得醫療服務、護理服務、健康管理服務和藥品的可及性和可負擔性。支付端僅是加強高值創新藥品用藥保障機制中的一個發力環節，當然，支付保障相關機制作為保障參保人權益、引導醫療資源配置的重要杠桿，是完善高值創新藥品用藥保障機制的重要環節。從當前的國際經驗來看，專項基金保障模式是目前大多數國家開始探索的相關保障模式，其中以英國癌癥藥物基金（Cancer Drug Fund,CDF）開始探索的高值創新藥品用藥保障專項基金模式最為典型。基于此，本文從支付端視角出發，從資金籌集和使用中的資金籌資方式、資金風險控制機制、藥品準入條件、數據收集條件、退出機制、準入常規目錄條件等多維度深度分析英國高值創新藥品保障機制，為我國更好保障高值用藥需求提供參考。

1 英國高值創新藥品保障機制

英國現已形成較為成熟的高值創新藥品用藥保障機制。首先在藥品準入環節，英國國家衛生和臨床技術優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）對藥品展開評估并提出循證建議，所利用的評估技術主要包括技術評估項目（technology assessment,TA）和高度專業化技術評估項目（highly specialized technology,HST）兩大類。其中，HST是2015年推出的用于對部分超罕見藥物所開展的評估時間早（甚至早于藥品上市前）、評估流程快的評估項目。之后NICE邀請臨床和學術領域專家等組建評估委員會，并基于評估建議做出最終循證決策。其中，藥品臨床療效和成本效益證據較為充足的藥品可直接被納入NHS常規用藥目錄；而對于評估證據不充分但存在潛在高“效價比”可能的高值創新藥品，則通過專項基金或IMF（Innovative Medicines Fund，IMF）進行保障。下文將重點介紹英國高值創新藥品用藥保障專項基金CDF和IMF的具體情況。

1.1 癌癥藥物基金CDF

2010年卡梅倫保守黨與自由民主黨聯合政府執政后，發布了《公平與卓越：解放NHS》白皮書，該文件指出英國在某些癌癥死亡率和救治措施等指標的表現不及其他同等發達國家[3]。為提高國民健康水平、回應白皮書所指出的問題，英國衛生部于2010年7月宣布額外撥款5000萬英鎊用于成立癌癥藥物專項基金，并就相關提案向醫療保健人員、患者、護理人員和公眾廣泛征求意見[4]。最終于2011年4月正式成立癌癥藥物基金CDF，用于支付未被國家醫療服務體系（National Health Service,NHS）推薦納入常規目錄報銷的癌癥用藥，以使得癌癥患者可以更快地免費使用創新有效的抗癌藥。

由于缺乏科學的入選標準和明確的藥物退出標準，CDF在建立之初采取將所有未被納入NHS常規目錄的抗癌藥物全部納入基金資助目錄的方式，缺乏循證決策的做法使得CDF在推進過程中很快出現預算超支嚴重、藥品臨床效益受到公眾質疑、影響醫療服務系統公平性等問題。為解決以上問題、應對社會輿論與壓力，英國于2015年初委托組建第三方獨立癌癥工作組對CDF自成立以來的運行情況進行評估，評估報告顯示當時的CDF使得企業躲避了成本效益評估，繼續以當時的模式運行將造成基金的不可持續[5]。基于此，英國正式開始對CDF的改革，2015年底英國NHS和NICE就改革CDF的提案展開了為期12周的公眾咨詢，以廣泛征求社會意見。隨后在2016年2月26日，NHS委員會批準了改革方案，CDF將成為一個全新的具有明確進入和退出標準的基金[6]。最終CDF改革于2016年7月29日正式推開。

