撳針治療膝骨關(guān)節(jié)炎的Meta分析*

李 明 鐘曉鳴 古 英

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis, KOA)是臨床常見(jiàn)的由多因素共同作用所致的慢性退行性關(guān)節(jié)病,好發(fā)于中老年人,主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、主動(dòng)活動(dòng)受限,隨著病情進(jìn)展可嚴(yán)重影響患者的日常活動(dòng)及生活質(zhì)量[1]。因人口老齡化及肥胖問(wèn)題的突出,流行病學(xué)顯示KOA患病率日趨增加,在亞洲地區(qū)約為21%,其中女性占比高達(dá)61%,消耗大量醫(yī)療成本和資源[2, 3],已成為嚴(yán)重影響社會(huì)的公共問(wèn)題。KOA以關(guān)節(jié)軟骨損傷、退變及細(xì)胞外基質(zhì)(Extracellular matrix, ECM)產(chǎn)生與降解失衡為關(guān)鍵核心病理特征,伴隨軟骨周?chē)恰⒒さ雀淖僛4]。目前西醫(yī)對(duì)于KOA的治療仍以對(duì)癥、止痛為主,臨床常用非甾體類(lèi)抗炎藥、軟骨保護(hù)藥物、激素等治療,雖然具備一定療效,但長(zhǎng)期口服上述藥物伴有胃腸道損害、肝腎功能損傷等不良作用[4]。同時(shí),因西藥價(jià)格昂貴,普通家庭難以承受,故尋找高效、安全、廉價(jià)的治療方式迫在眉睫。

撳針是一種有別于傳統(tǒng)針灸的治療手段,可分為撳釘型皮內(nèi)針(圖釘型皮內(nèi)針)和顆粒型皮內(nèi)針(麥粒型皮內(nèi)針)2種針具。對(duì)比傳統(tǒng)針灸,撳針具有安全無(wú)痛、操作簡(jiǎn)單、動(dòng)態(tài)留針、效應(yīng)累積、易被患者接受的特點(diǎn)。近年來(lái),已有研究證實(shí)了撳針在治療KOA中的療效,但尚缺乏與之相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐。故本研究采用Meta分析的方法評(píng)價(jià)撳針相較于其他療法在KOA中的治療效應(yīng),為臨床提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索選擇中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(Chinese Biomedical Literature Database, CBM)、中國(guó)知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(China National Knowledge Infrastructure, CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang data)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP database)、PubMed和Cochrane Library作為文獻(xiàn)檢索平臺(tái)。限定檢索年限從各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)始至2022年8月。中文數(shù)據(jù)庫(kù)以“撳針”“皮內(nèi)針”“埋針”“新型撳針”“膝骨關(guān)節(jié)炎”“臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”等為主題詞,英文數(shù)據(jù)庫(kù)以“intradermal needle”“percutaneous needle”“knee osteoarthritis”“clinical randomized controlled trial”為主題詞進(jìn)行檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)(American College of Rheumatology, ACR)制定的有關(guān)KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②試驗(yàn)組以撳針作為干預(yù)措施;③文獻(xiàn)類(lèi)型為臨床隨機(jī)對(duì)照研究(Randomized controlled trials, RCTs),語(yǔ)言限定為中文、英文;④以有效率作為第一結(jié)局指標(biāo);⑤第二結(jié)局指標(biāo)包括治愈率、視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual analogue scale, VAS)、西部安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分(The Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index, WOMAC)及Lysholm評(píng)分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①文獻(xiàn)類(lèi)型為學(xué)位論文;②數(shù)據(jù)不完整;③無(wú)法獲得全文。

