關節鏡聯合小針刀治療髕股骨關節炎臨床觀察*

徐凱捷 朱 澤 蔡曉輝

髕股骨關節炎(Patellofemoral osteoarthritis,PFOA)是膝骨關節炎的一種常見病,常見于50歲以下人群[1]。臨床上多表現關節炎性腫脹、膝前疼痛及關節卡頓等,嚴重時可影響日常生活及工作,PFOA輕中度患者多以保守治療及微創治療,而關節鏡微創手術對于保守效果欠佳的患者是有效的治療選擇[2],同時中醫小針刀技術通過局部組織松解、剝離等作用,廣泛用于膝骨關節炎的治療[3]。本研究選取2019年9月—2021年7月收治的93例PFOA患者,通過微創關節鏡手術聯合中醫小針刀技術治療,觀察及探討其臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究共 93 例患者,采用隨機數字表法分為聯合組(31例),觀察組GJJ(31例)和觀察組ZD(31例),所有患者均簽署知情同意書、且符合醫院倫理。3組資料治療前一般情況如性別、年齡、身體質量指數(BMI)、 Recht分級、病程等比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般情況比較 (例,

1.2 診斷標準診斷參照中華醫學會骨科學會制定的《骨關節炎診治指南(2007年版)》[4]和《中國髕股關節骨關節炎診療指南(2020年版)》的診斷標準[5]。

1.3 納入與排除標準納入標準:①符合前述診斷標準;②年齡40～60歲,臨床癥狀有膝前疼痛,髕周有壓痛,上下樓、下蹲起立時疼痛可加重;③髕骨研磨試驗陽性;④X片顯示輕中度關節退變或髕股關節間隙輕度狹窄,膝關節無明顯內翻及外翻改變;⑤磁共振(MRI)檢查符合關節軟骨Recht分級標準I～Ⅱ級。排除標準:①治療部位有破損感染患者;②孕婦、哺乳期等特殊人群;③有嚴重心腦血管、腫瘤等疾病患者;④有痛風性關節炎、類風濕性關節炎等其他非 PFOA 炎性關節病患者;⑤其他不適合治療的患者。

1.4 治療方法聯合組:①關節鏡治療,麻醉滿意后,患者平臥,于髕骨下極髕韌帶內外側緣處分別選擇作切口約0.6 cm,在髕上外側行灌注系統行氯化鈉溶液灌注沖洗。常規置入關節鏡,依據治療前病情評估對髕上囊、髕股關節、內外側間隙、內外側間溝等部位進行鏡檢探查,采用施樂輝刨削系統等進行增生滑膜清理,去除剝離的軟骨碎屑及游離體,成形損傷的半月板,修整關節面,恢復運動軌跡等。術后先不負重患膝功能鍛煉、后逐漸扶拐下開始不完全負重活動,直至恢復正常行走。②小針刀治療,患者術后1周在治療床上取仰臥位,痛點結點處定位準確后用碘伏自中心向外消毒3次,利多卡因局麻后,取消毒的小針刀(馬鞍山邦德醫療器械有限公司,產品注冊號:皖械注準20172270054),在髕上、髕尖、髕骨兩側、膝關節內外側副韌帶點、內外側膝眼點等刺破皮膚進針,根據筋結情況進行縱橫向等剝離松解,局部感覺有松動后出針,消毒棉球按壓止血,無菌紗布覆蓋。隔周再治療1次,療程為2周。觀察組GJJ:進行關節鏡微創手術、全程無針刀治療。觀察組ZD:進行針刀療法、全程無關節鏡手術,患者納入后即進行1次針刀治療,1周和2周再各治療1次。基礎治療:3組常規口服非甾體類抗炎藥止痛治療,連續服用2周。

1.5 觀察指標

1.5.1 視覺模擬(VAS)疼痛評分 kujala髕股關節功能評分VAS疼痛評分共計量 0、1、2、3、4、5、6、7、8、9、10 分,0為無痛,1～10分中得分越高代表疼痛越強,反之疼痛越弱。kujala髕股關節功能綜合評分包含13個項目,計分為0～100分,計項有跛行、負重情況、步行距離、爬樓梯、下蹲、跑步疼痛、跳躍能力、屈膝長時間坐位、主觀疼痛、肢體腫脹、痛性髕骨異常活動(如脫位)、大腿萎縮、關節屈曲活動受限等13項,分數越高功能越好,反之功能越差。

1.5.2 血清炎癥因子含量腫瘤壞死因子(TNF)-α和白介素(IL)-6采用酶聯免疫吸附法檢測血清中IL-6、TNF-α的變化情況,試劑盒由上海威奧生物科技有限公司提供,所有操作均嚴格按照說明執行操作。

