大連市三級公立醫院多院區發展模式與評價*

樊輝,杜鵬,譚瀟漪,梁中華,劉鑫,姜羲,王大慶

(大連市婦女兒童醫療中心(集團),遼寧省大連市 116011)

通過查閱相關年份《遼寧省衛生統計年鑒》《大連市統計年鑒》以及大連市各樣本醫院官方網站獲取其院區設置、規模、床位、人員、服務效率等信息;通過遼寧省衛生健康委、大連市衛生健康委以及相關醫院提供的經驗材料,完成對信息的甄別和篩選;通過現場調研與專家訪談等形式,對大連市內三級醫院的多院區發展情況進行研究。

大連市作為擁有745萬人口的特大城市,現有各級各類醫院210所,其中三級醫院34所,市區公立的三級甲等醫院11所,包括9家綜合性醫院和2家專科醫院。全部位于主城區,市郊區縣多為三級乙等及以下的公立、私立醫院[2]。11所中包含兩所省屬醫院,其他均為市屬醫院。大連市共有5家三級醫院設置多院區。

1 多院區的定義和模式

1.1 多院區的定義

公立醫院分院區的政策定義首次出現在2022年。國家衛生健康委制定的《醫療機構設置規劃指導原則(2021—2025年)》,對公立醫院“分院區”的定義加以明確。公立醫院“分院區”是指公立醫院在原有院區(主院區)以外的其他地址,以新設或者并購等方式設立的,具有一定床位規模的院區。分院區屬于非獨立法人,其人、財、物等資產全部歸主院區所有。

各地的實際操作和相關研究對多院區的理解以及邊界設置要相對寬泛。從相對寬泛的意義上講,在20世紀70—80年代,公立醫院多院區即產生雛形[3]。

1.2 多院區分類

按所有權歸屬來劃分,可分為緊密型、混合型和松散型三類[4]。大連市5家三級醫院的多院區兼具以上類別,見圖1。

圖1 一院多區的類型、現狀及未來趨勢分析

緊密型多院區多是通過新建、合并等方式形成的單一法人主體,人財物統一管理的醫院管理模式。大連市婦女兒童醫療中心(集團)即由大連市婦產醫院、大連市兒童醫院、大連市婦女兒童醫療中心三家專科醫院整合而成。大連市衛生健康委將原大連市體檢中心合并到大連市第二人民醫院,成為其分院區。

松散型是通過托管、共建等方式形成的。主體醫院以行使經營權以及資源配置、學科建設和運營管理等要素為紐帶,將其分院區統一納入醫院的主體發展規劃和日常管理。這種類型的投資主體比醫院聯合體各院區之間關系更加緊密,由于分院區的投資主體按合同將其經營權讓渡給主體醫院,主體醫院擁有充分的經營自主權。大連醫科大學附屬第二醫院2022年委托管理的東軟集團心血管病醫院屬于此類型。

混合型從所有權維度看既有歸屬統一的所有權,又有以托管為主要形式的相對獨立所有權,還有院區之間的所有權隸屬于不同層級政府。大連醫科大學附屬第一醫院的長春路院區、聯合路院區、泉涌院區屬于第一種情況;張前路院區屬于第二種情況;金普院區屬于第三種情況。

1.3 按形成原因分型

大連市5家三級醫院的分院區又可分為:合并型、派生型、贈予型、兼并型、運營型等。

合并型是以多家醫院整合形成的,合并前的醫院雖然隸屬于同一主管部門,但是由于規模相當,專業有差異并在各自的發展過程中形成了相對獨立的管理特點和文化特征,因此整合后在人力資源調配、專業調整、文化融合、運營管理以及籌資方面難度較大。

派生型是規模較大的三級公立醫院單一院區無法滿足醫療服務供給而新建的分院區。分院區大多設置在優質醫療資源相對不足或新建且人口增速較快的城市新區。這種類型隨著規模的擴大,在籌資方面可能會遇到一定困難,但由于這種新院區的產生動力來自醫院內部,可以通過增收節支化解一些籌資問題。新院區與主體醫院一脈相承,在體制建設、文化融合、運營管理方面可以直接復制,管理成本較低。

贈予型主要是指新院區所在地的政府為了滿足當地居民對優質醫療服務的需求,對所辦的公立醫療機構無償劃撥或增量全額投資新建醫院,以“交鑰匙工程”的形式,交由大型公立醫院進行管理,成為其分院區。籌資及運營管理方面難度較小。雖然分院區與主體院區都是公立醫院但在隸屬關系上可能會有省級、市級以及縣區級等差別,統一歸口管理還需要一定時日,文化、技術以及人力資源素質方面還需要一定時間磨合。

