銀翹解毒湯聯合小劑量潑尼松治療亞甲炎臨床觀察

任逸東 文 妍

亞急性甲狀腺炎(Subacute thyroiditis,SAT),簡稱亞甲炎,是一種臨床常見的疼痛性甲狀腺疾病。此病以發熱和甲狀腺區疼痛為臨床主要特征,發病年齡多為30～50歲,女性發病率明顯高于男性[1]。此病機制不明,大部分學者認為SAT發病與病毒、免疫、基因相關。目前西醫治療方案以糖皮質激素為主,配合非甾體抗炎藥或解熱鎮痛藥,雖起效快,但初始劑量偏大,不良反應明顯,減藥或停藥過程容易出現病情反復現象[2]。中醫典籍中尚未明確記載此病的病名,根據其病因及癥狀特點,可命名為“癭毒、癭痛”等。本研究運用銀翹解毒湯聯合小劑量潑尼松,旨在探尋中醫藥治療此病的機制,進一步提高臨床療效,減少不良反應,降低復發率。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取溧陽市中醫醫院2021年8月—2022年10月收治的SAT(熱毒壅盛證)患者共60例,其中男20例,女40例,年齡20～65歲,平均年齡(42.1±13.6)歲。本研究采用完全隨機設計為試驗設計類型,用隨機數字表法將所有患者分成2組,觀察組和對照組各30例,2組性別、年齡、病程等一般情況對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。試驗經溧陽市中醫醫院倫理委員會審查批準,本著患者自愿原則,簽署知情同意書。

表1 2組患者一般情況比較 (例,

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準參照2010年日本甲狀腺學會關于SAT診斷標準[3]制定:①甲狀腺疼痛、腫大、壓痛;②促甲狀腺激素(TSH)明顯被抑制(≤0.2 μIU/ml),伴或不伴游離甲狀腺素(FT4)上升;③血清紅細胞沉降率(ESR)和/或C反應蛋白(CRP)升高;④甲狀腺彩超提示片狀低回聲、邊界模糊。以上4點須同時滿足。

1.2.2 中醫診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4],結合《中醫內科學》[5]共同擬定癭痛(熱毒壅盛證)辨證標準:主癥:①癭腫質韌;②癭痛明顯,即頸前區疼痛明顯,可有壓迫感或放射痛,吞咽時明顯;③起病急,伴發熱。次癥: ①煩躁;②乏力;③心悸;④消瘦;⑤多汗;⑥口干。舌脈: 舌質紅,苔薄黃,脈浮數或滑數。符合任意2項主癥且具備2項以上次癥,必要時參考舌脈。

1.3 納入標準①年齡20～65歲,性別不限;②符合SAT西醫診斷標準,符合癭痛(熱毒壅盛證)中醫診斷標準。

1.4 排除標準①持續高熱>39 ℃者;②正在口服糖皮質激素或解熱鎮痛藥者;③合并甲狀腺腫瘤、化膿性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎者;④合并嚴重感染、免疫功能低下者;⑤妊娠或哺乳期婦女、對該中藥復方過敏者;⑥存在心腦血管、肺、肝、腎等重要器官嚴重原發病,精神疾病者;⑦未規范服藥,療效無法判定者。

1.5 治療方法2組均予基礎治療:奧美拉唑腸溶膠囊(湖南迪諾制藥有限公司,國藥準字 H20090090,20 mg)口服,20 mg/d。

觀察組:基礎治療聯合醋酸潑尼松片(安徽金太陽生化藥業有限公司,5 mg,國藥準字 H34021846)口服,初始劑量30 mg/d,1周后根據病情好轉情況逐步減量,每次減量5 mg,最低至5 mg/d,至少維持1周結束療程。

治療組:基礎治療上予以銀翹解毒湯聯合醋酸潑尼松片。具體中藥組成:金銀花15 g,連翹15 g,夏枯草 15 g,延胡索10 g,蒲公英10 g,郁金10 g,赤芍10 g,黨參10 g,白術10 g,茯苓10 g,浙貝母5 g,荊芥5 g,淡豆豉5 g,桔梗5 g,炙甘草5 g。所有中藥均由溧陽市中醫醫院煎藥房統一煎藥,煎至400 ml(2袋),每日1劑,早、晚飯后溫服200 ml。同時聯合醋酸潑尼松片口服,初始劑量5 mg,日3次,同對照組減量方法,每次減量2.5 mg,維持劑量為2.5 mg/d。

2組療程均為8周,隨訪時間為療程結束后的6個月。

1.6 中醫證候評分標準按《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]制定。見表2、表3。

表2 中醫主癥記分表

表3 中醫次癥記分表

1.7 觀察指標①觀察對比2組臨床療效;②觀察對比2組中醫證候積分變化;③觀察對比2組治療前后游離三碘甲狀腺氨酸、血清游離甲狀腺素(FT3、FT4)及促甲狀腺激素(TSH)變化;④觀察對比2組治療前、治療后4周、治療后8周ESR、CRP的變化;⑤隨訪2組療程結束后6個月病情復發情況。

1.8 療效判定標準本研究運用尼莫地平法計算公式,參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]制定,即療效指數=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。治愈:臨床癥狀基本消失,療效指數≥95%;顯效:臨床癥狀明顯好轉,70%≤療效指數<95%;有效:臨床癥狀有一定好轉,30%≤療效指數<70%;無效:臨床癥狀基本無好轉,療效指數<30%。

