基于ERAS的卵巢良性囊腫日間手術(shù)可行性及安全性分析*

——黃 娟 李 鑫 謝艾潔 賈玉儉 王 惠 閆咨儒 余 婕 劉 穎 廖建梅 劉天驕 干曉琴

卵巢囊腫是內(nèi)分泌系統(tǒng)在外部環(huán)境及遺傳等因素影響下發(fā)生異常紊亂,致使卵巢內(nèi)出現(xiàn)固體或盈滿液體囊狀結(jié)構(gòu)的婦產(chǎn)科系統(tǒng)疾病[1]。有研究[2]顯示,卵巢囊腫發(fā)病率為21.0%～24.0%,其中90%以上為良性。生理性的卵巢囊腫除發(fā)生扭轉(zhuǎn)、破裂等并發(fā)癥表現(xiàn)為急腹癥外,一般無(wú)特異性癥狀,無(wú)需治療可自行消退;病理性的卵巢囊腫多推薦卵巢囊腫剝除術(shù)[3-4]。加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)是基于多學(xué)科協(xié)作及循證醫(yī)學(xué)證據(jù),對(duì)圍手術(shù)期處理措施予以優(yōu)化,以達(dá)到減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、減輕術(shù)后疼痛、降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)患者術(shù)后加速康復(fù)的目標(biāo)[5-6]。ERAS與單孔腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合,可加速術(shù)后康復(fù),縮短住院時(shí)間,降低住院費(fèi)用,符合日間手術(shù)要求[7]。2020年初,國(guó)家衛(wèi)生健康委將卵巢良性腫瘤列為第一批日間手術(shù)試點(diǎn)病種,但目前關(guān)于卵巢良性腫瘤日間手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究回顧性分析了電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬成都市婦女兒童中心醫(yī)院日間手術(shù)和住院手術(shù)患者行卵巢囊腫剝除術(shù)圍手術(shù)期及術(shù)后一個(gè)月的隨訪資料,以探索卵巢良性囊腫日間手術(shù)的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取該院2021年11月-2022年6月診斷為卵巢良性囊腫且有手術(shù)指征的患者病歷,進(jìn)行回顧性病例對(duì)照研究。本研究通過(guò)中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心(編號(hào):ChiCTR21 00053483)和醫(yī)院倫理委員會(huì)(編號(hào):202130)批準(zhǔn),并獲得所有參與者知情同意。門(mén)診工作中,詳細(xì)告知患者住院手術(shù)及日間手術(shù)特點(diǎn),根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式。患者納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<65歲;(2)彩超或CT及婦科檢查提示卵巢囊性或囊實(shí)性包塊,直徑為5 cm～12 cm;(3)腫瘤標(biāo)志物正常或輕度升高;(4)有手術(shù)指征,要求手術(shù)治療;(5)行經(jīng)臍單孔腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)。患者排除標(biāo)準(zhǔn):(1)體溫>37.4℃;(2)血紅蛋白<80 g/L;(3)高度懷疑惡性腫瘤;(4)伴外科合并癥,未得到有效控制;(5)伴急性生殖道炎癥;(6)多次腹部手術(shù)史,盆腔粘連嚴(yán)重。

1.2 數(shù)據(jù)收集方法

收集患者社會(huì)人口學(xué)資料以及臨床資料,包括年齡、身高、體重、既往腹腔手術(shù)史、囊腫最大直徑、是否盆腔粘連、囊腫單雙側(cè)、既往人流次數(shù)以及術(shù)中、術(shù)后相關(guān)信息等。其中,患者術(shù)后恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后發(fā)熱、肺部感染、遲發(fā)性熱損傷、切口愈合不良等)數(shù)據(jù)于出院一周及一個(gè)月兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)收集。

