圍術期電針刺激對腹腔鏡手術的鎮痛效果

甘英 王保 姚嘉茵 堯新華 劉棟 黃蓉 魯義

1廣州醫科大學附屬中醫醫院麻醉科 （廣州 510130）；2廣州醫科大學研究生院（廣州 511495）；3中山大學附屬第六醫院消化內科（廣州 510655）

腹腔鏡手術是目前解決臨床問題最常用的術式之一，術后急性疼痛的發生率高達80%，常出現切口、上腹部、肩部疼痛，影響術后恢復，如控制不佳可發展為術后慢性神經性疼痛［1］，這與阿片類藥物的濫用［2］及圍術期麻醉鎮痛方式等有關［3］。緩解術后急性疼痛，阿片類藥物的使用不可避免，尋找既減少止痛藥物的使用又能有效鎮痛的治療方案是目前的追求。多模式鎮痛提供了新的治療路徑，包括了多模式非阿片類藥物，阿片類藥物結合麻藥或非藥物干預治療［4-5］，如豎脊平面阻滯結合阿片類藥物［6］、超聲引導下橫腹平面傳導阻滯聯合自控靜脈鎮痛［7］，但增加了患者的住院成本，效果有限。圍術期急性疼痛這一難題仍未得到解決。電針鎮痛已廣泛應用于髖關節置換術后、甲狀腺手術、腰椎手術及乳腺癌等圍術期鎮痛治療［8-9］。在以往有關電針用于腹腔鏡圍術期治療的研究中，普遍側重于胃腸道功能的恢復，現有研究證實經皮穴位電刺激減輕了腹腔鏡胃癌切除術患者的疼痛［10］。本文從針灸輔助麻醉角度出發，探討電針對腹腔術后急性疼痛的療效，為加強圍術期疼痛管理提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料于2022年10月至2023年6月期間，將在廣州醫科大學附屬中醫醫院接受治療并符合納入標準的130例患者列為研究對象，根據隨機分配的原則，受試對象分為觀察組和對照組，每組有65名患者?；颊咴谥橥鈺虾炞?。本次臨床試驗（2022NX006）經廣州醫科大學附屬中醫醫院倫理委員會審核通過。

1.1.1 納入標準（1）初次手術；（2）性別不限，年齡≥ 18歲；（3）美國麻醉醫師協會ASA分級Ⅰ-Ⅲ級；（4） 行氣管插管全麻麻醉；（5）能理解NRS評分、焦慮量表、抑郁量表、疼痛災難化量表；（6）所行手術為腹腔鏡手術；（7）自愿參與，患者或家屬簽署知情同意書，并納入臨床倫理治療患者。

1.1.2 排除標準（1）未得到患者的允許；（2）有嚴重心血管系統疾病或慢性呼吸道疾病如慢性阻塞性肺疾病等；（3）存在腦出血風險、中風病史者；（4）對本研究中使用的鎮痛藥物過敏史；（5）有藥物成癮史；（6）正在服用抗抑郁藥或者鎮靜藥等；（7）有中樞神經系統疾病。

1.1.3 脫落標準（1）由于各種原因未完成試驗者；（2）患者要求退出試驗；（3）實驗中出現嚴重副作用而終止試驗者；（4）合并有疑難或復雜的基礎疾病的患者。

1.1.4 終止試驗標準（1）在研究試驗過程中對藥物有過敏的患者；（2）試驗期間患者合并有并發癥并持續惡化。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組行氣管插管全麻麻醉。患者做好手術準備后，立刻行靜脈補液，同時監測心電圖、血氧飽和度、麻醉鎮靜深度、橈動脈測壓、中心靜脈測壓。隨即開始麻醉，使用以下全麻誘導藥物：舒芬太尼4 μg/kg，丙泊酚1.5 ～ 2 mg/kg，順阿曲庫胺0.3 mg/kg，術中維持藥物：靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，間斷靜脈加順阿曲庫胺，術中BIS值維持在45 ～ 55之間。

