出院患者手術占比管控路徑探索

——高 晴 顧 鄉 李偉榮 王慧英

2019年1月,國務院辦公廳印發《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》(國辦發〔2019〕4號)[1],要求公立醫院逐步提高出院患者手術占比。綜合考核出院患者手術占比對于提高三級公立醫院醫療技術和管理水平以及疑難危重癥診療能力具有積極意義[2]。出院患者手術占比計算方法為:出院患者手術臺次數/同期出院患者總人次數×100%,其中,出院患者手術臺次數以人數計算,總數為手術和介入治療人數累加。手術和介入治療數量尤其是疑難復雜手術和介入治療數量與醫院綜合診療能力及臨床管理流程呈正相關。當前,各級公立醫院雖已意識到提升出院患者手術占比的意義,但對此項指標的管控仍處于探索階段,尚未形成科學統一的出院患者手術占比目標值評估體系。針對出院患者手術占比管控,常用方法是各科室按照統一比例普升,該方法未充分考慮科室實際,缺乏個性化;部分醫院將學科排名靠前的完成值直接作為科室出院患者手術占比目標值,該方法未充分考慮各醫療機構診療能力與患者構成,導致科室短期內難以找到精準發力方向,無法真正實現提質增效。本研究基于北京市某大型三甲綜合醫院2022年1月-2023年3月運營數據,以實現全院“45%”出院患者手術占比為目標,探討分解醫院出院患者手術占比目標值,嘗試構建科室出院患者手術占比標準值評估體系。

1 出院患者手術占比管控實踐

1.1 統一測算方法

將全院出院患者手術占比目標值與各科室出院患者手術占比目標值有效結合是本研究的主要目標。為了使目標值分解與宏觀政策要求一致,該院根據《手術操作分類代碼國家臨床版3.0(2021版)》目錄以及醫院原有手術目錄,更新修訂《醫院手術目錄(2021版)》。該目錄共包含手術及介入治療4 855條,規范了手術占比指標統計口徑,統一了測算方法。

1.2 實際評估測算

(1)醫院將2022年出院患者手術占比目標值設定為“45%”,選擇2022年1月-12月出院患者手術占比歷史數據作為基期數據進行調整。2022年該院出院患者手術占比實際值為40.70%,需提升4.30個百分點。

(2)根據出院患者手術占比提升比例、當年出院患者人數(61 822人),測算得出在2022年基礎上該院出院患者手術臺次數需增加2 658人,方能實現“45%”的目標值。

(3)選擇出院人數占比作為各科室分攤全院需增加手術臺次數的分攤系數。分攤系數=該科室出院人數/全部出院人數。分攤系數越大,需分攤手術臺次數越多。

(4)根據各科室分攤系數,計算該科室需分攤手術臺次數?？剖倚璺謹偸中g臺次數=分攤系數×全院需增加手術臺次數。

(5)測算2023年科室出院患者手術占比目標值?？剖页鲈夯颊呤中g占比2023年標桿值=(該科室需分攤手術臺次數+該科室2022年出院患者手臺次數)/該科室2022年出院人數。

1.3 合理性調整

根據該院2022年各科室出院患者手術占比波動性與差異性進行合理性評估。波動性指標數值越大,穩定性越差;差異性指標數值越大,達標情況越好。各科室2022年出院患者手術占比波動性=sqrt{[(2022年1月出院患者手術占比-2022年全年出院患者手術占比)2+(2022年2月出院患者手術占比-2022年全年出院患者手術占比)2+…+(2022年12月出院患者手術占比-2022年全年出院患者手術占比)2]/12}。各科室2022年出院患者手術占比差異性=(2022年科室出院患者手術占比實際值-2022年科室出院患者手術占比目標值) / 2022年科室出院患者手術占比目標值×100%。

基于科室2022年出院患者手術占比波動性、差異性指標,將各科室分別歸集到對應象限中:歸屬在第I象限,含義為達標、波動,調整規則為不調整測算值;歸屬在第II象限,含義為達標、穩定,調整規則為不調整測算值;歸屬在第Ⅲ象限,含義為未達標、穩定,調整規則為在測算值基礎上下調5%;歸屬在第IV象限,含義為未達標、波動,調整規則為在測算值基礎上下調3%。2022年該院科室波動性與差異性指標值及調整方案見表1。

表1 2022年科室波動性與差異性指標值及調整方案

1.4 個性化調整

從病例組合指數(Case-Mix Index,CMI)、醫聯體轉診兩個方向進行個性化調整。按照分級診療原則,上級醫院將CMI較低的基礎病種和時間消耗過長的康復期患者下轉至基層醫療機構,可減少疾病次均費用和時間消耗,并引導臨床醫生把更多精力放在急危重癥或疑難雜癥診療上,增強診療能力;而基層醫院主動上轉急危重癥患者,做好基礎病和康復期患者的后續診療保障工作,能夠實現基層醫療資源的充分利用[3]。因此,公立醫院應進一步推進分級診療和醫聯體建設,結合各級醫院的病種成本消耗和DRG支付標準,以權重值或CMI制訂分級診療和轉診標準,做好醫聯體內部雙向轉診銜接工作,推動醫療資源下沉[4]。

