調整三級中醫醫院等級評審院感管理標準提升應對公共衛生事件院感防控能力的探析*

朱慧娟，張新社，李海軍，范少希，王淑薇，趙寶玉

河北省中醫院，河北 石家莊 050000

自2013 年第二輪醫院等級評審工作開始，國家中醫藥管理局印發三級中醫醫院評審標準有關文件。2017 年，第三輪中醫醫院等級醫院評審工作開始，國家中醫藥管理局印發了《三級中醫醫院評審標準（2017年版）》，該標準附件2《三級中醫醫院分等標準以及評審核心指標（2017 年版）》中要求三級甲等中醫醫院應滿足醫院感染管理部分得分≥21 分，并將“制定多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進”設定為綜合服務功能部分的核心指標［1］。此標準對三級中醫醫院完善醫院感染管理體系、建設醫院感染監測信息化建設、提高醫院感染管理水平等方面均起到重要作用。

近年來，多所醫療機構發生醫院感染事件，期中不乏中醫醫療機構，事件暴露出中醫醫院在日常管理中對醫院感染管理方面重視不夠、醫院感染管理人員數量配備不足、專業結構欠合理、防控能力有待加強、醫院醫務人員在工作中落實預防醫院感染防控措施不到位等問題。

2021年10月21日，醫政醫管局發布國家衛生健康委辦公廳關于印發《三級醫院評審標準（2020 年版）實施細則》［2］的通知。該版細則在2011 年版三級醫院評審標準的基礎上，增加了傳染病防控的相關要求。2020 年11 月，國家中醫藥管理局辦公室印發了《國家中醫應急醫療隊伍和疫病防治及緊急醫學救援基地建設方案》。

三級中醫醫院將進一步發揮中醫藥在新發突發傳染病防治和公共衛生事件應急處置中的作用。醫院感染預防與控制是醫院在依法開展診療執業活動、提供醫療服務中必須開展的工作，是醫院的基本職責［3］，更是醫院在應對公共衛生事件中發揮哨卡作用、提高救治能力和保證患者和醫務人員安全的基礎。對照《三級醫院評審標準（2020 年版）實施細則》，結合應對公共衛生事件院感防控的需求，現行《三級中醫醫院評審標準（2017 年版）》中醫院感染管理的部分標準有待調整和完善。

1 明確醫院感染管理體系建設標準，夯實醫院感染管理責任

現行《三級中醫醫院評審標準（2017 年版）》中未提及將醫院感染管理組織納入醫院總體工作規劃和質量與安全管理目標的要求，因此從醫院層面頂層設計醫院感染管理組織以及質控管理目標的這一指標未引起中醫醫院的足夠重視。

另外，現行《三級中醫醫院評審標準（2017 年版）》實施細則中一處提到醫院應當有醫院感染管理組織，一處提到科室應開展醫院感染管理工作，但未明確要求中醫醫療機構應建立從醫院到科室的三級管理體系，且在管理組織人員結構上僅要求感染管理部門負責人應達到高級職稱，見表1。

表1 三級中醫醫院評審標準（部分）

現行考核標準中缺乏關于感染管理部門負責人的專業工作經驗以及專職感控管理人員專業結構、職責落實和改進情況的考核指標。此標準在醫院日常的醫院感染管理體系建設以及確保感染管理部門工作能力中的指導作用有限，未完全發揮層層壓實醫院感染管理責任的促進作用。

醫院感染管理是一門交叉學科，目前，我國沒有醫學院校開設院感專業，醫院感染管理人員需要通過在長期的日常工作中學習并積累經驗，從而達到專業能力的提高。院感工作特點是涉及廣泛，幾乎涉及醫院的所有科室包括醫療、護理、醫技、后勤等部門，工作內容復雜，所以需要醫院感染管理人員掌握多學科專業知識，并在工作中不斷更新學習內容。醫院感染管理部門是有一定管理職能的業務科室，既要完成管理還要完成本身的業務工作，所以院感管理工作想做實做細，需要投入大量的人員，并給予充足的時間進行學習。如遇突發公共衛生事件醫療機構主要職能除醫療救治外，還要預防和控制病原體在醫院內的交叉感染，醫院感染管理部門的作用顯得尤為重要，且其工作更具復雜性。醫療機構要確保應對突發公共衛生事件時院感防控的各項工作能順利高效的開展，需要得力于醫院感染管理部門人員的合理儲備和日常業務能力的培養。

2021 年8 月，國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯防聯控機制綜合組下發的《關于進一步加強醫療機構感控人員配備管理相關工作的通知》［4］中要求二級以上醫療機構應當充分考慮專職感控人員的專業結構，其人員構成包括醫師、護士、藥學、醫技以及有衛生專業背景的管理人員等其他人員。醫師占比≥30%，護士占比≤40%，其他人員占比≤30%。鼓勵由具有高級專業技術職務任職資格，并專職從事5年以上院內感染防控工作的人員，擔任醫院感染管理部門主要負責人。通知中充分考慮到應對突發公共衛生事件防控的需要，對于院感人員數量配備要求，非定點醫院原則上按照每150～200 張實際使用病床（含口腔綜合治療臺）配備1名專職感控人員。