1.2.2 觀察組予上述相同操作之外，給予2次電針刺激治療：麻醉前1次，術中1次。（1）器具選擇：一次性使用規格為0.30 × 25 mm、0.30 × 40 mm的無菌針灸毫針（蘇州天協針灸器有限公司“天協”牌）。（2）選穴：雙側陰陵泉、陽陵泉、足三里、環跳。陰陵泉定位：脛骨內側髁后下方凹陷中。陽陵泉定位：腓骨頭部前下方凹陷處。足三里定位：髕骨下方外側凹陷直下三寸，脛骨外側緣一橫指。環跳定位：股骨大轉子與骶管裂孔連線的中外1/3交點處。操作方法：取穴后迅速進針，擰轉針得氣后，接上電針儀，以2 Hz/100 Hz的頻率對疏密波交替進行，達到病人能接受的最大的頻率，刺激15 min。

1.3 療效觀察指標術前48 h及術后48 h分別記錄所有患者術前、術后手術部位的數字評定量表（Numerical Rating Scale，NRS）評分、疼痛災難化量表（Pain Catastrophizing Scale，PCS）以及布雷格曼舒適量表（Bruggrmann Comfort Scale，BCS）評分。術前術后測量心率、血壓。術后觀察常見不良反應的發作情況，如皮膚出現瘙癢明顯、出現紅疹、惡心以及嘔吐等。

1.4 統計學方法使用SPSS Statistics 26分析數據。對于定量資料用t檢驗或秩和檢驗，定性資料用χ2檢驗，效應指標用（±s）表示，檢驗統計量用t、χ2表示。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料130例患者均全程參與研究。予電針治療患者和非電針治療患者的基礎數據對比差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 患者一般資料比較Tab.1 the comparison of Patient general data between two groups ±s

資料例數性別（男/女，例）年齡（images/BZ_17_481_1802_507_1848.png±s，歲）t/χ2值P值體質量指數（images/BZ_17_481_1802_507_1848.png±s，kg/m2）對照組65 19/46 60.38 ± 18.57 22.39 ± 2.34觀察組65 29/36 55.60 ± 17.34 21.96 ± 2.41手術類型［例（%）］宮腹腔聯合闌尾炎疝氣膽囊伴隨疾?。劾?）］糖尿病高血壓心臟病腫瘤3.321-1.518-1.032 1.721 0.102 0.131 0.304 0.632 3（4.6）5（7.7）6（9.2）51（78.5）3（4.6）7（10.8）10（15.4）45（69.2）9（13.8）8（12.3）14（21.5）1（1.5）5（7.6）9（13.8）7（10.7）1（1.5）0.720 0.022 2.045＜ 0.001 0.397 0.881 0.152＞ 0.999

2.2 NRS評分手術前兩組患者組間的靜息NRS評分差異無統計學意義（P= 0.493），手術后差異有統計學意義（P= 0.017），對照組、觀察組組內的術前術后靜息NRS評分比較差異均有統計學意義（P= 0.002、＜ 0.001）。術后兩組患者活動NRS評分比較差異無統計學意義（P= 0.618）。見表2。

表2 靜息NRS評分和活動NRS評分比較Tab.2 the comparison of NRS scores between two groups ±s，分

表2 靜息NRS評分和活動NRS評分比較Tab.2 the comparison of NRS scores between two groups ±s，分

注：與對照組對比，*P ＜ 0.05

組別術后活動NRS評分術后48 h活動NRS 2.98 ± 1.37 2.86 ± 1.43-0.499 0.618例數t值術后8 h靜息NRS 2.05 ± 1.14 1.62 ± 0.88-2.416 0.017*P值對照組觀察組t值P值65 65術前術后靜息狀態NRS評分術前靜息NRS 2.52 ± 0.94 2.42 ± 0.85-0.688 0.493 3.169 5.827 0.002＜ 0.001

2.3 PCS評分和BCS評分術前PCS評分組間對比差異無統計學意義（P= 0.230），術后組間對比差異有統計學意義（P= 0.020），觀察組刺激前PBS與刺激后PBS比較差異有統計學意義（P＜0.001），對照組治療前PBS與治療后PBS比較差異有統計學意義（P＜ 0.001）。兩組組間BCS評分在手術結束后4 h差異有統計學意義（P= 0.010），見表3。

表3 兩組患者PCS評分及BCS評分比較Tab.3 the comparison of PCS scores and BCS scores between two groups ±s，分

注：與對照組對比，*P ＜ 0.05

組別BCS評分術后4 h BCS 2.08 ± 1.03 2.55 ± 1.05 2.612 0.010*例數t值手術后20.57 ± 8.54 17.09 ± 8.29-2.355 0.020*P值對照組觀察組t值P值65 65 PCS評分手術前24.14 ± 9.71 22.03 ± 9.08-1.278 0.230-4.610-6.134＜ 0.001＜ 0.001

