基于OCTA觀察益氣活血法對NPDR的臨床特征

金 梅，羅曉燕

（廣東省中西醫結合醫院眼科，廣東 佛山 528200）

糖尿病視網膜病變的早期階段稱為非增生性糖尿病視網膜病變（NPDR），臨床表現的特點是不同程度的滲出和血管異常，如果不及時進行治療會發展為增生性糖尿病視網膜病變，它可以導致新生血管和玻璃體出血，導致視力下降導致失明[1]。中醫認為此病多因為長期情志不暢、郁怒傷肝引起，因此治療應以益肝補腎、活血化瘀為主，益氣活血法能夠通過調節機體的氣血狀態，改善局部血液循環，促進組織再生[2]。而光學相干斷層掃描血管成像技術（OCTA）不僅可以對眼底不同層的血管進行無創和高分辨率的成像，而且還可以很容易地觀察到毛細血管層面的微血管調節[3]，秦淵等[4]研究表明，光學相干斷層掃描血管成像技術能夠觀察糖尿病患者的黃斑區視網膜的微循環變化，可作為糖尿病視網膜病變分期的指標。基于此，本研究通過觀察益氣活血法治療下光學相干斷層掃描血管成像技術對非增生性糖尿病視網膜病變的臨床特征，分析臨床治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年10月期間廣東省中西醫結合醫院收治的非增生性糖尿病視網膜病變患者60例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各30例。觀察組中男16例，女14例；年齡20～63歲，平均（42.41±8.49）歲；糖尿病病程3～15年，平均（10.35±2.68）年。對照組中男15例，女15例；年齡19～62歲，平均（42.18±8.57）歲；糖尿病病程3～14年，平均（10.02±3.47）年。2組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。有可比性。本研究經院倫理委員會批準通過（倫理批號：GDZX561-M78）。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 1）確診為2型糖尿病的患者[5]；2）確診為非增生性糖尿病視網膜病變的患者[6]；3）臨床資料完整；4）患者和家屬均知曉該研究內容并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 1）增生性糖尿病視網膜病變患者；2）患有青光眼病的患者；3）患者存在黃斑水腫或其他眼底疾病；4）妊娠期、哺乳期患者；5）合并嚴重意識障礙或精神異常的患者；6）依從性差不能按時服藥及復診的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予常規西藥治療。控制患者的血壓、血糖、血脂在指定的范圍內，并給予羥苯磺酸鈣膠囊（廠家：寧夏康亞藥業股份有限公司，規格：0.5 g，批準文號：國藥準字H20110031，生產批號：20191114）口服，每次0.5 g，每天3次。持續治療3個月。

1.3.2 觀察組 在對照組治療方案的基礎上采用益氣活血法方劑治療。益氣活血法組方：黃芪、丹參各20 g，山茱萸、生地黃、葛根各l5 g，三七、當歸、枸杞子、赤芍、川芎各l0 g。水煎內服或沖劑溫水沖服，隔天1劑。由佛山市一方制藥有限公司提供中藥復方免煎劑。持續治療3個月。

1.4 檢查方法

光學相干斷層掃描血管成像技術檢測方法：散瞳后，患者取坐位，下頜置于領架，調整眼部位置，采用拓普康光學相干斷層儀（型號：DRI OCTTriton SS-OCT，垂直分辨率8 μm，水平分辨率20 μm，每秒100 000次掃描，軟件版本：IMAGEnet 6 1.1.1版）。選擇了視網膜血流成像模式，掃描區域為6.0 mm×6.0 mm，有一個黃色的偏置區。受試者在掃描過程中注視前方綠色光標，以避免頭部移動和眨眼。圖像自動生成，并由集成在系統中的分析軟件進行分析。分析軟件顯示四個層次的數據：淺層視網膜毛細血管叢（SCP）、深層視網膜毛細血管叢（DCP）、外視網膜層（OR）和脈絡膜毛細血管層（CC）。為了避免測量誤差，所有檢查均是由同一臨床醫生進行，每張圖像的信號指數都＞50。對于SCP和DCP的黃斑中心凹無血管區面積（FAZ）的大小由軟件測量。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效 參考《中醫病癥診斷療效標準》[7]分為3類：1）顯效：眼底出血、滲出物和微血管瘤明顯改善，視力提高至少兩行，熒光素滲出消失，中醫綜合征評分降低≥70%；2）有效：眼底出血、滲出物和微血管瘤改善，視力提高至少一行，熒光素滲出降低，中醫綜合征評分降低30～70%；3）無效：如果不符合上述標準或癥狀加重。

1.5.2 中醫證候積分 參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]計算主癥與次癥積分，按照癥狀正常、輕度、中度、重度分別記為 0分、2分、4分、6分，分值越高提示分值越重，在治療前和治療后3個月進行評估。

1.5.3 最佳矯正視力 采用國際標準對數視力表[9]進行檢查，在治療前和治療后3個月進行檢查。

1.5.4 黃斑中心凹血流密度 即淺層視網膜毛細血管叢血流密度（SCPVD）、外層視網膜血流密度（ORVD）、深層視網膜毛細血管叢血流密度（DCPVD）及脈絡膜毛細血管層血流密度（CCVD），在治療前和治療后3個月進行檢查。