1.4 文獻(xiàn)篩選由2 名研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)閱讀和篩選工作。通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目和摘要開(kāi)展第1次文獻(xiàn)篩選,其中無(wú)法判定者于下載全文閱讀后再行決定是否納入。在上述過(guò)程中,如遇分歧,應(yīng)由第三方研究人員閱讀后討論確定。對(duì)確定納入的文獻(xiàn)進(jìn)行關(guān)鍵信息提取,包括:文獻(xiàn)題名、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、脫失情況、隨訪情況等。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)Cochrane Reviewer Handbook 5.1.0提供的偏移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估,評(píng)價(jià)條目包含:①隨機(jī)方法;②分配方案隱藏;③治療中醫(yī)患雙方是否實(shí)施盲法;④治療后結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)者和統(tǒng)計(jì)者是否實(shí)施盲法;⑤數(shù)據(jù)不完整的風(fēng)險(xiǎn);⑥選擇性偏倚;⑦其他偏倚。根據(jù)納入文獻(xiàn)的實(shí)際情況,分別從以上7個(gè)方面做出“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”“無(wú)法確定”的判定。若在評(píng)判過(guò)程中有分歧,應(yīng)由第三方研究人員討論決定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用RevMan 5.4.1軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料運(yùn)用相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度(Risk ratio,RR)進(jìn)行評(píng)估,計(jì)量資料運(yùn)用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)進(jìn)行評(píng)估,均以95%置信區(qū)間作為療效分析統(tǒng)計(jì)量。固定效應(yīng)模型的應(yīng)用條件如下:P≥0.1且I2≤50%,此時(shí)代表納入的各項(xiàng)研究之間具有同質(zhì)性;隨機(jī)效應(yīng)模型的應(yīng)用條件如下:P<0.1且I2≥50%,此時(shí)代表納入的各項(xiàng)研究之間具有異質(zhì)性。必要時(shí),通過(guò)Stata MP 17.0進(jìn)行敏感性分析、亞組分析、Meta回歸等方式尋找異質(zhì)性來(lái)源,若無(wú)法找出其來(lái)源,則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)概況在中英文數(shù)據(jù)庫(kù)中,依據(jù)相應(yīng)檢索策略進(jìn)行檢索,CBM共檢出文獻(xiàn)23篇,CNKI檢出30篇,Wanfang檢出36篇,VIP檢出35篇,PubMed和Cochrane Library均未檢出文獻(xiàn),合計(jì)共124篇,剔除重復(fù)文獻(xiàn)52篇,通過(guò)閱讀文題目、摘要剔除不相關(guān)文獻(xiàn)16篇,通過(guò)下載并閱讀全文剔除43篇,無(wú)法獲得原文的共1篇,最終納入12篇文獻(xiàn)[6-17]。篩選文獻(xiàn)具體流程可見(jiàn)圖1,納入文獻(xiàn)的基本概況見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)Cochrane Reviewer Handbook 5.1.0對(duì)納入的12篇文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量評(píng)估,其中12項(xiàng)研究[6-17]均說(shuō)明了隨機(jī)方法采用“隨機(jī)數(shù)字表法”,故均判定為“高風(fēng)險(xiǎn)”;12項(xiàng)研究[6-17]均未提及隨機(jī)分配隱藏方案,故均判定為“無(wú)法確定”;12項(xiàng)研究[6-17]中均未提及對(duì)醫(yī)患雙方、結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)者、統(tǒng)計(jì)分析者的盲法評(píng)估,故均判定為“無(wú)法確定”;全部研究[6-17]均報(bào)道了有效率作為第一結(jié)局指標(biāo),如有脫落患者也針對(duì)脫落原因進(jìn)行描述,故數(shù)據(jù)完整方面均判定為“低風(fēng)險(xiǎn)”;在全文閱讀過(guò)程中,未發(fā)現(xiàn)其他可能存在的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。見(jiàn)圖2、圖3。

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總圖

圖3 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 有效率納入12篇文獻(xiàn)[6-17]均以有效率作為第一結(jié)局指標(biāo),異質(zhì)性提示P=0.61,I2= 0,各研究之間可視為同質(zhì),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,合并效應(yīng)量RR= 1.24,95%CI=(1.17,1.32),P<0.00001,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療過(guò)程中,撳針相較于其他療法更能取得臨床療效。見(jiàn)圖4。

圖4 有效率Meta分析森林圖

2.3.2 治愈率共納入9篇文獻(xiàn)[7, 9-12, 14-17],異質(zhì)性提示P=1.00,I2=0,各研究可視為同質(zhì),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,合并效應(yīng)量RR=1.94,95%CI=(1.39,2.71),P=0.0001,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療過(guò)程中,相較于其他療法,采用撳針治療的患者更能獲益。見(jiàn)圖5。

圖5 治愈率Meta分析森林圖

2.3.3 VAS評(píng)分共納入5篇文獻(xiàn)[6-8, 10, 12],異質(zhì)性提示P<0.0001,I2= 83%,各研究之間存在異質(zhì)性,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,合并效應(yīng)量MD=-1.20,95%CI=(-1.74,-0.65),P<0.0001,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明撳針相較于其他療法,更能緩解KOA患者的關(guān)節(jié)疼痛。見(jiàn)圖6。

圖6 VAS評(píng)分Meta分析森林圖

2.3.4 WOMAC評(píng)分共納入5篇文獻(xiàn)[9, 10, 13-15],異質(zhì)性提示P=0.22,I2=30%,各研究之間可視為同質(zhì),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,合并效應(yīng)量MD=-9.71,95%CI=(-12.02,-7.40),P<0.00001,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明在治療KOA中,撳針與其他療法相比,更能改善患者的關(guān)節(jié)疼痛、功能及日常生活能力。見(jiàn)圖7。

圖7 WOMAC評(píng)分Meta分析森林圖

2.3.5 Lysholm評(píng)分共納入3篇文獻(xiàn)[6, 7, 12],異質(zhì)性提示P=0.20,I2=38%,各研究之間可視為同質(zhì),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,合并效應(yīng)量MD=11.47,95%CI=(8.88,14.06),P<0.00001,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明撳針與其他療法相比,在改善KOA患者關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量方面效果更佳。見(jiàn)圖8。