2.4 心率和血壓手術前兩組患者心率差異無統計學意義（P= 0.887），術后出現差異（P= 0.024），兩組的心率變化比較差異有統計學意義（P= 0.047），見表4。術前與術后12 h SBP組間對比差異無統計學意義（P= 0.632、0.372），組內對比差異無統計學意義（P= 0.947、0.060）。術前與術后24 h SBP組間對比差異無統計學意義（P= 0.632、0.289），對照組組內比較差異無統計學意義（P= 0.812），觀察組組內比較差異有統計學意義（P= 0.040），見表5。

表4 兩組患者心率比較Tab.4 the comparison of heart rate between two groups ±s，次/min

注：與對照組對比，*P＜0.05

組別對照組觀察組t值P值差值1.415 ± 17.10 3.584 ± 10.50 2.008 0.047*例數65 65手術前74.75 ± 14.79 74.43 ± 10.79-0.142 0.887手術后12 h 76.17 ± 14.50 70.85 ± 11.99-2.281 0.024*t值-0.667 2.751 P值0.507 0.008

表5 兩組患者SBP評分比較Tab.5 the comparison of SBP scores between two groups ±s，mmHg

表5 兩組患者SBP評分比較Tab.5 the comparison of SBP scores between two groups ±s，mmHg

注：與術前對比，*P ＜ 0.05

組別例數t值P值t值P值對照組觀察組t值P值65 65術前與術后12 h SBP手術前127.0 ± 17.45 125.6 ± 15.73-0.480 0.632手術后12 h 126.92 ± 21.39 123.66 ± 20.07-0.896 0.372 0.067 1.913 0.947 0.060術前與術后24 h SBP手術前127.0 ± 17.45 125.6 ± 15.72-0.480 0.632手術后24 h SBP 126.71 ± 16.48 123.60 ± 16.78-1.065 0.289 0.238 2.094 0.812 0.040*

2.5 不良反應兩組不良反應發病情況相同（P＞ 0.05），見表6。

表6 兩組患者不良反應比較Tab.6 the comparison of adverse reactions between two groups 例（%）

3 討論

腹腔鏡手術是一種新興微創手術，替代了大量開放性手術，幾乎所有的腹腔、盆腔手術都能用腹腔鏡進行，具有傷口小、疼痛輕的優勢。但急性疼痛仍然存在。針灸具有輔助麻醉作用［11］，鎮痛療效確切，國內外研究結果表明，術前、術后電針刺激聯合常規鎮痛能更大程度地減輕腹腔鏡術后患者活動和靜息狀態的NRS評分、減少止痛藥劑量、促進傷口愈合，并降低惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應的發生率［12-14］。目前，還沒有研究單獨討論電針刺激對腹腔鏡術后急性疼痛的效果，本研究選取臨床常用止痛穴位進行驗證。

陰陵泉與陽陵泉通常配合治療疼痛，研究表明這兩個穴位聯合應用在控制術后急性疼痛中表現出了鎮痛優勢［15］。足三里是足陽明胃經的常用鎮痛穴位，環跳在臨床上多用于治療坐骨神經痛，古籍中有其單穴用于腹痛的記載［16］。本研究在麻醉前、術中行電針治療。術后數據表示，對照組和觀察組術后NRS、PCS評分均下降，觀察組比對照組低，觀察組的BCS舒適度評分比對照組高，說明在術前、術中各進行一次時長15 min的電針刺激減輕了患者腹腔鏡術后疼痛。未看到術后活動狀態NRS評分的差別。分析其他研究發現，在腹腔鏡術后不同時間點給予4次電針治療，穴位選擇內關、足三里、上巨虛，每次刺激30 min，術后活動狀態NRS評分比對照組低［17］。電針足三里、三陰交，深度為25 ～ 30 mm，術后48 h進行4次治療，每次25 min，期間結合靜脈泵止痛，針刺組的疼痛評分顯著下降［18］。大部分的臨床研究偏向深刺的鎮痛效果更好［19］。本研究電針刺激總體治療時間為30 min，與其它研究比較治療時長較短。除了明顯的止痛效果，還發現了圍術期電針刺激對術后心率、血壓的變化。術后12 h對照組HR升高，試驗組降低。對照組術后12、24 h SBP無明顯變化，試驗組術后12、24 h SBP與術前SBP相比下降，提示電針具有降心率和降血壓的作用，惡心嘔吐是術后急性疼痛的常見伴隨癥狀，主要危險因素為全麻、揮發性麻藥、阿片類藥物。大量文獻報道證實無論是在術前、術后、圍術期行電針刺激，都能明顯減少惡心嘔吐的發生率，即使是接受了具有惡心嘔吐誘導作用的全麻腹腔鏡手術。其中有效穴位包括足三里、內關、公孫等［12，14，20-21］。但并未觀察到這一結果，可能與電針治療總時長過短、穴位選擇以及其他研究結合了非阿片類鎮痛藥或嘔吐藥的使用有關，不排除樣本量過少對結果的影響。