改革后CDF重回以循證醫學為基礎的標準藥品評估體系，所有抗癌藥物在獲得上市前也和其他領域創新藥一樣必須經過NICE的衛生技術評估（health technology assessment,HTA），一般通過TA項目，符合條件的也可以通過流程更快的HST項目。評估時，NICE基于藥品安全性、臨床有效性、經濟性、社會影響力、政治因素等多方考慮進行衛生技術綜合評估，并提出相應建議，再由評估委員會通過審議，做出最終的循證決策。決策有三類：第一類，推薦納入NHS常規目錄使用，如果患者需要使用直接由NHS予以報銷；第二類，不推薦納入NHS常規目錄使用，該部分藥物也不具備納入CDF的資格，即只能走純自費市場；第三類，在CDF內有限推薦，納入CDF的藥物主要為具有潛在高“效價比”可能，但需要在CDF資助期間繼續收集相關真實世界證據以進一步論證藥品價值。為彌補一些潛在高價值的抗癌創新藥物“療效不確定性”的缺陷，CDF最重要的變革之一是引入了真實世界證據理念：所有納入CDF基金資助目錄的藥品必須與NHS簽訂管理準入協議（managed access agreement,MAA），企業在協議期間（一般不超過兩年）必須嚴格收集真實世界使用數據，以用于CDF協議支付時間截止前的再次價值評估。如果再次價值評價后所評估藥物滿足NHS準入閾值標準，則將該藥物納入NHS常規目錄；如果再次價值評估后藥物價值有限，則可能會延長MAA協議時間；如果再次價值評估后所評估藥物不被推薦，則將按照管理準入協議被剔除，從而實現CDF作為癌癥用藥專項保障基金的過渡作用（見圖1）。

圖1 CDF準入和退出流程圖

1.2 創新藥物基金IMF

英國CDF改革至今，已有96款抗癌藥物納入CDF基金資助目錄，涉及癌癥種類達218種，超過8萬名癌癥患者獲得更快的治療機會[7]。為進一步提高患者特別是罕見病患者用藥可及性、保障公眾健康權益，英國于2022年6月正式啟動創新藥物基金（Innovative Medicines Fund,IMF），主要針對罕見病領域等未被納入NHS常規用藥目錄但可能具有潛在高臨床療效的高值非抗癌藥物。

IMF雖然建立時間不長，但從設計上看應與CDF地位平等。兩者具有以下相同之處：（1）設立初衷和目的類似。兩者的建立均是出于提高患者用藥可及性，保障更多癌癥領域、罕見病領域等患者群體更快用上創新藥品的目的；（2）運作模式相似，均為以真實世界數據收集為基礎的過渡基金保障模式；（3）資金預算一致，CDF與IMF均設定了3.4億英鎊/年的獨立的支出預算；（4）來源一致，來自額外的財政預算；（5）藥品保障范圍類似，均面向未被NHS推薦納入常規用藥目錄但具有潛在高“效價比”的高值創新藥品。CDF和IMF的最大差異在于所覆蓋的疾病領域不同，CDF針對的是癌癥領域的高值創新藥品，而IMF針對的主要是罕見病領域等非癌癥領域的高值創新藥品。

2 機制重點內容

筆者認為，如何籌資、如何保證有效使用是這類專項基金是否可持續的關鍵。

由于CDF和IMF在運行機制、資金管理、標準設定等各方面的規定大致相同，因此下文以CDF為例從準入條件、數據收集和資金管理三個重要維度進一步分析英國高值創新藥品保障機制的重點內容。

2.1 準入條件

隨著醫療服務技術的進步和患者醫療需求的增加，全球創新藥的上市速度不斷加快，如果不通過遴選而是將全部創新藥均納入高值創新藥品保障機制內，難以保證藥物的臨床效益和基金的可持續運行。因此，CDF改革后對藥品準入設置了嚴格的門檻，滿足以下條件的藥物才有可能被推薦納入CDF：（1）藥物不被推薦納入NHS常規目錄的主要原因是療效不確定。不具有臨床療效的藥物直接被拒絕準入，可納入CDF的藥物多為在Ⅱ期臨床試驗、單臂臨床試驗中顯示初步臨床療效，但由于未到臨床試驗終點而難以確定藥物的長期療效和真實世界療效。（2）可能具有潛在高“效價比”。推薦準入NHS常規目錄具有明確的閾值標準，即成本效果比控制在20000英鎊—30000英鎊/QALY以內（1 QALY為一個完美健康狀態下的生命年），而抗癌藥物在提交初始評估證據時往往未達到臨床試驗終點，臨床試驗結果的缺失導致難以精準測算ICER值。但同時，能夠納入CDF的抗癌藥物必須是NICE經濟學評估認為存在發展潛力，隨著臨床試驗的推進可能符合NHS常規目錄準入標準的藥物。（3）通過數據收集可減少臨床療效不確定性且具有可行性。藥品可通過臨床試驗和真實世界數據收集來補充證據，解決NICE所指出的關鍵臨床不確定性問題，對于無法收集或所收集數據難以顯著減少臨床不確定性的，一般不予推薦納入CDF。

