PBL 結合循證醫學教學模式在血液科教學中的應用價值

呂麗娜

廣西醫科大學附屬武鳴醫院血液內科，廣西南寧 530199

血液科為內科學的組成部分，血液疾病通常具有著病程長、病情發展迅速的特點，且并發癥比較多，治療起來具有著較大的難度，直接帶臨床教學帶來了較高的要求。而傳統血液科教學中存在諸多問題，影響了血液內科教學的效率與質量，為了能提高教學的質量，在開展血液內科教學中需改變以往灌輸式的教學模式，對傳統的教學模式進行改革，將問題式學習（problem-based learning, PBL）結合循證醫學教學模式應用于血液科教學中，借此來創新已有的教學模式，確保能打造出高質量的課堂。采用此種教學模式能助力醫學改革，提高血液科教學的質量，助力帶教教師教學水平與教學方法的創新，能培養出專業素質過硬，且具有創新能力的職業人才，此為當前醫學發展的必要途徑，從而促使醫學的可持續發展，助推醫學朝著高質量方向前進。

1 傳統教學模式存在的弊端

以往的血液科教學模式中，多數是帶教老師帶著醫學生進行實習，此教學模式已經成為一個流程化的教學模式。而在血液科的教學中，教師通常會采用經驗教學法進行教學，依據以往經驗結合血液科教材中的素材，開展統一化教學[1]。此種教學在一定程度上缺乏了靈活性，會影響醫學生的自由發揮空間與想象力的提高，造成學生創新能力匱乏，不利于學生知識的全面化發展。并且在傳統教學模式下，一般為聽講——理解——記憶，醫學生多數是被動性接受知識，師生的互動比較少，此種方式并不利于醫學生臨床思維與自主學習能力的培養，也會制約醫學生積極主動性，醫學生難以迅速進入角色中，存在著局限性，難以適應當前血液科教學的發展需求[2]。

由于血液科中的知識更新速度比較快，與分子生物學、細胞遺傳學等息息相關，治療中更是會運用放療、化療、造血干細胞移植等方法，此為血液內科學習的難點所在。此部分的內容不僅較為復雜，理論性強，學生學習起來也具有一定難度[3]。表現為醫學生在參與臨床實習中，在面對患者時無法將所學的理論知識運用于臨床實踐中，難以從醫學生角色轉變為醫師。鑒于此，需要對已有的教學模式進行創新，方能確保醫學生掌握更多的血液科知識，助力醫學生全面發展[4]。

2 PBL 及循證醫學教學模式的概念

2.1 循證醫學概述

循證醫學顧名思義是一種實證性醫學教學模式，教學的目的是讓醫學生能在臨床實踐中發現自身學習存在的問題，依據自身存在的問題進行對應假設，基于假設的基礎上對證據進行搜集，借此來證明自身的假設是否正確[5]。在此種教學模式中，側重于強調運用科學證據，因而不管是學生，還是教師，在對醫療決策上皆需要建立在科學的論證基礎上。

2.2 PBL 概述

PBL 教學法是由加拿大McMaster 大學中的醫學院所提出的，并將其應用于實際中，是一種國外較為流行的教學方法[6]。而PBL 的完整概念是由美國南伊利偌伊大學醫學院的Howard Barrows 所提出的，該教學法的核心為將問題作為學習中的起點，提倡在進行教學中要以學生作為中心，倡導要以學生自主學習為主，帶教教師則需要在教學中以引導、啟發與開放的教學方式即可，能實現對學生主動學習能力、思考能力、自覺探究能力的培養[7]。具體而言，是教師在教學的過程中通過采用提問的方式，以小組作為單位，讓醫學生能圍繞臨床中存在的問題進行探討，其教學目的是為了能讓醫學生在討論中達到發展醫學生思考能力、探索能力、解決能力的效果，促使醫學生能解決問題。可見，運用PBL 教學方法于教學中，能在一定程度上打破以往學科教學的局限性，具有以問題為基礎、學生為中心、教師為引導、學生自主學習的特點，能促使醫學生成為課堂學習的主體。

