桃紅四物湯聯合冰硝散外敷對踝關節骨折術前消腫的影響*

管昱程 管東輝

踝關節是人體負重最多的關節,日常工作生活中容易發生損傷而至骨折脫位[1],隨著科技交通的發展,該病的發生率有增加趨勢。為了盡可能恢復踝關節功能,減少后遺癥,臨床多采用切開復位內固定的方法治療不穩定的踝關節骨折,以期恢復踝關節正常的解剖位置。高能量的損傷往往會導致踝關節周圍軟組織腫脹。為避免術后刀口開裂、感染等風險,需進行有效的消腫方能進行手術治療[2],這就導致手術不得不延期進行,進而影響患者的手術效果和患者的預后[3],加重患者負擔。因此選擇合理、安全、有效的消腫方式,對于踝關節骨折需要手術治療的患者來說至關重要。中醫學對于肢體損傷后腫脹的治療歷史悠久,有著良好的臨床療效[4]。本研究探討桃紅四物湯加減聯合冰硝散外敷對踝關節骨折術前腫脹的治療效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年7月—2022年7月于山東中醫藥大學附屬醫院創傷骨科住院行手術治療的閉合性踝關節骨折患者60例,采取隨機數字表法分為對照組與試驗組各30例。對照組:男9例,女21例;年齡18～67歲,平均(46.33±14.20)歲;踝關節骨折Lauge-Hansen分型:SA(Supination-adduction)型4例,SER(Supination-lateral rotation)型18例,PA(Pronation-abduction)型2例,PER(Pronation-lateral rotation)型6例。試驗組:男13例,女17例;年齡19～72歲,平均(47.57±16.07)歲;踝關節骨折Lauge-Hansen分型:SA型4例,SER型20例,PA型3例,PER型3例。2組患者基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經院內倫理委員會審核備案;所有患者及家屬知情同意,并簽署知情同意書。

表1 2組患者基線資料比較 (例,

1.2 診斷標準西醫診斷標準:參照《外科學》[5]中踝關節骨折的診斷標準:受傷后局部腫脹疼痛,局部壓痛叩擊痛,踝關節功能活動受限,CT以及X線檢查可明確骨折類型以及損傷程度。中醫診斷標準:參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]中氣滯血瘀證的診斷標準:主癥:腫脹,疼痛,瘀斑;次癥:口渴、尿赤、便秘;舌質紅或有瘀斑,苔黃,脈浮數或弦緊。

1.3 納入與排除標準納入標準:①符合上述踝關節骨折的診斷標準者;②年齡≥18歲,且為單側閉合性踝關節骨折者;③存在手術指征并擁有手術條件者;④新鮮的踝關節骨折,且入院時未出現張力性水皰者。排除標準:①病理性骨折;②存在踝關節周圍皮膚破潰、感染、糖尿病足或慢性皮膚病等,不適宜相關治療;③對藥物已知成分過敏;④需要急診手術;⑤多發骨折;⑥孕婦、哺乳期女性。

1.4 方法2組患者自入院起均給予患肢制動、抬高、患肢間斷冰敷等常規治療。對照組在常規治療基礎上加用注射用七葉皂苷鈉(山東綠葉制藥有限公司,國藥準字 H20023113)10 mg,配入0.9%NaCl注射液中,靜脈滴注,每日1次。試驗組在常規治療基礎上加用桃紅四物湯加減內服聯合冰硝散外敷治療,桃紅四物湯加減組方如下:桃仁15 g,紅花12 g,川芎12 g,當歸9 g,白芍12 g,生地黃9 g,牛膝12 g,炙甘草6 g。水煎400 ml,每劑取汁200 ml,早晚分服。冰硝散組成:冰片10 g,芒硝1000 g,混合均勻后放入外敷袋中,于患處鋪一干凈布墊,再將冰硝散外敷于患處,根據藥袋干濕情況每1～2 d更換1次。2組患者均治療至腫脹消退、滿足手術條件時。

1.5 療效判定標準比較2組患者的腫脹持續時間、消腫速度、張力性水皰發生率以及嚴重不良事件發生率。腫脹持續時間為患者開始治療至患肢腫脹消退滿足手術條件時。消腫速度為治療后腫脹值與治療前腫脹值之差與腫脹持續時間的比值。腫脹值為患側踝關節周徑與健側踝關節周徑的差值,治療前腫脹值為患者入院后開始治療前踝關節的腫脹值,治療后腫脹值為患者腫脹消退,滿足手術條件時踝關節的腫脹值。張力性水皰發生率=出現水皰的患者例數/組內患者總例數×100%。嚴重不良反應為嚴重的水電解質紊亂、肝腎功能損害、藥物過敏等情況。

2 結果

2組患者腫脹持續時間比較,差異有統計學意義(P<0.05);且試驗組比對照組術前等待時間較短。2組患者消腫速度比較,差異有統計學意義(P<0.05),試驗組速度快于對照組。見表2。2組患者張力性水泡發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。2組患者均未出現嚴重不良反應。

表2 2組患者腫脹持續時間與消腫速度比較 (例,

表3 2組患者張力性水皰發生率比較 (例,%)