2.2 數據收集

數據收集安排協議（Data Collection Arrangement,DCA）是MAA的組成部分之一，用于明確企業在協議規定期間所需收集的數據和方法等內容。具體包括明確相關機構及具體負責人，規定數據收集和提交報告的期限，預測所評估藥品對應適應癥的患者群體數量，確定數據收集所需解決的關鍵臨床不確定性問題，明確數據收集來源、指標及分析方案等方面。

2.2.1 數據來源。良好的數據來源是保證從真實世界有效收集臨床療效證據的關鍵因素之一，數據收集安排協議中所規定的數據來源可以分為兩大類。一類為個性化的一級數據來源，通常是將所評估藥品正在進行的二期或三期臨床試驗數據作為主要數據來源，所選取的臨床試驗研究根據所評估藥品的不同有所差異。另一類為通用型的二級數據來源，主要是通過英國衛生系統中較為成熟的數據平臺收集補充數據，包括NHS的抗癌治療系統數據集（systemic anti-cancer therapy，SACT）和Blueteq數據庫等。

SACT最初由英國公共衛生部（Public Health England,PHE）下的國家癌癥登記和分析服務中心（National Cancer Registry and Analysis Service,NCRAS）負責數據的具體運營，經英國衛生系統機構改革后，目前由NHS England下的國家疾病登記服務中心（National Disease Registry Service,NDRS）負責運營、分析與管理工作。SACT是基于醫院真實世界環境運行的強制性數據集，由NHS定點醫院根據SACT數據集標準，通過統一網絡窗口每月定期上報相關數據，由NDRS的SACT小組負責數據的整合分析，SACT所收集的數據覆蓋英國所有癌癥患者的抗癌治療信息，包括患者基本信息和腫瘤特征、治療所在醫院情況、治療方案和治療結果四大關鍵領域。除此之外，SACT數據還包括所有實體瘤和血液系統惡性腫瘤的臨床試驗信息。

2.2.2 數據指標。數據指標的設定直接關乎藥品再評估時所收集的真實世界證據能否解決關鍵的臨床不確定性問題。造成高值創新藥物療效不確定性的因素包括缺乏對照組、真實世界應用短、患者群體少等，其中最主要的是臨床試驗時間短、樣本限制所帶來的長期療效數據的缺失[8]。因此，長期療效指標是DCA的核心指標，如總生存期（overall survival,OS）、治療持續時間（duration of therapy，DOT）和停止治療時間（time-totreatment discontinuation，TTD）等。除此之外，還有一些回顧性數據指標作為真實世界證據的補充，如從SACT中所收集的患者人數、患者基線特征等流行病學指標。

2.3 資金管理

CDF在改革前面臨著預算嚴重超支的問題，其年度預算從2011年—2012年度的2億英鎊增加到2015年—2016年度的3.4億英鎊，而2015年—2016年度實際使用資金4.66億英鎊，超出當年預算1.26億英鎊（37%）。因此，CDF在2016年改革后重點對其資金預算管理系統進行了優化，以確保基金的可持續發展。

