實現數字化醫療保險檔案管理的必要性分析

陳帥

摘 要：近年來，伴隨著醫保不斷改革，醫保檔案管理的工作量與日俱增，針對醫保檔案管理開展數字化改革是迎合醫保改革的重要舉措，在推動醫保發展、保障參保人權益，以及為醫保決策提供依據等方面具有重要的作用和意義。但從當前數字化醫保檔案管理的實況來看，仍面臨較多的阻礙，如缺乏統一的歸檔標準、基礎設備設施建設投入不足、缺少高素質醫保檔案管理團隊，以及醫保檔案管理缺乏制度創新等。因此，本文分析了數字化醫保檔案管理的必要性，以及當前數字化醫保檔案管理面臨的阻礙，并針對當前存在的阻礙制定相應的措施，以推動數字化醫保檔案管理順利開展。

關鍵詞：數字化；醫療保險；檔案管理；必要性

醫療保險關系著人們的切身利益，也是人們生活保障的重要條件。隨著我國醫保改革的不斷開展，醫療保險從制度到形式上均出現較大程度的變化，導致醫保檔案數量激增，面臨新舊醫保檔案信息的變更與完善，醫保檔案管理工作難度增加。在傳統醫保檔案管理模式下，雖然檔案管理工作已經實現了電子化，但電子化的形式也僅僅局限于電子檔案的存儲、調用，在檔案傳輸方面仍需要借助第三方社交軟件開展電子檔案文件的傳遞和共享。隨著數字時代的發展，醫保檔案管理開始向數字化方向發展，傳統醫保檔案管理模式的弊端日益凸顯，尤其是醫保現代化改革的推行，使得傳統醫保檔案管理模式已力不從心，開展數字化醫保檔案管理的必要性日益顯現。但從當前來看，實現數字化醫保檔案管理仍面臨較多的阻礙，尤其是在團隊配置、基礎設施建設以及制度和標準創新方面，體現出一定的不足。因此，本文在分析實現數字化醫保檔案管理必要性的基礎上，重點研究當前數字化醫保檔案管理面臨的阻礙及解決對策，從而推動醫保檔案管理朝數字化方向發展，為參保人提供優質的檔案服務。

一、實現數字化醫保檔案管理的必要性分析

實現醫保檔案管理數字化符合數字時代的發展趨勢，無論是對推進社保工作的開展，還是維護參保人的根本利益均發揮著重要的作用。因此，實現數字化醫保檔案管理具有一定的必要性，其必要性主要體現在以下幾點：

1.推動醫保持續發展

伴隨當前國內社保制度的持續更新發展，五險一金已經實現常態化，無論是國企還是私企或者是事業單位，均為入職員工繳納五險一金，其中，醫保便是五險中的重要構成。參保人繳納醫保后，其參保信息會由相關檔案管理部門以醫保檔案的形式保存和歸檔。目前，醫保檔案的歸檔保存形式主要是紙質檔案和電子檔案，其內容主要是登記參保人的個人信息、單位信息、醫保辦理資料、報銷情況以及保額等。因此，醫保檔案成為參保人參加醫療保險的主要憑證依據，要求醫保檔案管理部門必須妥善保管參保人的檔案信息。伴隨當前參保人數量持續激增，醫保檔案管理部門的工作壓力越來越大，同時，在當前醫保改革的背景下，醫保檔案管理工作在新舊規制下變得越來越復雜，既往傳統檔案管理模式無法適應當前的檔案管理工作，采取數字化檔案管理模式可實現參保人醫保檔案信息的高效化管理，不僅能夠使醫保檔案保存空間得以節約，還能夠使醫保檔案管理部門高效開展建檔、歸檔和檔案更新等工作，從而為醫保發展提供有力支持。

2.保障參保人權益

所有參保人的醫保信息均集中體現在醫保檔案上，包括個人信息、投保費用繳納情況、投保年限以及報銷情況等，這些信息的登記與參保人權益密切相關。在傳統檔案管理模式下，紙質檔案易出現損毀，電子檔案易出現被篡改、文件損壞和中木馬病毒后亂碼等不良情況，導致醫保檔案管理混亂，且不具備一定的安全性。當參保人發現自身的參保信息與實際不符，容易導致糾紛發生，即便未發生糾紛也會嚴重損害參保人的權益。采取數字化醫保檔案管理可構建數字庫系統，檢索、修改和新增參保人信息，即便醫保檔案管理人員出現工作調動，也不影響醫保檔案管理工作，從而能夠切實保護參保人的合法權益。

3.為醫保決策提供依據

在國家開展醫保改革時，會修訂不符合當前形勢的醫保政策，在此過程中，必須對國內所有的醫保檔案展開全方位分析，從而確保制定的醫保新政策能夠與時代發展相符，同時，也能夠滿足參保人對醫保的需求。數字化醫保檔案管理能夠開展醫保檔案信息分析，避免人工信息統計出現的錯誤和遺漏，從而能夠為醫保管理人員開展醫保各項決策的制定提供信息支持，使管理者的醫保決策能力得以提升。同時，數字化醫保檔案還可以保障在數據庫中存儲檔案信息的完整和安全，避免被他人惡意篡改和損毀，給醫保部門開展各項決策提供有力依據。