3 討論

踝關節擁有較高的活動度,運動時要求踝關節靈活的同時還要具備一定的穩定性,而踝關節韌帶相對較為薄弱,所以運動生活中較容易出現損傷,因其周圍缺少軟組織覆蓋,損傷后局部常出現嚴重的腫脹,嚴重的腫脹增加了手術難度以及術后感染、刀口開裂等風險,為等待腫脹消退而延遲手術則可能影響手術效果以及患者的預后,所以快速且有效地消腫對于踝關節的治療十分重要[7]。

踝關節損傷后往往伴隨神經血管的損傷,周圍軟組織以及神經的損傷會導致淋巴靜脈回流受阻,致使局部毛細血管通透性增大,血管的損傷伴隨損傷后大量炎性介質的釋放也會導致局部微血管的通透性增加,這會導致組織間液膠體滲透壓增高,血漿中的水過多地通過毛細血管壁進入到組織間液,引起水腫;另外,損傷后患肢活動受限,機體血液處于高凝狀態下容易發生下肢動靜脈血栓而影響到局部的微循環,導致腫脹[8]。目前術前消腫方案以西醫西藥為主,常用七葉皂苷鈉、甘露醇等藥物治療,但效果有限,且長期大量應用該類藥物可導致水電解質紊亂、靜脈炎以及肝腎功能損害等不良反應[9]。

中醫治療損傷導致的肢體腫脹歷史久遠,有著豐富的經驗,療效確切,無明顯的不良反應。中醫認為肢體損傷后,必傷及氣血,氣機運行不暢,血行瘀滯,則為腫為痛。《圣濟總錄》中提到:“若因所傷,內動經絡,血行之道不得宜通,瘀積不散,則為腫為痛”。經絡為氣血運行的通路,受損后必然導致氣血運行不暢,氣機阻滯不通,便發為痛,血不循經,溢出脈外,形成瘀血,瘀積不散,局部腫脹。故此病的治療當以活血消腫、行氣止痛為主。桃紅四物湯由四物湯加味而成,在骨傷科領域應用廣泛[10]。方中以桃仁、紅花為君,活血化瘀止痛。川芎、當歸、白芍、生地黃為臣藥,活血行氣止痛, 其中川芎為血中之氣藥,活血的同時亦可行氣;當歸補血,使活血而不破血;白芍緩急止痛;將補血養陰之熟地黃改用生地黃以加強活血作用。《本經逢原》曰:“丹溪言牛膝能引諸藥下行,筋骨痛風在下者宜加用之”。故下肢骨折佐以牛膝,逐瘀通經,引藥下行。炙甘草調和諸藥。全方以活血化瘀為主,輔以養血、行氣,使此方養血而不滯血,活血而不傷血,補中有行,散中有收,諸藥合用,達到活血祛瘀、行氣止痛之功效。現代藥理研究表明,桃仁具有擴張血管,減少血管阻力,提高血流量的作用[11];紅花中的黃酮等物質具有減輕局部炎癥反應、抗血小板聚集、改善局部血液循環等作用;川芎中所含的川芎酚、川芎嗪、氯化膽堿等成分,具有擴張血管、加速局部血腫吸收、促進骨痂形成等作用[12];當歸中的當歸多糖可加快外周血液循環,具有一定抗氧化的作用,有利于細胞功能恢復;白芍可抑制氧化應激反應,保護損傷細胞[13]。幾種藥物相互作用,能有效改善機體微循環,促進血腫的吸收機化,并具有抗炎、鎮痛、促進骨折愈合等作用。對于外傷所致的四肢腫痛、血脈瘀阻、局部腫脹等癥狀、體征有顯著的緩解作用。中醫注重整體觀念,內外兼治。部分研究者將內服藥與外用藥相結合治療此病,取得了良好的臨床療效[14]。冰硝散為院內骨科常用外敷之經驗方,常用于各種損傷引起的肢體腫脹,效果良好。現代藥理學發現,芒硝的晶體滲透壓明顯高于人體組織滲透壓,外敷于體外可吸收機體組織液中的水分,從而減輕腫脹,有利于水腫消退[15]。冰片是中藥中一味常用佐藥。《本草衍義》認為其作用特點為 “獨行則勢弱佐使則有功 ”。研究表明,冰片有消炎鎮痛,提高其他藥物生物利用等作用;它能有效擴大細胞間隙,增加生物膜屏障的通透性,促進藥物的吸收利用[16]。本研究結果顯示,2組患者患肢的腫脹值較治療前均有下降,試驗組的腫脹持續時間少于對照組,消腫速度快于對照組,且未發生嚴重不良事件。表明桃紅四物湯加減聯合冰硝散外敷可快速消腫,有利于減少踝關節骨折患者的術前等待時間,提高手術的效果及預后,且安全可靠。該研究中,2組患者的張力性水皰發生率差異無統計學意義,暫時不能認為桃紅四物湯可以降低張力性水皰的發生率。

綜上所述,桃紅四物湯加減內服配合冰硝散外敷治療踝關節骨折術前的腫脹效果良好,可快速緩解腫脹,有利于減少患者的術前等待時間,降低手術的難度以及術后并發癥的風險,改善了患者的預后,且用藥安全可靠,未見明顯不良反應,值得臨床進一步推廣。