2.3 PBL 及循證醫學教學模式結合的優勢性

PBL 及循證醫學教學模式的結合有著其他教學方法所不可比擬的優越性，能創新以往的血液科實習教學的方式，助力血液科教學質量的提高。此種教學方法中兼具了PBL 教學法的優勢性，如能激發醫學生學習興趣，實現對醫學生團隊協作意識、表達能力及溝通能力的培養，還能采用循證醫學教學模式助力醫學生各方面能力的發展。以循證過程引導醫學生能參與實踐中，實現對醫學生發現問題能力、解決問題能力的培養，讓醫學生能建立起良好的醫學觀，促使其實踐能力與各方面知識的提升，為醫學生今后的學習奠定良好的基礎，持續其學習不斷進步。

3 PBL 結合循證醫學教學模式在血液內科教學中的應用

在教學中，引導醫學生對循證醫學的有關內容實施檢索與查閱，讓醫學生能對該教學方法具有初步認識，并借此來調動醫學生的自主學習興趣，為高效教學奠基。具體而言：①在接診新入院的患者后，帶教教師需依據新入院患者的實際情況，對醫學生提出問題。②醫學生則依據帶教老師所提出的問題進行檢索，匯總證據并依據PBL 教學方法的流程，以小組形式對問題進行探討[8]。③醫學生要對匯總的文獻與暫定的方案實施對比、評價，確保能找出疾病的最佳證據。④將所找到的最佳證據應用于患者的病情診斷治療中。⑤對循證醫學實踐的結果實施后效評價。例如，在進行接診一例白細胞明顯升高，伴隨著脾臟腫大，疑似慢性粒細胞白血病患者時，帶教老師可以提出問題，如：需要對患者采取哪些檢查來協助診斷；高白細胞血癥會誘發哪些并發癥呢，需要如何進行處理；以及慢性粒細胞白血病的診斷、鑒別診斷、治療方案是什么等，醫學生需依據帶教老師所提出的問題進行查找資料，對查找到的資料進行匯總，采用小組的形式對問題實施交流、探討及分析，在得出證據后則是初步制訂出對應的診療計劃。并于臨床教師的帶領下，對該病例實施循證實踐，介紹有關循證醫學實踐的核心問題“證據要分級，推薦有級別”。即雖然搜集到的文獻較多，但由于質量與論證的角度上不一樣，需依據質量與可靠程度實施分級，只有如此才能讓真實可靠且論證力度較強的證據應用于臨床中，確保教學效率的提高。而在此階段中，由于實習醫師并未具備全面的判斷能力，需要在搜集證據時，搜集一些論證能力較強的資料來作為保障，如教科書、專著、指南等為主，以此來確保證據的論證能力強[9]。隨后再依據當前最佳證據，對診療的方案實施評價與改進，確保能制訂出最優化的教學方案，依據計劃實施完成對應的檢查與治療，從而提高隨訪證據的有效性。

通過此種實踐教學方式，能有效調動醫學生學習的積極性，使醫學生能自主地參與到學習中，實現對其協作能力與溝通能力的培養，促使其表達能力的提高。并且采用循證過程還能對學生的發現問題能力與解決問題能力進行培養，使醫學生能從以往的被動接受知識轉變成主動接受知識，從以往的醫學生身份轉變出為醫師角色[10]。此過程中能讓醫學生以醫師的身份參與到整個診療中，加深醫學生對慢性粒細胞白血病的認識，使學生能進一步掌握生物學、細胞遺傳的特點，以及了解酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor, TKI）分子靶向治療機制的重難點內容，增強對該內容的掌握。借助此種教學模式，能有效鍛煉醫學生的臨床思維能力、臨床實踐技能，實現對醫學生發現問題能力與解決問題能力的培養，使其建立起良好的醫學觀，為后續的醫學生涯奠定良好基礎[11]。

