快速康復(fù)外科護(hù)理模式在行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)肩袖損傷患者中的應(yīng)用效果

楊玲 姚振霞

[摘 ? 要] ? 目的：觀察快速康復(fù)外科護(hù)理模式在行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)肩袖損傷患者中的應(yīng)用效果。方法：行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)患者34例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各17例。對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在快速康復(fù)外科護(hù)理模式下指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練。比較兩組患者疼痛程度、術(shù)后一般指標(biāo)、肩關(guān)節(jié)功能及心理狀態(tài)。結(jié)果：觀察組術(shù)后1周、1、2、3個(gè)月疼痛VAS評分分別為4.5±0.7分，3.7±1.1分，3.2±0.7分和2.6±0.6分，低于對照組的5.6±0.6分，4.6±1.2分，4.1±0.8分和3.4±0.8分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后首次下床時(shí)間7.5±1.0 h，首次排便時(shí)間6.5±0.8 h，術(shù)后住院時(shí)間7.8±1.2 d，住院費(fèi)用3.1±1.0萬元，分別少于對照組的8.9±0.9 h，9.5±1.3 h，9.6±1.4 d和3.9±1.2萬元，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后1、6、12周Constant-Murley評分分別為42.4±5.8分，52.8±7.8分和72.6±4.2分，高于對照組的37.2±6.2分，45.6±6.2分和65.7±4.9分；觀察組術(shù)后1、6、12周ASES評分分別為52.5±5.4分，72.8±7.2分和83.3±4.5分，高于對照組的47.8±6.2分，66.4±6.3分和78.6±7.2分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后6周、12周SAS評分分別為31.5±4.8分和27.2±5.2分，低于對照組的35.6±5.4分和32.4±6.1分，觀察組SDS評分分別為29.4±4.9分和21.8±6.3分，低于對照組的34.6±5.3分和27.4±5.7分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：快速康復(fù)外科護(hù)理模式下康復(fù)訓(xùn)練能有效緩解肩袖損傷患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動功能恢復(fù)，緩解患者負(fù)面情緒。

[關(guān)鍵詞] ? 肩袖損傷；關(guān)節(jié)鏡；快速康復(fù)外科護(hù)理模式；術(shù)后康復(fù)

[中圖分類號] ? R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2023.03.022

肩袖損傷不僅損傷肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，還會影響肩關(guān)節(jié)的功能，最終導(dǎo)致患者滿意度下降和住院時(shí)間增加，功能恢復(fù)不良[1]。臨床上治療肩袖損傷通常采用肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)[2]。本文選擇我科2020年1月—2022年3月關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖損傷患者34例，分別采用快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）護(hù)理模式和傳統(tǒng)護(hù)理模式，比較兩種護(hù)理模式下患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)運(yùn)動和神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 肩袖損傷患者34例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各17例。觀察組中男性7例，女性10例，平均年齡58.4±7.0歲，病程1.5±0.3年；損傷原因：運(yùn)動損傷6例，交通傷6例，摔倒致傷5例；Patte分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型7例，Ⅲ型4例。對照組中男性6例，女性11例，平均年齡59.5±6.5歲，病程1.6±0.4年；損傷原因：運(yùn)動損傷7例，交通傷6例，摔倒致傷4例；Patte分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型4例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床體檢、影像學(xué)檢查和術(shù)中測量確診的單側(cè)肩袖撕裂；（2）接受關(guān)節(jié)鏡下單排錨定修復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他類型肩關(guān)節(jié)疾病；（2）癲癇和精神疾病；（3）退出研究或失去聯(lián)系患者。

1.2 ? 方法 ? 所有患者完善常規(guī)術(shù)前檢查，手術(shù)采用全麻，術(shù)前0.5小時(shí)靜脈滴注抗感染藥物預(yù)防感染，手術(shù)由同一團(tuán)隊(duì)完成。

1.2.1 ? 對照組：患者接受常規(guī)護(hù)理，術(shù)前給予積極的心理咨詢和術(shù)前教育；皮膚準(zhǔn)備；術(shù)前禁食6小時(shí)，禁飲2小時(shí)。術(shù)后根據(jù)需要給予鎮(zhèn)痛藥，去枕頭平躺，局部冰袋冷敷消腫止痛，用肩外展支架固定，逐漸從液體飲食過渡到正常飲食，在康復(fù)師引導(dǎo)下行肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。定期門診隨訪，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練。

1.2.2 ? 觀察組：患者接受ERAS護(hù)理模式。成立由運(yùn)動醫(yī)學(xué)醫(yī)生、專科護(hù)士、康復(fù)師組成的ERAS團(tuán)隊(duì)，制定ERAS護(hù)理指導(dǎo)下四肢功能訓(xùn)練計(jì)劃。護(hù)理措施：術(shù)前及手術(shù)日對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，消除焦慮和恐懼情緒，積極配合醫(yī)護(hù)工作。責(zé)任護(hù)士使用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評估患者的疼痛程度，指導(dǎo)患者圍手術(shù)期正確鎮(zhèn)痛。術(shù)中予補(bǔ)液、保暖及生命體征監(jiān)測。手術(shù)結(jié)束時(shí)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入20 mL氨甲環(huán)酸、5 mL鹽酸羅哌卡因注射液和1 mL復(fù)方倍他米松注射液，達(dá)到局部止血、緩解術(shù)后疼痛的目的。術(shù)后鼓勵患者早期進(jìn)食高能量、高蛋白、高維生素液體食物。術(shù)后48 h內(nèi)對手術(shù)部位作間歇冷敷，減輕疼痛和局部腫脹，口服塞來昔布0.1 g，1次/天，連續(xù)7天。醫(yī)務(wù)人員根據(jù)VAS評分對患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評估，實(shí)施相應(yīng)的鎮(zhèn)痛護(hù)理，密切觀察上肢運(yùn)動功能。

