體外沖擊波碎石與輸尿管硬鏡鈥激光碎石對上尿路結(jié)石患者的結(jié)石清除效果比較

范建華，陳志永，黃欣坤

徐州醫(yī)科大學附屬沭陽醫(yī)院，泌尿外科 江蘇 宿遷 223600

上尿路結(jié)石為膀胱以上的結(jié)石，具體包括輸尿管結(jié)石、腎盂結(jié)石、腎盞結(jié)石。由于腎臟有腎上盞、腎中盞、腎下盞，各小盞間盞孔較細，因此結(jié)石分布較為隱秘，不容易排出體外。結(jié)石多位于腎下盞、腎中盞，即便結(jié)石＜0.6 cm，不采用體位排石難以排出體外［1-2］。輸尿管解剖特點存在3 個狹窄，第一狹窄位于腎盂與輸尿管交界處，一般為2 mm 左右；第二狹窄一般為3 mm；第三狹窄患者的狹窄僅為1 mm 左右［3-4］。輸尿管排出結(jié)石需跨越3 個狹窄，據(jù)統(tǒng)計約80%的患者結(jié)石＜0.6 cm 時可通過藥物保守治療，大量飲水、活動，將上尿路結(jié)石排入膀胱內(nèi)，進一步排出體外。由于結(jié)石往往伴有結(jié)石負荷大等特點，采用輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療通常并發(fā)癥較高，需選擇更為有效的方法對其進行治療［2-3］。近年來，傳統(tǒng)的可重復使用輸尿管軟鏡在術(shù)中操作、清晰度、鏡體細微化等方面有了明顯的改善，但其價格昂貴、反復使用后性能不佳等問題仍是影響臨床廣泛使用的重要因素。可重復使用軟鏡一般可連續(xù)使用20～100 次，其壽命取決于使用者熟練度、激光時長、既往維修情況等，同一部位重復損壞，會導致其壽命快速縮短。同時可重復使用的輸尿管軟鏡消毒、滅菌問題仍不能徹底解決。體外沖擊波碎石是目前臨床用于治療上尿路結(jié)石的常用術(shù)式，但目前臨床中對于選擇何種方案治療上尿路結(jié)石更具有優(yōu)勢仍存在一定的爭議［5］。體外沖擊波碎石用于治療結(jié)石具有創(chuàng)傷小、醫(yī)療費用低等優(yōu)點，對于治療上尿路結(jié)石的效果較好［6］。輸尿管硬鏡鈥激光碎石為治療輸尿管結(jié)石的主要方法之一，其具有較高的結(jié)石清除率且術(shù)后恢復較快，多個學者推薦在治療上尿路結(jié)石時選擇輸尿管硬鏡方案［7］。鑒于此，本研究選取82例上尿路結(jié)石患者進行研究，探討體外沖擊波碎石與輸尿管硬鏡鈥激光碎石對上尿路結(jié)石患者的結(jié)石清除效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選取2018 年1 月—2022年4 月徐州醫(yī)科大學附屬沭陽醫(yī)院收治的上尿路結(jié)石患者82 例，按照隨機數(shù)表法分為常規(guī)組和研究組，每組各41例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料情況

納入標準：經(jīng)X 線、多普勒超聲及CT 檢查確診為上尿路結(jié)石；單發(fā)結(jié)石直徑≤2 cm；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）Ⅰ～Ⅱ級；符合手術(shù)指征，體外碎石為門診患者，輸尿管硬鏡碎石為住院患者；患者對本研究知情同意。

排除標準：妊娠期或哺乳期患者；合并輸尿管狹窄、輸尿管連接處梗阻等泌尿系統(tǒng)畸形；心肺等重要臟器功能不全；精神疾病或認知功能障礙者；合并惡性腫瘤者。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)組給予體外沖擊波碎石手術(shù)治療，深圳惠康水囊式?jīng)_擊波碎石機（品牌：上海精誠醫(yī)療器械有限公司），X線聯(lián)合超聲定位，電壓＜15 kV，沖擊次數(shù)＜4 000 次，沖擊次數(shù)同側(cè)不超3次，間歇時間大于1 d。研究組采用輸尿管硬鏡鈥激光碎石手術(shù)治療，經(jīng)腰硬聯(lián)合麻醉下取截石臥位，使用wolfF7.7/8.6半硬式輸尿管鏡以及科醫(yī)人鈥激光設(shè)備進行碎石，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后置入鈥激光光纖（深圳市威孚萊科技有限公司；直徑：550 μm，功率：1.0 J，頻率：15 Hz），粉碎結(jié)石至4 mm 以下，使用取石鉗取出結(jié)石碎屑；輸尿管內(nèi)留置5 F雙J管，并于術(shù)后3～4周拔出。