二、數字化醫保檔案管理面臨的阻礙

雖然數字化醫保檔案管理的實現具有一定的必要性，但是，從目前醫保檔案管理部門開展的實際工作來看，數字化醫保檔案管理面臨的阻礙仍比較多，集中體現在歸檔標準、基礎設備設施建設、管理團隊以及管理制度四方面。

1.缺乏統一的歸檔標準

目前，我國各地區均是按照國家制定的醫保相關政策統一執行，但在各地區實際執行醫保規制時，由于各地區參保人數存在較大的差異，導致醫保工作的難度以及業務流程開展的復雜程度不同，造成各地區醫保檔案管理工作的進展存在差異，從而致使各地區的歸檔標準很難達成統一。同時，當前國家只是針對醫保檔案的分類以及規范化管理作出要求，但對歸檔標準仍未完善，導致各地區醫保檔案管理部門在開展歸檔工作時缺乏必要的依據，從而造成各地區的醫保檔案管理部門在實際操作方面存在差異化，嚴重影響醫保檔案管理的整體質量。此外，由于當前醫保檔案實施紙質檔案和電子檔案雙軌管理，何種檔案必須采取紙質檔案管理，何種檔案可以采取電子檔案管理并不明確，導致醫保檔案管理人員在開展實際檔案管理工作時具有一定的隨意性，簡單認為只要保留紙質檔案和電子檔案其中一種即可，不僅造成各地區開展數字化醫保檔案管理的水平參差不齊，還導致歸檔標準存在較大的差異。

2.基礎設備設施建設投入不足

數字化醫保檔案管理的實現需要完備的軟硬件條件支持，同時，也需要信息網絡、醫保檔案保管專用場所等基礎設備設施的支持。但從當前大部分醫保檔案管理部門的基礎設備設施建設現狀來看，均存在基礎設備設施建設投入不足的情況。首先，當前全國醫保雖然已經聯網，投保人可以通過全國醫保聯網信息查詢系統查詢自身的投保情況和醫保信息，但很多地區醫保聯網軟件并不完善，對于部分醫保信息根本無法查詢。還有部分地區雖然已經開發了相關App，但在查詢時，App軟件經常出現斷網、系統維護和卡頓等問題，導致用戶體驗較差，說明當前數字化醫保檔案管理軟件的功能完善性以及使用穩定性較差，側面反映出當前在軟件開發方面的投入有所不足；其次，很多地區在開展醫保檔案管理時，對紙質檔案的保存條件要求較低，認為只要有空間開展紙質檔案管理即可，部分醫保檔案管理部門的紙質檔案保管空間比較狹小，造成醫保檔案保管混亂，易出現歸檔混亂等情況，還有部分檔案管理部門的檔案保管空間雖然能夠滿足大量的醫保檔案保管需求，但存在潮濕、空間封閉的情況，導致紙質檔案易出現發霉情況，說明當前紙質檔案使用的空間設施不當；最后，在電子檔案使用的硬件設備設施方面，很多地區配備的打印機、計算機、服務器以及網絡設備等不完善，尤其是計算機硬件設備在配置時常出現不兼容、存儲空間不足等情況，導致數字化醫保檔案管理缺乏必要支持，主要是因為當前在此方面建設的投入不足，造成設備設施未能及時更新，所以，無法滿足數字化醫保檔案管理的實際需求。

3.缺少高素質的醫保檔案管理團隊

醫保檔案管理工作不僅需要相關專業人員具備綜合素質與能力，還需要工作人員能夠協作配合，共同完成醫保檔案管理工作。但從當前的醫保檔案管理團隊來看，大多數成員的綜合素質能力顯然不足，雖然很多成員是專業出身，但對于數字化技術、信息技術的應用能力并不具備，導致其無法適應數字化醫保檔案管理的需求。同時，醫保檔案管理部門內部人員基本上均有明確的崗位分配，崗位工作內容也比較清晰，所有醫保檔案管理人員均能夠做到各司其職，但對于崗位外的工作存在不管不顧的情況，并且，崗位工作之間的銜接效果也不好，導致各崗位工作人員缺乏協作，無法從整體上提升數字化醫保檔案管理的效果。

4.醫保檔案管理缺乏制度創新

醫保檔案管理制度并非一成不變，需要結合時代背景以及醫保改革的實際內容適時改變。一方面，要完善醫保檔案管理制度，如在檔案鑒定、銷毀、保密以及歸檔等方面必須具備完善的制度，從而確保醫保檔案管理全過程中能夠有據可依；另一方面，要保證醫保檔案管理制度能夠適時更新發展，保證醫保檔案管理制度的適用性。例如，在大數據時代，醫保檔案管理的方式、內容等方面均發生了變化，如果仍采用傳統紙質檔案管理制度，顯然無法適應當前數字化醫保檔案管理需求。從當前醫保檔案管理制度建設實況來看，醫保檔案管理制度的完善性和適用性均存在很多不足，需要創新發展和完善醫保檔案管理制度。