2.3.1 預算支出分類。CDF設定了3.4億英鎊/年的固定預算，用于支付基金內藥物支出和行政支出兩大類，其中行政支出一般設定為預算的2%。基金內藥物支出主要可分為以下幾類：（1）MAA所支持的藥品支出。被NICE評估為“在CDF內有限推薦”的藥物在簽訂管理準入協議后即可根據所商定的保密價格獲得報銷，但CDF資金僅可用于支付患者所產生的藥品費用，協議期內數據收集和評估所產生的所有費用由企業負責。（2）臨時資助。臨時資助應用于兩類過渡情況，一類是藥品在被初步評估為“在CDF內有限推薦”但尚未簽訂管理準入協議時，另一類是再評估后被推薦準入NHS常規目錄的藥品在退出CDF而未進入NHS常規報銷目錄時。對于尚未簽訂管理準入協議的藥品，由CDF按照企業最初提交給NICE評估的價格進行償付，在后續企業和CDF簽訂管理準入協議后，企業需向CDF退還MAA所達成的償付價格和臨時資助暫時使用價格之間的差價。對于再評估后獲得“推薦”意見而暫未進入NHS常規目錄的藥品，企業可提出臨時資助申請，CDF將會按照推薦進入NHS常規目錄價格的100%進行過渡性補償。（3）超適應癥支付。對于CDF基金內藥品超適應癥用藥時，其支付機制與初次申請準入時的支付機制相同，需由NICE針對超適應癥用藥部分進行評估，在獲得NICE推薦建議后可申請預算補償[9]。

2.3.2 預算“天花板”控制管理。為防止基金再次出現穿底風險，CDF在所有預算支出之上設立了總額控制機制，以確保每年度固定預算不可突破。如果CDF基金在財政年度結束時出現超支情況，所有通過CDF預算獲得償付的企業都需按照所獲得償付金額在CDF基金支出中所占比例向NHS支付退款[10]。

2.3.3 商業準入協議。管理準入協議中的藥品償付是CDF基金支出的主要部分，因此藥品報銷價格的協定對于把控基金財務風險十分重要。除了數據收集安排協議外，MAA還包含一份專門用于規定報銷價格、超支風險分擔比例和相關控費方法的協議，即商業準入協議（Commercial access agreements,CAA）。CAA在企業提交給NICE評估的藥品價格基礎上就CDF報銷價格進一步協商，通過各類打折手段降低償付的實際價格（見表1），CDF以最終簽訂的保密價格對藥品進行償付。同時，為最大限度保障患者權益，商業準入協議中規定再評估之后仍未獲得“推薦”意見而退出CDF的藥品，由企業負責該藥品在納入CDF期間已經開具藥物處方的患者群體的用藥保障，并承擔相應用藥費用。

表1 商業準入協議具體折扣手段

3 討論與啟示

自2015年8月國務院辦公廳印發《關于改革藥品醫療器械審評審批制度的意見》以來，我國藥品審評審批制度改革持續深化。2022年，國家藥監局等八部門聯合印發《“十四五”國家藥品安全及促進高質量發展規劃》，再次明確加快有臨床價值創新藥的上市。在政策激勵和經濟發展的雙重促進下，我國新藥上市速度不斷加快，2013年—2022年共有386款創新藥在我國獲批上市。創新藥市場的擴大激發了患者用藥需求，但隨之而來的是高值創新藥患者難以負擔的問題。在推進共同富裕過程中社會負有共同責任防止因病返貧、因病致貧的情況出現，最大限度保障每一個群體的健康權益。當前我國主要將腫瘤患者、罕見病患者等群體用藥需求的矛盾點聚焦于基本醫保支付上，但基本醫療保險必須堅持“保基本”的功能定位，是13多億參保人的“救命錢”，長此以往將不利于基本醫保的可持續發展。英國的高值創新藥品保障機制在十幾年的改革中逐步趨于標準化、成熟化，其積累的教訓和經驗能夠為我國探索高值用藥需求群體保障機制提供一些新思路。

從英國實踐情況來看，改善小群體高值創新藥品用藥保障的路徑之一是建立一個專項基金，專門用于高值創新藥品用藥保障，對于具有高“效價比”、高臨床價值的創新藥品可以考慮給予更高的價格激勵，即更高溢價，以鼓勵企業研發創新。基于對英國用藥保障專項基金的經驗和教訓剖析，這類基金應當具備獨立籌資、過渡性、附條件性、可控性、多維度管理等特點。