兼并型[5]主要源于企業社會化改革。企業主動把所屬醫院產權、資源無償劃撥給規模更大、發展潛力更強、級別更高的公立醫院進行統一運營管理。雖然在兼并伊始企業向主體醫院進行一定的無償投資,但這種投資多屬于一次性,因此在之后的籌資、人力資源素質、文化融合以及社會影響力等方面存在差異,但因其有體制保障,在運營管理方面難度較小。

運營型也稱托管型,被托管醫院的辦醫主體仍然保留其所有權,將被托管醫院的經營權讓渡給托管的大型公立醫院。托管醫院對被托管醫院進行全面管理,對人、財、物的存量管理有充分的自主權,對增量管理也有較高話語權。托管醫院與被托管醫院在服務體系上,形成功能互補的服務鏈條。運營型在幾個方面都難度較低,但與政策的相關規定契合度較低(見表1)。

表1 一院多區按難易程度及政策相符程度分型

2 一院多區資源配置與效果

2.1 大連市三級醫院多院區的產生

大連市三級公立醫院多院區設置可以追溯到2003年,即大連醫科大學附屬第二醫院北院。彼時國家部委出臺意見,明確指出“要分離企業辦社會的職能”,通過分離企業自辦醫院減輕負擔[6]。2003年5月經遼寧省政府批準,大連醫科大學附屬第二醫院與大連石化醫院合并重組,大連石化醫院更名為大連醫科大學附屬第二醫院北院。實現產權轉移、資產重組、人員統一調配管理、設備物資統一采購。從企業醫院到綜合性醫院分院區,大連石化醫院脫胎轉型,有了長足發展。

2.2 大連市三級公立醫院一院多區數量及規模

隨著大連市城市規模的擴大、新區人口遷移、社會需求和醫療格局的不斷變化,三級公立醫院設置多院區的動力逐漸增強,通過合并、兼并、托管、院企合作等方式增設分院區,擴大醫院和服務規模。大連市內三級醫院中有2個以上院區的有5家,占比15%;其中設有5個院區的有2家,5家多院區醫院的院區總數達到17個,占全市三級醫院院區數的40%。從床位數來看,大連市共有三級醫院床位2.92萬張[7],其中一院多區模式的5家醫院總床位1.09萬張,占比37%。從規模上來看,院區與床位規模成正比,院區達到5個的三級醫院,床位規模在3 000張以上。床位規模越大,其分院區產生的類型越多,這兩所醫院屬于一院多區混合型;由業務協作關系產生的松散型一院多區,與床位規模關系不大;緊密型一院多區多是2～3個院區,且與院區規模關系不大。而由兼并、派生、贈予、托管等形式產生的一院多區,多數都是一個總部,其他院區為分部,其出現和發展與總部的發展規模呈現正相關(見表2)。

表2 大連市一院多區模式的醫院院區數量分析(個)

2.3 大連市三級公立醫院多院區區位布局

從大連市三級公立醫院多院區的產生和發展來看,與經濟發展和新城建設密不可分,三級公立醫院分院區的建立,也成為經濟發展軟環境的一部分。隨著城市經濟的發展和城市中心北移,針對優質醫療資源區域分布不均,大連市政府和部分區縣政府開始在醫療資源薄弱區域布局優質醫療資源,通過政府購買、兼并、院企合作等方式開設新院區,彌補北部地區醫療資源的不足。從三級醫院分院區的分布來看,這5所醫院的分院區基本設置在醫療資源相對薄弱的地區。

2.4 大連市三級公立醫院一院多區資源配置效果

大連醫科大學附屬第二醫院北院區于2003年建立,經過20年的發展,北院區與主院區均質化程度逐漸接近,改善了所在城區的醫療資源布局與結構,增強了對城市北部特別是農村地區的醫療輻射。金普新區是推進大連全域城市化和未來發展的關鍵,大連醫科大學附屬第一醫院于2007年設置的金普院區,實現了醫療資源的有效擴容,有效解決轄區160萬人口及2萬多名外籍人員對醫療資源的需求。作為深化醫改的重要舉措,2021年,大連市委、市政府將大連市婦產醫院(大連市婦幼保健院)、大連市兒童醫院、大連市婦女兒童醫療中心3所專科醫院整合建立大連市婦女兒童醫療中心(集團),整合三所醫院的存量優勢,創造增量。人員有序流動、設備物資統一調配、試劑耗材統一采購,提升了質量和效率,實現了優質資源的擴容和均衡布局。大連市友誼醫院老年病院區分流了友誼醫院的慢性病或后急性期病人,為主院區開展疑難重癥和急性期診療提供更大空間,在一所醫院內部初步構建了急性病—亞急性病—康復—慢病管理的一體化服務格局。大連市第二人民醫院通過體檢分部資源整合,將主院區部分門診與類門診服務轉移到體檢中心分部,為主院區的住院服務騰出部分空間;同時體檢中心依托主院區的多學科,為體檢中心健康管理提供技術支撐(見表3)。