2 結果

2.1 臨床療效治療后,觀察組臨床療效優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.2 中醫證候積分2組治療后證候總積分均下降,觀察組降低較對照組明顯,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者中醫證候積分比較 (分,

2.3 FT3 FT4 TSH水平2組治療后FT3、FT4水平均下降,TSH水平升高(P<0.05);組間對比,觀察組FT3、FT4、TSH水平的改善優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者FT3 FT4 TSH水平比較 (例,

2.4 ESR CRP組內對比,治療后2組血清ESR、CRP均下降(P<0.05);組間對比,觀察組治療后4周、8周ESR、CRP降低較對照組明顯,差異有統計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組患者ESR CRP比較 (例,

2.5 6個月后復發情況隨訪觀察6個月,觀察組復發率0(0/30),對照組復發率16.7%(5/30),差異有統計學意義(P<0.05)。見表8。

表8 2組患者6個月后復發率比較 (例,%)

2.6 不良反應情況本研究實施過程中,觀察組有1例患者服用中藥后出現大便次數增加,不良反應率為3.3%(1/30);對照組出現激素相關不良反應8例,其中胃脘部不適3例,失眠3例,增重2例,不良反應率為26.7%(8/30),組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表9。

表9 2組患者不良反應率比較 (例,%)

3 討論

SAT作為一種臨床常見的疼痛性甲狀腺疾病,又稱DeQuervain或肉芽腫性甲狀腺炎等。此病的發病機制尚不明確,大多數學者發現,病毒感染是SAT的重要致病因素,其中包含流感病毒、腺病毒等。有研究顯示,機體的氧化與抗氧化失衡在SAT疾病發展中發揮著重要作用,過程中有大量氮氧活性自由基聚集,最終結局是炎癥細胞依附,導致甲狀腺濾泡細胞損傷[6,7]。

SAT的西醫對癥治療首選非甾體抗炎藥(NSAIDs)與糖皮質激素(GC),前者多用于輕癥緩解疼痛,后者具有免疫功能調節及非特異性抗炎作用,抑制炎癥反應,增強甲狀腺細胞膜穩定性。但是單純口服激素初始劑量較大,療程長,會出現向心性肥胖、骨質疏松、失眠等不良反應,同時可能影響全身免疫系統,引發其他感染,久之容易產生抗拒心理,擅自停藥或減藥會出現“反跳”甚至復發現象。有研究表明,初始小劑量激素有著較好的臨床效果及較小的不良反應,適合臨床推廣應用[8-10]。

中醫學中沒有關于SAT病名的記載,根據其發病特點及癥狀,可命名為“癭毒、癭痛”等[11]。《醫宗金鑒》中指出:“癭者多外因六邪,內因七情,憂恚怒氣,濕痰瘀滯”。癭痛致病分內外,外因是風熱邪毒,內因為氣滯、痰瘀、濕濁之邪,外感風熱襲表,邪氣入里化熱,熱毒壅盛,傷津耗液,煉液為痰,加之脾虛運化無力,致濕毒蘊結,發于頸前而病[12]。此病也易受情志因素影響,肝郁氣滯,郁而化火,而見火毒蘊結,內外合邪,共同致病,總之濁毒壅滯是此病的病機關鍵,故確立清熱解毒、行氣化瘀、健脾除濕為治療原則。本研究運用銀翹解毒湯,本方為科內臨證經驗方,方中銀花、連翹,辛涼解表、清熱解毒;夏枯草苦、寒,清熱瀉火、散結消腫,配伍蒲公英、浙貝母,加強清熱解毒、散結消腫之功;荊芥、淡豆豉發散解表,透邪外出;延胡索辛、苦、溫,活血行氣,通調氣血止痛,配伍赤芍、郁金行氣活血,化瘀止痛;白術益氣健脾主升,黨參、白術益氣健脾,激發后天之本,配伍茯苓,加強健脾滲濕之功;桔梗為舟楫之劑,主宣肺利咽,可引藥上行,配伍炙甘草,調和諸藥,全方共奏清熱化濁解毒之效。現代網絡藥理學研究表明金銀花-連翹藥對中的候選化合物分子有較強的抗氧化、抑病毒性能[13]。現代藥理學研究表明夏枯草水煎劑具有廣譜抗菌活性,其提取物可破壞轉化因子-β/Smad(TGF-β/Smad)信號傳導通路,抑制活性氧/NF-κB(ROS/NF-κB)途徑,抑制細胞分泌炎癥因子,起抗炎作用[14]。研究發現蒲公英、郁金也具有抗炎作用[15,16]。現代研究發現延胡索中的延胡索乙素是鎮痛的物質基礎,止痛效果可達嗎啡的40%[17]。綜合來看,本方可能具有良好的抗炎、止痛作用。

本研究中的中藥復方是在熟悉SAT發病機制的基礎上,結合科室內的臨床用藥經驗,從中醫整體觀念出發,以縮短病程、減少不良反應、降低復發率為目的,應用銀翹解毒湯聯合小劑量潑尼松干預治療。結果顯示觀察組在提高臨床總有效率、降低中醫證候積分、改善甲狀腺功能、降低炎癥水平方面均優于對照組;觀察組復發率及不良反應發生率均低于對照組。表明銀翹解毒湯聯合小劑量潑尼松治療SAT能明顯提高臨床療效,改善甲狀腺功能,減少不良反應,降低復發率,較單純西醫治療有明顯優勢,值得臨床推廣應用。總體來說本研究樣本數較少,缺乏大樣本數據,今后在動物實驗基礎上探究本方治療SAT的作用機制將會是課題組未來主攻的方向。