2 結果

2.1 kujala髕股關節評分 VAS疼痛評分3組治療前kujala髕股關節評分、VAS疼痛評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后30 d、治療后3個月,3組Kujala髕股關節功能評分均明顯高于治療前(P<0.05),且聯合組治療后30 d、治療后3個月功能評分均高于同期觀察組GJJ和觀察組ZD(P<0.05);治療后30 d、治療后3個月,3組VAS疼痛評分均明顯低于治療前(P<0.05),且聯合組治療后30 d、治療后3個月,均低于同期的觀察組GJJ和觀察組ZD(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者kujala VAS評分比較 (分,

2.2 血清TNF-α及IL-6含量3組治療前血清TNF-α、IL-6水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后3個月,3組TNF-α、IL-6炎癥因子水平均低于治療前(P<0.05),且聯合組術后3個月TNF、IL-6水平均低于同期觀察組GJJ和觀察組ZD(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者血清TNF IL-6炎癥因子水平比較 (例,

3 討論

髕股關節是膝關節伸展裝置的主要組成部分,由髕骨和股骨溝組成,附著于髕骨的股四頭肌起伸直膝關節作用,PFOA因其軟骨退變、骨贅形成等導致膝前痛為主要臨床癥狀[6]。近年來PFOA發病率很高,通常認為PFOA相關發病因素與髕股關節排列、滑車形態異常有關,同時股四頭肌無力、在步態過程中表現出異常的生物力學等也是PFOA的重要因素[7]。據臨床研究,相對于沒有骨關節炎的人,PFOA患者的膝關節相關生活質量和健康相關生活質量較差,通過非手術治療、手術治療可以改善膝關節相關的生活質量[8]。

PFOA非手術治療包括生物力學治療(如股四頭肌功能鍛煉)、口服藥物治療(如非甾體抗炎藥)、關節腔注射藥物(如糖皮質激素,透明質酸鈉)等,西藥類長期使用不良反應較多,需要謹慎用藥,近年來中醫藥治療PFOA較多,如小針刀技術以經絡理論為指導,刺激合適穴位可發揮經絡調節等作用,并可以對機體局部粘連、攣縮組織直接進行松解,達到治療目的[9]。據現代肌筋膜疼痛觸發點的理論,人體骨骼肌在受到長期、反復損傷后會出現局部肌纖維運動終板的功能異常,提高了乙酰膽堿釋放量,使肌細胞持續去極化,導致大量鈣離子從肌漿網釋放,引起體內肌纖維肌節的異常縮短及骨骼肌持續收縮活動,可形成臨床上觸摸到的肌內結節、或可捫及緊張帶,小針刀通過對關節周圍的肌腱韌帶、滑囊等進行縱切橫剝或鏟剝等來徹底松解軟組織,解除損傷后形成的攣縮和瘢痕、恢復力學平衡[10]。同時,傳統中醫治法多注重病在筋則調之筋,治療常以痛為腧,結合臨床解剖特點,可選擇髕上、髕尖、髕骨兩側等為小針刀進針點[11]。

然而,隨著PFOA病情的持續發展,或者一些關節內的病變,常規非手術治療可能無法充分緩解疼痛或相關癥狀。目前對于非手術治療無法取得滿意療效的PFOA患者,認為手術治療是很好的替代方案,對于力線無異常的輕、中度患者、對膝關節功能要求不高患者,可以進行關節鏡清理手術,同時實施微骨折術、或聯合實施糾正力線手術、髕骨去神經化治療等,可能取得更滿意的效果,可以緩解 PFOA 患者的疼痛及改善肢體功能[12]。微創關節鏡手術通過去除關節內增生滑膜、松解嵌壓的滑膜皺壁、摘除引發卡頓癥狀的游離體、適當對關節軟骨予以修復,這些關節內操作在一定程度上改善了非正常的對應關系,對引發PFOA相關癥狀的直接因素進行有效治療,同時使用氯化鈉溶液大量沖洗,能夠清理關節內炎性滑膜及損傷軟骨釋放的炎性因子,減少局部組織的炎性反應[13]。

因此,微創關節鏡手術聯合中醫小針刀技術,對于髕股關節內外病變具有協同治療作用,本臨床研究通過3組治療輕中度PFOA,證實聯合組治療后kujala髕股關節功能評分高于單純治療組、VAS疼痛評分低于單純治療組;同時,骨關節炎的發病是由多種細胞因子和炎癥介質參與,TNF-α、IL-6等因子的表達水平直接影響著膝關節骨性關節炎的發病情況[14]。本研究通過治療后3組的TNF-α、IL-6血清水平比較,證實聯合組治療后TNF-α、IL-6血清水平均低于單純治療組,在一定程度上也反映了聯合組治療的良好療效。

綜上所述,微創關節鏡手術聯合中醫小針刀技術治療PFOA內外互補,臨床效果好,能有效緩解疼痛等不良癥狀,利于功能恢復。今后將擴大樣本量研究,并進一步觀察長期的療效。