術(shù)后患肢功能訓(xùn)練：在ERAS護(hù)理指導(dǎo)下開展肢體和軀干訓(xùn)練。（1）術(shù)前指導(dǎo)患者熟悉肩關(guān)節(jié)外展包的應(yīng)用、肩關(guān)節(jié)活動度鍛煉，學(xué)習(xí)合理、安全的肘腕關(guān)節(jié)運(yùn)動和肱二頭肌靜態(tài)收縮訓(xùn)練方法。（2）術(shù)后1～6周，在他人協(xié)助下進(jìn)行患肢被動活動練習(xí)，肩關(guān)節(jié)被動外展和前屈最大可增加至120°。術(shù)后6～8周，去除支架，肩關(guān)節(jié)進(jìn)行爬墻聳肩等主動活動，逐漸增加活動度。（3）術(shù)后9～12周，使用器械進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，增加肩袖肌肉訓(xùn)練強(qiáng)度，增強(qiáng)本體感覺和靈活協(xié)調(diào)訓(xùn)練。每組鍛煉20～30次，每天2組。

心理咨詢：（1）術(shù)前根據(jù)患者情況制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，通過有效溝通提高患者對病情和治療方法的認(rèn)知，改善不良情緒。（2）向患者講解術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練具體方法，消除患者疑慮，提高術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的依從性。（3）通過介紹成功案例或患者間的經(jīng)驗(yàn)交流，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。

1.3 ? 評價(jià)指標(biāo) ? （1）疼痛程度：術(shù)前及術(shù)后1周、術(shù)后1、2、3個(gè)月采用VAS評分對患者進(jìn)行疼痛程度評估，分值0～10分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重[3]。（2）術(shù)后一般指標(biāo)：術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用。（3）肩關(guān)節(jié)活動功能：術(shù)前及術(shù)后1、6、12周采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分和美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)（American shoulder and elbow association scoring system，ASES）評分評價(jià)肩關(guān)節(jié)活動功能。Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分：疼痛評分15分，肌力評分25分，關(guān)節(jié)活動度評分40分，日常生活評分20分，評分越高，肩關(guān)節(jié)功能越好[4]。ASES評分：主要包括患者對疼痛的自我評價(jià)、肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、肩關(guān)節(jié)活動度、肌肉力量等項(xiàng)目，總分為100分，評分與肩關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)[5]；（4）心理狀態(tài)：術(shù)前及術(shù)后1、6、12周采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評定患者心理狀態(tài)。得分越高，焦慮和抑郁癥狀越嚴(yán)重[6]。

1.4 ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ? 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以x-±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ? 結(jié) ? ? ?果

2.1 ? 兩組疼痛程度比較 ? 兩組術(shù)前疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后1周、1、2、3個(gè)月疼痛VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 ? 兩組術(shù)后一般指標(biāo)比較 ? 觀察組術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用均少于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 ? 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較 ? 兩組術(shù)前Constant-Murley評分、ASES評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后1、6、12周Constant-Murley評分、ASES評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 ? 兩組SAS及SDS評分比較 ? 兩組術(shù)前SAS及SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后6、12周SAS評分和SDS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 ? 討 ? ? ?論

全關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)修復(fù)后重建是目前治療肩袖損傷最好方法之一，其優(yōu)點(diǎn)包括術(shù)中失血量少、術(shù)后疼痛輕、不良反應(yīng)少、便于康復(fù)鍛煉等。快速康復(fù)護(hù)理模式可以減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的早日恢復(fù)。快速康復(fù)外科護(hù)理模式是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法，減少患者的應(yīng)激及并發(fā)癥，加速術(shù)后康復(fù)。通過對護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)的肩袖損傷疾病知識和術(shù)后護(hù)理方法培訓(xùn)，為患者提供專業(yè)、科學(xué)的護(hù)理方案[7]。早期訓(xùn)練可促進(jìn)肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患肢血液循環(huán)，加快肩周組織代謝，增加肌肉組織營養(yǎng)，提高肌力，恢復(fù)韌帶關(guān)節(jié)囊彈性，改善關(guān)節(jié)功能，縮短住院時(shí)間，降低感染率，提高患者對診療及護(hù)理滿意度[8]。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后疼痛可能與損傷肌纖維修復(fù)后組織張力增大有關(guān)。快速康復(fù)護(hù)理模式下，術(shù)前護(hù)理健康教育可緩解患者的焦慮和恐懼，術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)麻醉、術(shù)后冷敷等措施取得有效鎮(zhèn)痛效果[9]。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月疼痛VAS評分低于對照組，觀察組術(shù)后1、6、12周Constant-Murley評分、ASES評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示快速康復(fù)護(hù)理模式下的鎮(zhèn)痛效果良好，可明顯提高患者的關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

肩袖損傷患者因持續(xù)疼痛易產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量。本文觀察組術(shù)后6、12周SAS評分和SDS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示對患者實(shí)施健康教育和心理干預(yù)，提高對疾病的認(rèn)知，加之術(shù)后疼痛逐漸減輕，肩關(guān)節(jié)功能逐漸改善，患者焦慮和抑郁情緒得到明顯緩解。

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[收稿日期] 2022-07-03

（本文編輯 ? 繆宏建）