3.1 獨立籌資性

與常規用藥相比，高值創新藥品在出發點和價值評估上有所差異，如果運用同一保障體系對兩者進行保障，將造成天然的資源排斥和公平性等問題。因此本文認為，探索建立高值創新藥品保障過渡基金的基礎是確保該基金擁有獨立的基金池，以便于厘清基金償付邊界、設置基金預算閾值、清晰基金流向情況，從而保障基金的可持續發展。如果我國嘗試建立高值創新藥品保證過渡基金，可以考慮通過財政、醫保、慈善捐贈、福利彩票等多方籌資的形式來形成一個獨立的基金池。

3.2 過渡性

英國的CDF和IMF實際上是一種高值創新藥品過渡基金，是基于循證決策和真實世界證據理念所搭建的高值創新藥品保障和公共醫保之間的動態橋梁。具體來看，是對納入基金內藥品在一定的協議年限內收集其真實世界數據（如2年—3年）并進行再評估，對協議到期后效果不佳的藥品直接踢出過渡性保障機制；對于效果良好的藥品進行再談判，價格降至基本醫保可承受范圍內的藥品可移入基本醫保；價格降幅有限的藥品按照可替代程度和治療效果調整報銷比例續約。其制度設計，一方面，是通過采用真實世界證據來降低高值創新藥品療效不確定性問題；另一方面，科學技術的快速進步可能使得藥品在這段時間內的生產成本下降，增加藥品降價納入基本醫保藥品目錄的可能性。短期過渡基金有利于激勵研發企業并照顧患者需求，基于真實世界證據的中長期決策也有利于風險控制與患者真正受益。

3.3 附條件性

高值創新藥品價值評估的一大難點問題是其療效不確定性。一方面，近年來全球都通過各種形式支持創新藥快速上市注冊，但由于這類注冊審批對臨床價值、安全性等數據要求有所降低[8]，導致藥品療效不確定性的安全風險增加；另一方面，這類藥物缺乏足夠的真實世界數據，長期療效不確定，導致難以在經濟學評估時確定藥物的成本效果比。真實世界數據是指研究數據來自真實醫療環境，反映實際診療過程和真實條件下的患者健康狀況[11]，能夠有效彌補高值創新藥品臨床試驗證據不足的缺陷，較為科學地反映藥品的實際治療效果，是進行藥品評估準入、價格制定、預算管理的重要循證依據。因此，充分利用真實世界數據是保證高值創新藥品保障過渡基金動態運行的關鍵因素之一。基于此，說明此類基金的準入應當是附條件的，在探索成立專項高值創新藥品保障過渡基金時必須首先在所簽訂協議中明確規定“所有準入該項基金的藥品必須在規定協議期內對藥品使用情況進行真實世界數據收集和分析”，以用于進一步醫保決策。

3.4 可控性

英國醫療衛生系統的運行整體采取的是預算制，CDF改革后也采用預算制，CDF和IMF均設定了3.4億英鎊/年的預算門檻。為防控基金出現曾發生過的“赤字”危機，英國用藥保障專項基金在各個運行環節均體現出“可控”的特點。首先，在準入環節設置了衛生技術評估門檻，通過商業準入協議運用各種折扣手段與企業協商合理降低報銷價格；在費用償付環節，CDF和IMF只對其基金目錄內患者用藥費用進行償付，數據收集和藥品評估等產生的一切費用由企業自行承擔；在過渡期后，如果真實世界證據不足以證明療效而被踢出CDF的藥品，由企業負責保障患者后續用藥（如果臨床醫生認為患者應當繼續用藥）。此外，整個專項基金使用設立了總額控制，一旦超過3.4億英鎊/年的總預算，所有獲得償付的企業必須按比例退款[12]。

3.5 多維度管理

良好的高值創新藥品用藥保障運行機制，除了需要在宏觀層面進行科學合理的環節設計和規則制定，還需從微觀層面做好每一環節的管理工作。英國新版專項基金的管理工作體現了多維度的特點：一是真實世界數據收集的管理，既依靠現有醫療相關大數據庫，也有專門的信息模板和專項信息系統，還需有與之配套的嚴格的數據收集監督監管機制；二是費用管理，階段性支付協議的管理和超支管理均嚴謹設計、嚴謹簽約和嚴格執行；三是患者人群信息維度和藥品使用管理，患者信息、用藥方案、實際用藥情況均有配套管理，有專組負責跟蹤監測與管理。