1.3 手術(shù)方式

1.3.1 住院手術(shù) 實(shí)施傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理。術(shù)前1 d～2 d入院,完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備;術(shù)前1 d口服緩瀉劑,備皮,清潔灌腸,禁食12 h,禁飲6 h;術(shù)中全身麻醉,持續(xù)開(kāi)通靜脈通道,非限制性術(shù)中及術(shù)后液體療法(液體超過(guò)2 L～3 L)根據(jù)術(shù)中情況放置引流管;術(shù)后常規(guī)予以鎮(zhèn)痛泵;術(shù)后6 h～12 h使用低分子肝素皮下注射(那屈肝素0.3 mL皮下注射/d)至可自由下床活動(dòng);術(shù)后常規(guī)臥床休息,6 h～8 h后可適當(dāng)進(jìn)行床上翻身活動(dòng),24 h拔除尿管;術(shù)后6 h起開(kāi)始流質(zhì)飲食,待肛門(mén)排氣后逐漸向正常飲食過(guò)渡;術(shù)后住院治療2 d～3 d,總住院時(shí)間4 d～6 d。

1.3.2 日間手術(shù) 一般在24 h內(nèi)完成患者入院、手術(shù)和出院,流程為:(1)術(shù)前。落實(shí)健康教育,強(qiáng)化患者及家屬ERAS理念;手術(shù)醫(yī)生確定手術(shù)方案后約談患者,與患者及家屬共同討論,確保患者對(duì)手術(shù)形成良好認(rèn)知;所有需全身麻醉的日間手術(shù)患者均于入院前行麻醉門(mén)診評(píng)估,告知麻醉注意事項(xiàng);術(shù)前不常規(guī)腸道準(zhǔn)備,不備皮,禁食6 h(肉食及油炸食物為8 h),禁飲2 h(牛奶為6 h);術(shù)前評(píng)估存在血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者給予穿戴梯度壓力襪。(2)術(shù)中。選用全身麻醉聯(lián)合局部麻醉或區(qū)域麻醉方式,麻醉誘導(dǎo)前給予地塞米松5 mg～10 mg靜脈注射;調(diào)節(jié)溫濕度,使用37℃腹腔沖洗液;采用加溫毯保溫干預(yù);不常規(guī)留置尿管(特殊情況除外,如盆腔粘連嚴(yán)重、術(shù)中出血多等)。(3)術(shù)后。手術(shù)結(jié)束前臍周切口予以羅哌卡因局部麻醉,根據(jù)患者疼痛情況酌情術(shù)后4 h口服1次非甾體抗炎藥;控制阿片類藥物與液體攝入;早期營(yíng)養(yǎng)(吞咽功能恢復(fù)即可在監(jiān)護(hù)下進(jìn)食);不留置尿管(如因特殊情況術(shù)中留置尿管的,手術(shù)結(jié)束時(shí)即拔除),不留置引流管。(4)液體管理。無(wú)特殊情況(如術(shù)中出血多、手術(shù)時(shí)間>2 h),術(shù)后不靜脈補(bǔ)液,術(shù)后1 h～2 h鼓勵(lì)患者盡早離床活動(dòng)、排尿;術(shù)后使用麻醉后離院評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者予以出院,總住院時(shí)間在24 h內(nèi),如有特殊情況需延遲出院患者則轉(zhuǎn)為住院手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS 25.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方或Fisher精確檢驗(yàn),連續(xù)變量的均值和標(biāo)準(zhǔn)差使用t檢驗(yàn)和校正t檢驗(yàn)。采用多變量線性回歸分析患者圍手術(shù)期臨床資料與術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及術(shù)后排氣時(shí)間的相關(guān)性;采用二元邏輯回歸分析患者圍手術(shù)期臨床資料與術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的影響。根據(jù)單因素分析中的顯著差異變量和前期研究中可能影響因變量的因素確定協(xié)變量。所有測(cè)試均為雙尾,P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 兩組患者一般情況