圖8 Lysholm評(píng)分Meta分析森林圖

2.3.6 發(fā)表偏倚基于本研究的第一結(jié)局指標(biāo)有效率制漏斗圖,由漏斗圖可見(jiàn)左右分布并不對(duì)稱(chēng),大致呈斜線,表明存在一定的發(fā)表偏倚,究其原因可能是有部分研究未報(bào)道陰性結(jié)果。見(jiàn)圖9。

圖9 基于有效率的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 撳針療法的優(yōu)勢(shì)撳針,又稱(chēng)為皮內(nèi)針、埋針?lè)?屬于淺刺法的一種[18],是指在常規(guī)消毒后,使用圖釘型皮內(nèi)針或麥粒型皮內(nèi)針貼于具體穴位或痛點(diǎn),并持續(xù)一段時(shí)間,進(jìn)而產(chǎn)生治療效應(yīng)[19]。古籍中不乏撳針療法的記載,如《素問(wèn)·離合真邪論》中“靜以久留”的描述[20]。當(dāng)撳針埋入皮下之后,可對(duì)特定部位產(chǎn)生穩(wěn)定、持久的良性刺激,并不斷地促進(jìn)氣血的循環(huán)往復(fù),從而增強(qiáng)療效,達(dá)到治療疾病的目的[21]。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,撳針療法綜合了傳統(tǒng)針刺與穴位埋線的優(yōu)勢(shì),同時(shí)又避免了二者的缺點(diǎn)。相較于傳統(tǒng)毫針,撳針療法彌補(bǔ)了毫針持續(xù)作用時(shí)間短、療效不持久的缺陷;對(duì)比穴位埋線,撳針治療的過(guò)程顯得更為簡(jiǎn)便。同時(shí)由于撳針針體較短,在刺入穴位局部之后仍位于表淺位置,避免了損傷血管、神經(jīng)干的可能[22]。故撳針療法現(xiàn)具有安全、廉價(jià)、疼痛輕微、留針時(shí)間長(zhǎng)、刺激持久、容易操作、易于被患者接受的特點(diǎn)[23, 24]。可以預(yù)見(jiàn),隨著撳針療法臨床研究的逐漸深入,其必將發(fā)揮在KOA治療中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

3.2 本次Meta分析結(jié)果及研究的局限性根據(jù)本研究Meta分析結(jié)果,在治療KOA中,撳針在有效率、治愈率方面均優(yōu)于其他療法。目前評(píng)價(jià)KOA的療效量表,主要包括VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分和Lysholm評(píng)分等。在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能方面,撳針顯著優(yōu)于其他療法。在提高KOA患者膝關(guān)節(jié)日常活動(dòng)方面,反映在Lysholm評(píng)分上,撳針也是優(yōu)于其他療法的。研究表明,在臨床中中醫(yī)醫(yī)師選取撳針治療KOA具備一定的優(yōu)勢(shì)。

然而本研究具有一定的局限性,具體體現(xiàn)在:①?lài)?guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)撳針治療KOA的文獻(xiàn)數(shù)量較少,導(dǎo)致納入文獻(xiàn)數(shù)量相對(duì)不足,且納入文獻(xiàn)中缺乏英文文獻(xiàn),一定程度上降低了證據(jù)的強(qiáng)度。②納入文獻(xiàn)的樣本量普遍較小,基本在60～80例,可能存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。③納入文獻(xiàn)的質(zhì)量較低,雖然納入的所有研究均提及了使用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組,但仍有中央數(shù)字分組、SAS軟件等方法可供選擇;考慮到撳針療法的特殊性,臨床治療中很難實(shí)施雙盲,但所有文獻(xiàn)均無(wú)結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)者及統(tǒng)計(jì)者的盲法實(shí)施,從一定程度上也影響了Meta分析的證據(jù)強(qiáng)度。④客觀指標(biāo)是提升研究可信度較理想的方法[25],但因研究數(shù)量有限,且本次Meta分析納入的結(jié)局指標(biāo)多為主觀量表,缺少相應(yīng)的客觀指標(biāo)對(duì)療效結(jié)局進(jìn)行量化。根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)可得到如下的初步結(jié)論,即KOA患者在臨床治療中選擇撳針療法更能獲益。鑒于本研究納入文獻(xiàn)較少、樣本量較小、結(jié)局指標(biāo)偏主觀等原因,科研工作者今后應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展以客觀指標(biāo)為結(jié)局的、高質(zhì)量大樣本的臨床多中心隨機(jī)試驗(yàn),以進(jìn)一步明確撳針治療KOA的療效及安全性,為臨床研究提供參考。