該院科室C和科室E中有超過20%的出院患者CMI<0.5,其中最重要的DRG組為RE19組(惡性增生性疾病的化學治療及/或分子靶向治療)。2022年該院重點針對這兩個科室簽署?？漆t聯體協議,向醫聯體醫院疏解、轉診腫瘤化療患者。與科室溝通后,要求科室2023年疏解50%的RE19組患者至醫聯體醫院治療,測算得出疏解后的調整出院人數,計算個性化調整后的科室C和科室E的2022年目標值=(該科室需分攤手術臺次數+該科室2022年出院患者手術臺次數)/疏解后的調整出院人數。

2 結果

通過統一測算和合理性、個性化調整,該院2023年科室出院患者手術占比目標值如表2所示。

表2 2023年科室出院患者手術占比目標值/%

自2023年1月起,該院科室C和科室E逐步向已簽署?？漆t聯體合作協議的基層醫療機構下轉非手術患者,主要為RE19組患者,CMI值為0.39。2023年1月-3月,科室C共下轉患者507人,其中腫瘤患者379人;科室E共下轉患者106人,其中腫瘤患者41人?？剖褻 CMI由1.07(2022年全年完成值)提升至1.20(2023年3月完成值),科室E CMI由1.40(2022年全年完成值)提升至1.41(2023年3月完成值)。其他下轉患者主要為該院急診內科和急診外科需等待床位輸液治療患者。科室分級診療工作初步形成良性運轉機制,并逐步推動醫療資源下沉。

自2023年1月出院患者手術占比新考核方案落地以來,該院所有外科科室核算單元均按照此出院患者手術占比目標值進行管控。自2023年1月起,該院出院患者手術占比整體呈提升趨勢。截至2023年3月,該院出院患者手術占比提升至45.01%,完成了“45%”的目標值,其中科室C和科室E出院患者手術占比提升明顯(表3)。通過科學制訂測算方法,合理性、個性化調整測算結果,充分挖掘了科室出院患者手術占比管控潛力,大幅度提升了科室疑難危重癥救治能力,倒逼科室提升診療能力,有效促進了學科發展。

表3 2023年3月科室出院患者手術占比完成情況/%

3 討論

出院患者手術占比作為三級公立醫院績效評價指標體系中首位一級指標(醫療質量)中的第(一)類指標(功能定位),具有重要的評價作用。其不僅能夠反映醫療技術水平及疑難復雜疾病診療能力,體現醫院的社會效益和影響力,而且是評價外科診療水平的重要指標,體現了醫院的醫療水平和管理決策水平[5-6]。作為國考重要的監測指標,出院患者手術占比數據可以通過病案首頁系統直接提取,指標導向要求逐步提高。盡管國家已發布全國統一的手術和操作目錄,但大多數省市也發布了相應目錄,使得醫院在數據統計和填報過程中存在較大困惑,將全國范圍內的出院患者手術占比結果數據進行統一監測和比較面臨較大困難。因此,準確認識、嚴格依據國家衛生健康委統一規定的手術定義和手術目錄進行指標解讀,采用相同標準的數據統計方案顯得尤為重要。這是提升出院患者手術占比的基礎。

該院出院患者手術占比管控之所以能夠在較短時間內取得明顯效果,關鍵在于將全院出院患者手術占比目標值科學分解到科室層面。結合政策要求統一分攤方法,摒棄了各科室按照統一比例普降這種簡單生硬的調整模式,同時結合科室實際、學科發展需求進行合理化、個性化調整,既避免了“鞭打快?！庇殖浞滞诰蛄颂嵘臻g[7]。出院患者手術占比管控與國家“十四五”發展戰略相契合,貫徹落實“促進學科發展”這一核心導向,以科室CMI作為重要調整參數,引導科室逐步向考核標準靠攏,避免了管控流于形式,幫助科室更好地校準發力點,以點帶面促進醫院提質增效,為醫院管理者更好地調整醫院績效考核指標及科學分配醫療資源提供依據[8-9]。

此外,出院患者手術占比管控不能只針對臨床科室,醫技平臺科室效能對出院患者手術占比管控效果影響也較大。了解醫技平臺科室日常運轉中的堵點問題并及時解決,可以有效提升出院患者手術占比。例如:(1)強化手術中心制度建設和流程優化,保障手術室良性運轉[10];(2)落實麻醉醫師術前訪視,提高圍手術期醫療質量[11];(3)加強日間病房擴建與管理,提升日間手術患者人次[12];(4)關注檢驗、病理、核醫學科等醫技平臺科室的工作飽和度,提高手術科室床位周轉效率;(5)開展醫院管理部門新技術、新療法審批,增加手術項目等。

需要注意的是,本研究以某大型三甲醫院運營數據為基礎,利用醫院手術目錄制訂相應標桿指標,存在一定局限性,可能并不適用于所有醫院。因此,本研究只是提供了一種出院患者手術占比管控思路。各級醫院需立足自身特點,大膽進行管理創新,建立一套符合自身發展戰略的出院患者手術占比個性化管控體系,因地制宜,才能更好地實現出院患者手術占比管控目標。