腹腔鏡術后急性疼痛由腹腔組織損傷、手術切口、腹膜牽拉所致，以炎癥性疼痛為主。電針刺激穴位時激活炎癥因子、刺激神經傳入纖維、激活神經元和神經肽等誘導。脊髓背角神經肽Y（neuropeptide Y，NPY）和它的受體參與中樞疼痛傷害的調節，機體受傷時會產生大量的NPY來抗傷害。而電針刺激急性炎癥性疼痛的大鼠模型的足三里和陰陵泉可增加NPY的釋放，通過下調急性炎性疼痛通路ERK1/2-CREB減輕疼痛［21］。瞬時受體電位香草亞家族1（TRPV1）在組織損傷時釋放、催化級聯炎癥反應、激活包括酸感離子通道亞型3（ASIC3）、電壓門控鈉（NAV）1.7等在內的TRPV1疼痛受體。電針刺激足三里逆轉了上述因子的表達，分別在外周和中樞改善炎癥性疼痛［22］。大麻素受體1在中樞和外周神經中發揮作用，包括抗炎和鎮痛，大麻素受體2則在免疫器官組織中表達，調控細胞因子。電針同時刺激足三里與環跳可引起內源性大麻素、2-花生四稀酰甘油的釋放、并上調大麻素受體1和受體2，從而起到長時間的鎮痛作用［23］。眾多電針刺激研究中炎癥因子的改變與之密切相關。前扣帶皮層能調節疼痛、疼痛相關負面情緒、神經肽S在大腦疼痛調節中樞中表達。在炎癥、機械性疼痛模型中，電針刺激增加了同側前扣帶皮層中神經肽S及其受體的表達，起到了鎮痛和抗焦慮作用［24］。本研究試驗組術后NRS、PCS評分下降，試驗組BCS評分比對照組高，提示電針刺激對術后的鎮痛作用，可能與抗炎、促進NPY抗傷害、減少TRPV1疼痛受體、激活大麻素受體有關。

腹腔鏡手術過程中二氧化碳進入體內，可能增加患者的血流動力學改變，如前負荷、后負荷增加，心輸出量減少。特別在腹腔注氣的前5 min內平均動脈壓和全身血管阻力增加，會對心血管疾病患者產生嚴重影響［25］。有研究表明電針刺激可作用于延髓頭端腹外側區，通過促進弓形核和腹外側導水管周圍灰度中神經元一氧化氮合酶增多，減少副交感神經興奮，使血壓、心率下降。還可能跟調節腎上腺素、迷走神經及氧化應激等相關［26］。另一項腹腔鏡術中鎮痛研究中，電針后心率以及血壓穩定，而對照組二者升高，同樣提示電針對心血管的作用［13］。本研究再次驗證了圍術期電針刺激能降低心率和血壓，但僅發現了電針術后的12 h心率和24 h收縮壓變化，電針是否能抵抗腹腔鏡手術帶來的心血管風險還需要更深入的探索。

總的來說，電針能有效緩解腹腔鏡手術圍術期急性疼痛，并且降低患者的心率、血壓，不良反應少。盡管本研究揭示了電針的積極作用，但也存在局限性：（1）樣本量過少，無法全面評估電針對常見并發癥-惡心嘔吐的影響；（2）僅使用疼痛評估量表評價止痛效果，使得收集的數據存在主觀性。后續研究中，將擴大樣本量、增加疼痛相關生化因子等客觀指標進一步觀察，并提高治療強度，以進一步觀察不良反應的作用，為臨床提供更多有意義的證據。