調整評價指標應考慮以評促建的原則，明確醫院機構應當建立包括醫院感染管理委員會、醫院感染管理部門和科室醫院感染管理小組的醫院感染管理三級體系。將各級管理組織之間的監督管理職責納入醫院整體考核指標，并將醫院感染管理組織納入醫院總體工作規劃和質量與安全管理目標的要求。為提高醫院感染管理部門的日常管理水平，確保醫院感染管理部門在醫療機構應對突發公共衛生事件中充分發揮防控作用，應依據《關于進一步加強醫療機構感控人員配備管理相關工作的通知》的要求對醫院感染管理部門負責人的專業工作年限以及專職人員專業結構做出明確要求。對于院感人員數量的配標準備也應由原來的每200～250 張實際使用病床配備1 名院感專職人員調整為每150～200 張實際使用病床（含口腔綜合治療臺）配備1名專職感控人員。

2 系統設置醫院感染監測評價內容，加強對實現醫院感染監測關口前移的指導作用

現行《三級中醫醫院評審標準（2017 年版）》中在“降低感染風險”“患者安全”以及改進診療流程等多個章節和條款均制定了關于醫院感染監測的考核標準，從監測的不同目的和維度對感染監測做出要求。但從醫院感染管理部門和臨床科室實際工作出發，就顯得內容分散、重復，對醫療機構在實際工作中系統的開展醫院感染監測的指導作用有限，且在評審過程中增加了醫療機構和評審專家的工作量，見表2。

表2 三級中醫醫院評審標準（2017年版）（部分）

醫院感染監測是醫療機構在日常醫院感染管理中應當持續開展的一項工作，其目的不是為了達到某一個方面的評審標準，或是完成一個設定的目標值，而是通過醫院感染監測盡早發現引起感染的危險因素，從而有效開展預防和控制措施，有效降低醫院感染發病率。特別是在應對公共衛生事件中，醫療機構既要做好防控又要滿足廣大患者的診療需求，那么安全的診療環境是實現兩手都硬的前提，規范而敏銳的醫院感染監測是保證患者安全的工具和抓手。醫院感染綜合性監測、目標性監測、重點部門和高危因素等開展的監測，其每一個環節都是系統的并且相互結合的，迎檢中資料和現場的展示也不會是獨立的。調整此條款評價指標應充分考慮醫院感染監測的實際意義和工作的系統性，應當對從評估醫院感染風險因素開始，到制定監測計劃、組織實施、匯總和分析結果，直到持續改進的全過程系統設置考核指標，方便專家在考核中，可以系統地、連貫地看到醫院實際開展醫院感染監測工作的情況和成果。

2020 年，河南省中醫藥系統院感專業質量管理與控制中心對部分中醫醫院感染管理工作進行評估，評估結果顯示各醫院均開展了臨床科室醫院感染目標性監測工作，但利用信息系統進行監測的比例并不高，部分醫院臨床科室的監測數據仍由人工進行統計記錄，存在增加臨床醫務人員工作量、統計數據不夠客觀全面等問題。為保證臨床科室醫院感染監測數據客觀、準確、真實、高效，能通過監測真實反映其感染狀況，對臨床感染管理工作起到預警和引導作用，提議評審標準應該對醫療機構信息系統在臨床科室醫院感染監測中的應用情況進行考評，以確保醫療機構做到醫院感染監測關口前移，在預防和控制醫院感染中發揮作用。

3 提高職業防護考評標準，確保醫務人員安全

現行《三級中醫醫院評審標準（2017 年版）》第二部分第三章醫療質量中“感染性疾病管理”的考核標準中提及應當依據標準預防的原則，采取標準防護措施，為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品。因此，評審指標是歸類在感染性疾病管理考評條款中，評審專家實地考查中也多數是對感染性疾病科防護用品的配備、醫務人員的防護情況進行考查。

從醫療機構應對公共衛生事件院感防控的角度看，除感染性疾病科是職業防護重點科室以外，還有很多科室例如預檢分診、急診科、口腔科、內鏡科、眼科、耳鼻喉科、呼吸科、手術室等都是醫務人員職業暴露風險較高的科室。另外，傳染性醫廢處置人員的防護，同樣是在應對突發公共衛生事件院感防控期間應當重點關注的。結合中醫醫院的實際情況看，四診是中醫診斷疾病的重要方法，其中望診是中醫師辨證論治的重要依據，各門診臨床科室幾乎都有涉及，望診需要患者摘除口罩望其舌象。而呼吸道傳染病的主要傳播是途徑經呼吸道飛沫傳播［5］，那么醫生在望診過程中無疑增加了感染的風險，需要醫務人員做好防護。

所以，在實際工作中，醫療機構的所有工作人員均應依據收治病種和實施的醫療操作采取適當的防護。建議將職業防護從感染性疾病管理部分歸入到醫院感染管理部分，作為一項主要的評價指標進行考評，達到引起醫療機構內各科室的普遍重視，促進全面落實的作用。考慮到專家考核的可操作性，評分細則可以給出實際考核的科室和人員范圍要求。