三、數字化醫保檔案管理的實現措施

基于數字化醫保檔案管理開展的必要性，要求醫保檔案管理部門必須解決當前數字化醫保檔案管理面臨的各種阻礙，通過采取必要的措施推動數字化醫保檔案管理的實現。

1.構建統一的歸檔標準

在數字化時代，為實現醫保檔案統一管理，各地、各級醫保檔案管理部門必須嚴格遵照國家在醫保檔案管理方面規定的歸檔方式，國家主管部門還必須構建統一的歸檔標準，將醫保檔案全部錄入醫保檔案數據庫中，保證參保人的各項信息資料具備真實性和準確性，可以從三點開展干預工作：首先，必須嚴格依據國家檔案管理相關規定，將參保人所有相關信息錄入數字系統中，明確標注電子檔案，尤其是保管期限和范圍等方面必須準確無誤；其次，應加強醫保檔案管理的安全性，在構建醫保檔案數據庫后，應該在使用過程中關注數據庫的安全性，可聯合網絡技術相關部門共同開展防黑客、木馬病毒等工作，提升數據庫的抗攻擊能力，最大限度地保護數據庫的安全，避免參保人信息被泄露，并為醫保檔案歸檔提供支持；最后，不斷總結數字化醫保檔案歸檔存在的問題，重視歸檔標準化。例如，醫保檔案管理部門必須嚴格依據國家相關標準和規定開展歸檔工作，醫保檔案歸檔材料一般包含主表、附表，歸檔時需要將主表排在前，附表隨其后，還要對兩表之間建立必要的聯系，確保歸檔有序。

2.加強基礎設備設施建設

醫保檔案管理部門必須意識到自身工作與參保人利益之間的關系，充分重視醫保檔案管理的迫切性和重要性，加強基礎設備設施建設工作，根據當前醫保檔案管理在基礎設備設施建設方面存在的問題，必須建設和完善計算機軟硬件、檔案管理空間場所、網絡設備、服務器以及打印設備等各種基礎設備設施，從而為醫保檔案管理工作的開展提供支持。為進一步推動數字化醫保檔案管理工作，各級、各地區醫保檔案管理部門還需要對上級政策積極響應，以數字化為方向，不斷完善醫保檔案管理工作，從而提升醫保檔案管理的質效。例如，醫保檔案管理部門可以積極響應當地人社主管部門在數字化檔案建設方面的規劃，并與部門實際需求相結合，在數字化醫保檔案基礎設備設施建設方面加大投入，保證能夠滿足數字化醫保檔案管理工作的開展。

3.組建高素質的綜合型醫保檔案管理團隊

伴隨醫保改革的不斷推進，數字化醫保檔案管理已成為趨勢，國家要求各級、各地區醫保檔案管理部門必須結合自身需求，開展數字化醫保檔案管理，構建完善的醫保數據庫，從而便于數字化醫保檔案管理工作的開展。醫保檔案管理部門必須加強人才引進，并通過培訓提高專業人才的綜合素質與能力，同時，重視各崗位之間的協作，通過組建高素質的綜合型醫保檔案管理團隊，開展各項檔案管理工作，從而提升醫保檔案管理的效能。例如，管理部門可以組織各崗位工作人員參與省市級組織的專題培訓活動，借助系統培訓提升各崗位工作人員的協作意識的同時，也能夠學習數字技術、信息技術相關知識，并更新醫保檔案管理知識和方法，從而推動醫保檔案管理團隊的建設。

4.適時完善相關管理制度

醫保檔案管理屬于基礎性工作，涉及的工作內容比較多，包括定點醫療機構的資格認定、參保登記、參保人醫療費審核以及醫保基金的征繳等。因為醫保檔案管理工作內容的覆蓋面比較廣，所以，必須加強相關管理制度的建設和完善，重視制度的約束力，嚴格要求和控制各崗位工作，根據數據時代發展，構建與時代相適應的醫保檔案管理制度。例如，醫保檔案管理部門可以先完善各項管理制度，包括檔案移交、歸檔、材料整理、設備設施維護和使用以及崗位人員職責等制度。同時，將數字化檔案管理的具體要求融入各項制度中，確保構建的醫保檔案管理制度能夠符合時代要求和當前醫保改革的需求。

四、結語

綜上所述，數字化醫保檔案管理的建設事關參保人的合法權益，作為醫保檔案管理人員必須重視檔案信息的安全和準確，積極采用數字技術、信息技術完善醫保檔案，利用數據挖掘技術深入挖掘醫保檔案中包含的價值信息，從而為參保人提供更好的醫保檔案服務。并且，要在認識數字化醫保檔案管理的必要性基礎上，不斷完善工作，保證國家醫保政策能夠得到有效落實。

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（作者單位：鄆城縣醫療保障局）