表3 大連市北部地區三個分院區資源效率提升情況

2.5 大連市三級公立醫院多院區管理與發展趨于規范

國家衛生健康委陸續出臺一系列政策規范多院區的發展[8]。從大連市三級公立醫院多院區的發展來看,已逐步趨于理性和規范。大連市屬的三家醫院的多院區,都是由大連市政府或衛生行政主管部門組織實施的資源整合。2家省屬醫院作為混合型多院區既有派生型院區,也有通過兼并、重組、委托等形式形成的多院區。5家多院區醫院雖然在模式上有所差異,但在管理、運行等方面基本一致,所有院區均已納入醫院的整體管理。5家醫院多院區改革的實踐對大連市公立醫院產生積極影響,預期還會有醫院加入多院區發展的行列。

3 討論

分析大連市三級公立醫院多院區改革的成功經驗,至少涉及三個方面。首先,政府高度重視公立醫院改革和優質醫療資源布局,或組織實施資源整合,或提供政策激勵,或加大資金增量投入,推動公立醫院多院區發展;其次,大連市擁有與社會經濟發展相適應的衛生改革氛圍,社會與政府相關部門對多院區改革支持力度大;第三,醫療機構改革意識強,在政策激勵下勇于探索。

基于對大連市公立醫院多院區現狀與發展趨勢的分析判斷,在更大的區域,公立醫院多院區設置的動力應處于上升階段,還有很大空間。在國家相關政策十分清晰的情況下,從微觀角度提出相應思考與建議。

3.1 多院區的設置與發展要適應城市發展和人口結構變化

隨著經濟社會快速發展,新型城鎮化速度加快,城市對人口吸納能力在不斷增強,人口規模以及由此產生的醫療服務需求規模也在不斷擴大,而且發生了結構性和區域性變化。發展速度較快、人口基數較大的城市,在多院區建設方面速度更快,規模更大。因此多院區的發展要加強頂層設計和功能布局[9],結合城市未來規劃和醫療資源布局,使其真正適應城市發展需求。然而隨著中心城區人口的不斷外遷及人口數量的減少,主城區特別是中心城區布局多院區應審慎論證。

3.2 多院區建設要適應醫療需求的結構性變化

多院區模式是醫療供給為適應需求而進行的動態調整[10]。三級公立醫院多院區的發展要根據人口結構變化及就醫需求變化進行動態調整。一方面,多院區設置要體現功能的差異化,以滿足多樣化需求和多層次需求[11];另一方面,多院區設置要有明確的功能定位,兼顧基本醫療與特殊醫療的不同側重,分院區在功能定位、學科分布等方面要因地制宜[12]。因此多院區的發展要以百姓就醫需求為導向,建立真正符合百姓需求的分院區。

3.3 多院區建設發展要保持適當節奏、適度規模

研究發現,大連市三級醫院一院多區的比例占15%,但卻占據37%的床位數。這表明優質醫療資源在向5所多院區醫院聚集。作為區域的頂級醫院,除了滿足多樣需求外,還要沖擊區域醫療中心、研究性醫院建設、引導行業發展,支持幫扶基層醫院。大型三級公立醫院要發揮其資源優勢,以點帶面做好醫療資源輻射和下沉[13],同時將一般性醫療轉到下級醫院。在多院區建設方面,應在區域衛生規劃和構建區域分級診療體系的背景下作出選擇。

3.4 多院區建設應以契合宏觀政策為重點

研究發現,不少三級醫院的多院區與國家政策規定存在出入,但在運營和效果上與政策規定逐漸接近。考慮到一系列宏觀政策及效應的疊加,多院區建設要充分考慮社會的支付能力和支付選擇,應以宏觀政策規定為重點,在規模擴張的基礎上,著力進行結構性調整,對兼并或委托管理形成的院區盡可能保持并提升原有功能,以助力構建完善的區域醫療服務體系為重點,適當控制主體醫院的擴張邊界。