4 依據相關規范的修訂完善調整醫院感染管理評價指標，適應醫院發展需要

近幾年隨著醫療發展的需求，醫院感染管理相關的規范、行標不斷更新，為進一步提升醫療機構院感管理能力的需要，國家衛生健康委等部門陸續下發了多項規范和指南，現行《三級中醫醫院評審標準（2017 年版）》中依據的部分規范、行標已經由新的版本代替。例如《醫務人員手衛生規范》WS/T313-2019［5］代替了《醫務人員手衛生規范》WS/T313-2009，并對原規范中的定義、洗手設施設備的設置、洗手方法、手衛生用品要求等內容均進行的修改和細化；增加了重癥監護病房、檢驗科、內鏡中心（室）、治療室等手衛生設施的要求；增加了醫務人員手衛生依從性的監測要求和監測方法；修改了對手消毒劑開啟后有效期的執行要求等。再如，2004 年衛生部《二級以上綜合醫院感染性疾病科建設的通知》和2005 年衛生部《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》中規定感染性疾病科設置的位置應當相對獨立。2020 年國家衛生健康委辦公廳印發的《關于完善發熱門診和醫療機構感染防控工作的通知》及2021 年國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯防聯控機制（醫療救治組）印發的《發熱門診設置管理規范》［6］中均規定二級及以上綜合醫院發熱門診應為獨立建筑或要設置在醫院獨立區域，并對發熱門診的管理、設備、人員配備等方面均提出了新的要求。

調整現行的《三甲中醫醫院評審標準（2017 年版）》中的評審指標建議結合2017 年以來下發的規范、行業標準等進行調整和完善，評審細則中是否可以對適用標準的版本進行標注，以指導醫療機構參照執行。另外評審專家應當對新的規范、行業標準中的內容熟悉掌握，并依此在評審過程中對于醫療機構醫院感染管理工作中的實際貫徹和落實情況進行考評，以真正達到以評促建、以評促改的目的，滿足現代化中醫醫院發展和應對公共衛生事件院感防控的需求。

5 依據醫療廢物管理的責任歸屬調整相關評價指標，強化醫療廢物規范管理

隨著我國對生態環境越來越重視，醫療機構所產生的醫療廢物和污水可能造成傳染病傳播風險也引起廣泛關注，特別是個別醫療機構在應對公共衛生事件中存在因醫療廢物管理不善造成傳染病傳播的風險，需要醫療機構在醫療廢物和污水的日常處理操作和監管中高度重視并不斷改進。

《三級醫院評審標準（2020年版）實施細則》中在“醫院感染管理與持續改進”和“后勤保障管理”兩部分考核中要求醫療機構要按照有關的法律法規建立醫院醫療廢物、 廢液管理管理責任制，健全管理組織架構、管理制度和工作機制，落實崗位職責。要求對醫療廢物處置的全過程進行考核，包括醫療廢物的分類、收集、運送、暫存、轉移、 登記造冊和操作人員職業防護等，考核方法側重于現場考核。

現行的《三甲中醫醫院評審標準（2017 年版）》中，在第三章醫療質量第四節其他科室質量管理中的“重癥醫學科管理”和“感染性疾病管理”兩部分中分別有對醫療廢物管理的考核標準。考核內容包括有醫療廢物管理相關的規定和措施，并按照《醫療廢物管理條例》的要求規范處理醫療廢物。“感染性疾病管理”的考核細則中要求有污水系統監測記錄和提供環保部定期出具的污水監測報告。

醫療機構在醫療廢物和污水的管理中，屬于多職能部門協同合作管理、各臨床醫技科室執行完成的一項工作。后勤部門作為主要責任部門，醫院感染管理部門作為主要的監督和指導部門。醫療廢物和污水的管理十分重要，重癥醫學科和感染性疾病科雖然是防控重點科室，但是在應對公共衛生事件中，產生高度危險廢物的科室不單單是以上科室，需重點關注的科室應當相應增加。

在對醫療廢物和污水處置專項督查過程中發現，醫療機構主要管理部門的管理思路、標準制定的細化程度、監管方法和獎懲力度決定了整體管理結果的好壞，只對個別科室進行督查，其情況往往不足以反映醫院在此方面的整體管理情況。

通過與三級綜合醫院評審標準的對比并結合實際需要建議，第一，將三級中醫醫院評審標準對醫廢和污水管理的考核規整到“醫院感染管理”部分，作為單一條款進行考核，強調醫院感染管理部門對醫廢和污水管理過程中的監督、指導和培訓的職能。第二，評審標準要增加對“后勤管理”的考核章節，后勤管理部門作為醫廢和污水管理的主要責任部門，應對其設立相應的考核指標。擴大現場考核科室的范圍，考核方法側重于實地考察，考核點應當覆蓋處置全過程，內容要明確和細化。通過評審標準的調整明確主體責任和協同機制，促使醫療機構對醫廢和污水的管理進一步規范、科學，杜絕因醫療廢物和污水處置不當引起傳染病的傳播。