1.5.5 黃斑中心凹無血管區面積（FAZ）大小 即治療前和治療后3個月的SCP FAZ、DCP FAZ。

1.5.6 不良反應的發生情況 觀察用藥安全性，記錄用藥過程中任何不適反應，治療前后檢查均抽血檢查肝腎功能等指標變化。

1.6 統計學方法

利用SPSS 26.0統計學軟件對數據進行分析。呈正態分布且方差齊的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內對比行獨立t檢驗，組間對比行配對t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，組間對比行χ2檢驗；等級資料行秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較

見表1。

表1 2組臨床療效比較（n= 30） 例

2.2 2組治療前后中醫證候積分比較

見表2。

表2 2組治療前后中醫證候積分比較（±s，n = 30） 分

表2 2組治療前后中醫證候積分比較（±s，n = 30） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05

組別治療前治療后觀察組23.90±2.7811.40±4.34#△對照組24.03±2.5217.15±5.65△

2.3 2組治療前后最佳矯正視力比較

見表3。

表3 2組治療前后最佳矯正視力比較（±s，n = 30）mL·s-1

表3 2組治療前后最佳矯正視力比較（±s，n = 30）mL·s-1

注：與對照組比較，# P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05

組別治療前治療后觀察組0.50±0.120.27±0.13#△對照組0.53±0.100.42±0.16△

2.4 2組治療前后黃斑中心凹血流密度比較

見表4。

表4 2組治療前后黃斑中心凹血流密度比較（±s，n = 30） %

表4 2組治療前后黃斑中心凹血流密度比較（±s，n = 30） %

注：與對照組比較，# P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05

組別時間SCPVDDCPVDORVDCCVD觀察組治療前43.42±3.3945.87±4.3741.65±5.2360.05±3.12治療后49.35±3.55#△51.85±3.68#△45.45±5.84#△67.39±2.87#△對照組治療前43.90±3.4245.12±4.4541.78±5.3459.84±3.07治療后45.10±3.27△47.76±4.87△42.30±4.21△63.54±3.15△

2.5 2組治療前后黃斑中心凹無血管區面積比較

觀察組和對照組治療后的SCP FAZ、DCP FAZ對比無明顯差異（P＞0.05）。見表5。

表5 2組治療前后黃斑中心凹無血管區面積比較（±s，n = 30） mm2

表5 2組治療前后黃斑中心凹無血管區面積比較（±s，n = 30） mm2

組別時間SCP FAZDCP FAZ觀察組治療前0.37±0.130.55±0.28治療后0.31±0.110.52±0.47對照組治療前0.36±0.150.58±0.31治療后0.34±0.130.57±0.35

2.6 2組不良反應的發生情況比較

治療期間2組肝腎功能等指標基本在正常范圍，未見明顯藥物不良反應。

3 討論

中醫學認為，環境、情志等與非增生性糖尿病視網膜病變的發生發展相關，五臟氣陰兩虛，陰虛血瘀，氣虛血瘀，血虛下陷，眼球韌帶閉塞，臨床表現主要是肝郁氣滯、陰虛火旺的血熱型躁動[10]，所以應以益氣養陰、活血通絡為主要治療方針。益氣補血方劑中，黃芪、當歸益氣補血、丹參養血祛瘀、山茱萸滋補肝腎、葛根調經活絡、生地黃、赤芍化瘀止血、枸杞子、川芎具有滋肝補腎、補精益氣之功三七可通脈祛瘀、活血養血當歸，全方共滋陰補肝、活血化瘀、健脾益腎之效[11-12]。本研究結果表明，治療后觀察組的臨床療效較對照組提高，中醫證候積分和最佳矯正視力下降，提示在益氣活血法的治療下，非增生性糖尿病視網膜病變患者的臨床療效能夠得到提升，患者的視力明顯改善，臨床癥狀明顯減輕。分析原因，益氣活血組方中，黃芪可促進紅細胞變形，降低血小板粘性和血液黏稠度，雙向調節血糖水平，降低血壓和血脂水平，葛根能改善微循環，而川芎含有生物堿和葉酸，能控制血糖，降低血液粘稠度和降低血脂水平[13]，組方中各種中藥合用，有助于進一步改善患者血管的微循環。

光學相干斷層掃描血管成像技術能夠對單個參數進行量化，快速成像和軟件處理，產生高分辨率的圖像，可以三維顯示微血管結構，實現糖尿病視網膜病變的早期治療和臨床分級[14]。本研究結果表明，治療后觀察組的SCPVD、DCPVD、ORVD、CCVD高于對照組，提示益氣活血法能夠提高非增生性糖尿病視網膜病變患者的視網膜血流密度，分析具體原因，本研究使用的益氣活血方劑中的中藥以活血化瘀為主，現代藥理學表明，糖尿病視網膜病變的病理變化以微循環障礙為主，而活血化瘀類型的中藥能夠降低患者的血糖水平，改善糖尿病視網膜病變的臨床癥狀，進而緩解眼部病變，改善視力[15]。本研究結果表明，治療后觀察組和對照組的SCP FAZ、DCP FAZ對比無明顯差異，提示益氣活血方雖然能夠提高黃斑區中心凹的血流密度，但是對NPDR患者的中心凹無血管面積沒有改善。研究表明，通過OCTA下觀察到淺層血管血流灌注顯著減少有可能預示著糖尿病性黃斑水腫，黃斑中心凹無血管面積減少能夠預期糖尿病視網膜病變的進展[16]，因此，臨床在進行治療時，可以采用光學相干斷層掃描血管成像技術對非增生性糖尿病視網膜病變患者進行檢查以判斷患者的病情進展。