共納入卵巢囊腫剝除術(shù)患者328例,排除59例既往多次腹部手術(shù)史患者、27例不排除惡性腫瘤可能患者,最終入組242例,其中住院手術(shù)患者122例(50.4%)、日間手術(shù)患者120例(49.6%)。入組時(shí)患者平均年齡為(32.1±8.2)歲,平均BMI為(21.42±3.34)kg/m2,平均囊腫最大直徑為(6.55±1.49)cm。所有患者中,有96例(39.7%)接受過(guò)腹腔手術(shù),10例(4.1%)卵巢囊腫為雙側(cè),99例(40.5%)卵巢囊腫類型為巧克力囊腫。兩組患者的年齡、BMI、既往腹腔手術(shù)史、囊腫最大直徑、盆腔粘連、單/雙側(cè)囊腫、既往人流次數(shù)等社會(huì)人口學(xué)特征均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況及臨床資料比較

2.2 兩組患者臨床資料比較

日間手術(shù)組患者血紅蛋白減少值、住院天數(shù)、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后6 h疼痛評(píng)分、要求使用鎮(zhèn)痛藥物率均低于住院手術(shù)組患者(P<0.05),見(jiàn)表1。

2.3 術(shù)中出血量影響因素分析

術(shù)中出血量是衡量手術(shù)安全性的重要指標(biāo)。在校正了年齡、BMI、腹腔手術(shù)史、囊腫最大直徑、主刀醫(yī)師、手術(shù)方式后,結(jié)果顯示,術(shù)中出血量與盆腔粘連、囊腫單雙側(cè)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中轉(zhuǎn)和囊腫類型具有顯著相關(guān)性(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 術(shù)中出血量影響因素分析

2.4 手術(shù)持續(xù)時(shí)間影響因素分析

在校正了年齡、BMI、手術(shù)方式、既往腹腔手術(shù)史、囊腫最大直徑、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中轉(zhuǎn)、主刀醫(yī)師、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間后,結(jié)果顯示,手術(shù)持續(xù)時(shí)間與盆腔粘連、術(shù)中出血量、手術(shù)中轉(zhuǎn)和囊腫類型具有顯著相關(guān)性(P<0.05),見(jiàn)表3。

2.5 術(shù)后排氣時(shí)間影響因素分析

術(shù)后早期進(jìn)食能增加胃腸蠕動(dòng),促進(jìn)腸道功能恢復(fù),但也可能加重胃腸道負(fù)擔(dān),存在麻痹性腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)。與住院手術(shù)患者排氣后方能進(jìn)食相比,日間手術(shù)鼓勵(lì)患者術(shù)后吞咽功能恢復(fù)后即進(jìn)食的優(yōu)勢(shì)尚可未知。因此,本研究分析了術(shù)后排氣時(shí)間的影響因素。在校正了年齡、BMI、既往腹腔手術(shù)史、囊腫最大直徑、囊腫單雙側(cè)、主刀醫(yī)師、手術(shù)方式后,結(jié)果顯示,術(shù)后排氣時(shí)間與盆腔粘連、囊腫單雙側(cè)、手術(shù)方式、囊腫類型、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間具有顯著相關(guān)性(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后排氣時(shí)間影響因素分析

2.6 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥影響因素分析

日間手術(shù)組患者于入院24 h內(nèi)評(píng)估符合出院標(biāo)準(zhǔn)即安排出院。盡管出院前會(huì)向患者及家屬告知護(hù)理內(nèi)容及注意事項(xiàng),并提供醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系方式,出院后一個(gè)月內(nèi)進(jìn)行隨訪,但仍會(huì)導(dǎo)致患者獲得專業(yè)護(hù)理和術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間縮短。這個(gè)過(guò)程是否會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)更多術(shù)后并發(fā)癥鮮見(jiàn)報(bào)道。因此,本研究分析了術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的影響因素。在校正了年齡、BMI、既往腹腔手術(shù)史、囊腫最大直徑、盆腔粘連、囊腫單雙側(cè)、手術(shù)時(shí)間、主刀醫(yī)師、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間后,結(jié)果顯示,術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與手術(shù)中轉(zhuǎn)和囊腫類型具有顯著相關(guān)性(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥影響因素分析