1.3 觀察指標

（1）手術(shù)相關(guān)指標：手術(shù)時間、術(shù)中失血量。（2）炎性因子水平，于術(shù)前1 d、術(shù)后5 d采集靜脈血5 mL，離心3 min 后分離血清（轉(zhuǎn)速：2 500 r/min、離心半徑：9 cm），通過酶聯(lián)免疫吸附法測定降鈣素原（PCT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，試劑盒均購于北京博奧森生物技術(shù)有限公司。（3）對比兩組患者術(shù)后4 周結(jié)石清除率，結(jié)石清除定義［8］為術(shù)后4周復查腹部尿路平片顯示無任何結(jié)石殘余或結(jié)石碎片。（4）對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括尿路感染、腎包膜下血腫、肉眼血尿等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件處理統(tǒng)計學數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標情況

研究組患者手術(shù)時間短于常規(guī)組，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中失血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標情況（x±s）

2.2 兩組患者手術(shù)前后炎性因子水平情況

兩組患者術(shù)后PCT、CRP 水平與術(shù)前相比，均升高，且研究組術(shù)后PCT、CRP 水平均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后炎性因子水平情況（x±s）

2.3 兩組患者結(jié)石清除情況

研究組術(shù)后4 周結(jié)石清除率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者結(jié)石清除情況 例（%）

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

3 討論

上尿路結(jié)石治療方法不同［9］，應(yīng)該根據(jù)形成梗阻的時間、梗阻的嚴重程度來決定治療方法，比如腎結(jié)石＜2 cm且沒有形成嚴重腎積水，一般可以進行體外碎石的治療，有些患者可以取得比較好的效果，對于輸尿管內(nèi)的結(jié)石也是一般進行體外碎石或者保守的治療［10］。上尿路結(jié)石是泌尿科常見的結(jié)石類型，傳統(tǒng)治療方案有經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)及輸尿管硬鏡碎石術(shù)。隨著腔內(nèi)技術(shù)不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石術(shù)高效、微創(chuàng)作用特征逐漸凸顯，已成為治療上尿路結(jié)石常用治療手段之一。但輸尿管軟鏡器械易損壞、價格昂貴、維修成本大，消毒需要專門設(shè)備，耗費大量人力、物力，消毒不完善易導致交叉感染，且纖維輸尿管軟鏡術(shù)中圖像質(zhì)量較差，可能影響手術(shù)效果。為解決可重復使用的輸尿管軟鏡存在的問題，一次性電子輸尿管軟鏡應(yīng)運而生，在國內(nèi)外廣泛使用。目前臨床中常用的手術(shù)方式主要有輸尿管硬鏡鈥激光碎石、體外沖擊波碎石［11］，針對于上尿路結(jié)石患者采用以上何種手術(shù)方式治療效果更佳目前尚不可知。因此，需要找到有效的手術(shù)方法。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后PCT、CRP 水平均低于常規(guī)組，提示輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石有利于降低患者炎性因子水平。有研究［12］指出，輸尿管硬鏡鈥激光碎石通過人體自然通道將硬鏡置入結(jié)石部位進行碎石，由于操作相對簡單，可縮短手術(shù)時間。還有研究［13］結(jié)果表明，上尿路結(jié)石患者采用輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療可降低患者炎性因子水平。輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石患者手術(shù)時間短、對機體創(chuàng)傷較小，有利于減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，降低炎性因子水平［14-15］。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后4 周結(jié)石清除率高于常規(guī)組。提示輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療，能夠提高患者結(jié)石清除率，且安全。分析原因可能為，輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療下盞腎結(jié)石具有一定的優(yōu)勢，輸尿管硬鏡鈥激光碎石具有與可重復使用輸尿管相近的治療效果、安全性，同時術(shù)中成像效果好，視野清晰，尋找結(jié)石更方便，可極大縮短手術(shù)時間。輸尿管軟鏡碎石術(shù)是經(jīng)人體自然腔道進入腎臟集合系統(tǒng)，對比經(jīng)皮腎鏡取石更為安全，創(chuàng)傷更小，取石效果更明顯。研究［16］顯示，治療＜2 cm 的上尿路結(jié)石，輸尿管軟鏡碎石術(shù)效果較其他方案更為明顯。本研究結(jié)果證實輸尿管硬鏡鈥激光碎石具有類似可重復使用輸尿管軟鏡功能，且相較于可重復使用輸尿管軟鏡使用更為方便，減少了因消毒不完善導致的交叉感染風險，同時降低手術(shù)成本，研究［17］顯示，如果1 家醫(yī)院1 年手術(shù)量超過99 例，購買可重復使用輸尿管更為經(jīng)濟，但若少于99例，使用輸尿管硬鏡鈥激光碎石更劃算。且使用輸尿管硬鏡鈥激光碎石節(jié)省高昂維修費，減少大量人力、物力浪費；同時操作更為簡單，更適合臨床經(jīng)驗較少醫(yī)生使用；輸尿管硬鏡鈥激光碎石光敏集成電路攝像系統(tǒng)成像，畫面質(zhì)量好，光亮度高，可以觀察到更為細小的病變，尤其適用于一些伴軟鏡損壞高危因素患者，如多發(fā)性結(jié)石、腎下盞結(jié)石。同時術(shù)中采用鈥激光進行碎石，可保證高效的碎石效率［18-19］。

綜上所述，與體外沖擊波碎石相比，輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石可縮短患者手術(shù)時間，有利于降低炎性因子水平，提高結(jié)石清除率。