4 PBL 結合循證醫學教學模式在血液科教學中的應用探討

血液科為內科專業較強的科室，與病理學、免疫學等基礎學科交叉較多，現階段分子生物學、新藥物治療等進展皆比較快，使醫學生知識學習會存在一定的困難，如何提高學生的學習興趣，學習有效的血液科知識，成為當前較為突出的問題。而PBL 結合循證醫學教學模式是近年來較為廣泛運用的醫學教學模式，與以往的醫學教學模式不一樣，此種教學模式通過采用問題為導向，是以病例教學為先導的醫學教學模式。教學中能讓學生直觀地接觸到具體的臨床例子，而帶教老師則是采用啟發性與引導式的教學方式，引導醫學生能自主地對相關資料與信息進行搜集，讓醫學生能依據問題以小組形式進行討論與研究，并通過自身的能力獲取相對應的醫學答案[12]。因而采用此種教學模式能進一步加深醫學生對臨床醫學知識的了解，調動醫學的學習興趣與學習動力，使其能自主地參與到學習中，加強對醫學病例的鉆研，促使醫學生掌握更多的醫學知識與技能。

在血液科臨床教學中，帶教教師通常以“問題”為中心展開教學，結合臨床病例，提出并確定問題，引導醫學生能參與到問題的探討中，依據個人的臨床經驗與患者的實際意愿，和教師一同參與到制訂治療方案中，并分析與判斷結果。以急性白血病為例，教師需指導學生依據最新的診療指南，讓醫學生在搜索權威性文獻的同時，結合證據水平較高的文獻實施對照性試驗，同時也需完善相關的檢查，如，骨髓形態學、免疫分型、細胞遺傳學、分子生物檢查學等，進一步明確患者的白血病類型、危險度分層、是否患有遺傳學改變等。在對患者進行精準診斷中，依據當前PBL 結合循證醫學的證據，實施分層治療，為患者制訂出精準的治療方案[13]。

在血液科實習教學中，正確的臨床思維能力培訓也必不可少，需基于PBL 結合循證醫學[14]。例如，針對一例具有十余年純紅細胞再生障礙貧血的患者，在近期隨訪中發現其血細胞減少，骨髓原始細胞出現增多現象，符合骨髓增生異常綜合征。此時，教師可以針對該現象對醫學生提出問題“該患者當前的病情轉變是依據純紅細胞再生障礙貧血轉化而來的，還是患者由于既往病情存在診斷不當所造成的？”隨后引導學生對問題進行思考，并基于PBL 結合循證醫學探尋證據，解決存在的問題。而學生通過對相關文獻與病例進行學習，發現臨床上存在純紅細胞再生障礙性貧血向骨髓增生異常綜合征轉化病例。因此，通過深入實際探析與思考問題，能有效解決問題，讓醫學生的臨床思維能力得以鍛煉。使學生能在今后遇到此類問題時，采用PBL 結合循證醫學模式進行思考與解決問題，改變以往依據個人經驗下結論的方式[15]。

5 結語

綜上所述，采用PBL 結合循證醫學教學模式應用于血液科教學中，能有效調動醫學生對臨床醫學的興趣，促使其能全身心地參與到教學中，激發醫學生對臨床醫學重要性的認識。同時，也能助力醫學生文獻檢索能力、醫患溝通能力、表達能力、發現問題及解決問題能力的提高，對醫學生各方面能力的培養具有積極作用。因此，需要醫學院能在今后的教學中，大力使用PBL 結合循證醫學教學模式，將其應用于血液科教學中，讓醫學生能于教學中加深對循證醫學的重視度，并能樹立起正確的醫學觀，提高其實踐技能，促使學生能養成終身學習的意識，讓醫學行業實現持續發展。