3 討論

外科醫(yī)師對(duì)微創(chuàng)手術(shù)和ERAS的探索,使得日間手術(shù)越來(lái)越受到重視,在達(dá)到有效治療病痛的同時(shí),最大限度地減少了患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。基于ERAS的日間手術(shù),要求外科醫(yī)師使患者術(shù)后疼痛感更輕,恢復(fù)更快,更安全的在24 h內(nèi)出院。本研究通過(guò)回顧性分析為探索卵巢良性囊腫日間手術(shù)的可行性及安全性提供了理論依據(jù)。

本研究顯示,在術(shù)中日間手術(shù)和住院手術(shù)下行卵巢囊腫剝除術(shù)的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中轉(zhuǎn)率均無(wú)顯著差異(P>0.05),這與既往研究結(jié)果[8]一致。這說(shuō)明日間手術(shù)下通過(guò)詳盡的術(shù)前檢查,可以保證卵巢良性囊腫剝除術(shù)的順利進(jìn)行,解除患者病痛。同時(shí),本研究結(jié)果顯示,兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白減少值存在顯著差異(P<0.05),這可能是由于日間手術(shù)下患者補(bǔ)液量更少,導(dǎo)致血液相對(duì)濃縮,這與術(shù)中出血量無(wú)顯著差異并不矛盾。本研究中發(fā)生了3例單孔腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù),其中住院手術(shù)有1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù),日間手術(shù)有2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù),這3例均為術(shù)中冰凍結(jié)果提示為不排除惡性可能。因此,在多因素分析中,手術(shù)中轉(zhuǎn)顯著增加了術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

術(shù)后,通過(guò)數(shù)據(jù)比較,日間手術(shù)組患者的住院天數(shù)、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后6 h疼痛評(píng)分及要求鎮(zhèn)痛率顯著低于住院手術(shù)組。這可能是因?yàn)槿臻g手術(shù)對(duì)患者進(jìn)行了更全面的鎮(zhèn)痛,減輕了患者的術(shù)后疼痛不適感[9-10]。同時(shí),日間手術(shù)鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食、盡早下床活動(dòng),從而使腸道功能恢復(fù)更快,胃腸排氣后也會(huì)減輕患者疼痛不適感。

在并發(fā)癥方面,本研究中5例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥,分別為住院手術(shù)下1例術(shù)后發(fā)熱、1例術(shù)后腹腔積血再次手術(shù),日間手術(shù)下2例術(shù)后發(fā)熱、1例肚臍切口愈合不良。術(shù)后腹腔積血再次手術(shù)患者探查結(jié)果為卵巢縫合不徹底,再次縫合后結(jié)束手術(shù);另外4例均通過(guò)藥物對(duì)癥治療后痊愈。3例日間手術(shù)患者并發(fā)癥均通過(guò)術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn),并經(jīng)門(mén)診治療后痊愈,未再次入院。這提示日間手術(shù)并未增加患者并發(fā)癥發(fā)生率,通過(guò)術(shù)后隨訪能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能的并發(fā)癥。這也強(qiáng)調(diào)了日間手術(shù)模式中術(shù)后隨訪的重要性,合理充分的術(shù)后隨訪是保障日間手術(shù)患者安全的關(guān)鍵。

綜上,卵巢良性囊腫日間手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)快,疼痛輕微,并不會(huì)增加患者并發(fā)癥發(fā)生率,因此可以認(rèn)為經(jīng)臍單孔腹腔鏡下卵巢良性囊腫剝除術(shù)適合開(kāi)展日間手術(shù)。卵巢良性囊腫日間手術(shù)的開(kāi)展,有利于縮短患者住院時(shí)間,提升患者滿意度,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),加快科室床位周轉(zhuǎn),緩解患者“看病難”問(wèn)題,符合國(guó)家政策導(dǎo)向。