廣州三所綜合醫院85例醫療損害責任糾紛案件分析

李明,于宏

(廣州市第一人民醫院,廣州市 510180)

醫療糾紛是指醫患雙方因診療活動引發的爭議。由于醫療損害一般由多重因素導致(過錯、病情自然演變、特異體質等),如何甄別醫療行為與損害后果之間的因果關系,往往需要借助專業的醫療鑒定進行認定。《侵權責任法》實施以前,該醫療鑒定一般由醫學會進行醫療事故鑒定。但隨著社會的發展,醫療事故賠償標準已遠不能達到法律上的填平效果。故患方均開始選擇醫療損害鑒定,因為其賠償項目和賠償標準的計算方法明顯高于《醫療事故處理條例》的規定[1]。同時醫療事故技術鑒定自身也存在一定的不足:鑒定專家不出庭接受質詢,程序上存在明顯瑕疵。另外鑒定專家一般都是本市、本省專家,患方會擔心專家與被告醫院醫生認識而使結論缺乏公正性,且醫療事故鑒定不是一裁終局導致周期太長。《侵權責任法》實施后,醫療事故技術鑒定逐漸減少,越來越多的醫療糾紛案件由司法鑒定機構進行醫療損害鑒定[2]。且在司法實務中,如患方不申請醫療損害鑒定,需承擔相應的不利后果,故醫療損害鑒定的地位逐漸體現。

鑒于醫療損害鑒定意見的重要性,可謂是醫療損害責任糾紛案件中的“證據之王”。同時有研究表明醫療水平較高的地區,醫療損害案件更加多元化,廣州越秀區是醫療資源較為豐富的區,越秀區法院年均辦理醫療糾紛案件數量占廣州全市的一半[3]。故筆者選取越秀區三所大型綜合醫院發生的醫療損害責任糾紛案作為研究對象,針對案件中醫療損害鑒定意見進行分析,期望總結出醫療機構易發生醫療糾紛的風險點,并針對性提出防范措施,能夠為醫療機構減少醫療糾紛發生,同時也希望能夠為法官處理醫療損害責任糾紛案提供一定參考。

1 方法

1.1 案例篩選標準

從中國裁判文書網中,分別搜索“當事人”為越秀區三所大型綜合醫院的名稱,年份為2015—2020(盡量涵蓋二審甚至再審判決)。從中篩選出醫療損害責任糾紛案85例。采用回顧性研究方法,對此85例醫療損害責任糾紛案的判決書進行分析和總結。從中收集患者信息、糾紛科室、醫療過錯、損害后果、法院判決、賠償金額、案件處理時限等信息,并利用Excel對數據進行描述性統計分析。

1.2 排除標準

排除部分關鍵信息不全的法律文書,如未詳細載明醫療機構的過錯及分析意見。

2 結果

2.1 案件基本情況

2.1.1 科室分布。因三所醫院臨床科室命名有一定的差異,故筆者對科室名稱進行了處理以便統計。在本研究涉及的22個科室中,分布情況詳見表1。其中有4例案件同時涉及2個科室,按照涉及次數計算,排名前五的科室為骨科、婦產科,急診科、神經外科、甲狀腺外科和心臟外科(并列第五,均為5例)。超聲醫學科、精神科、口腔科、風濕免疫科發生醫療損害的幾率較小,均為1例。

表1 醫療損害責任糾紛的科室分布

2.1.2 損害后果分布。根據2021年11月司法部下發的《醫療損害司法鑒定指南》,85例案例中死亡47例,占比為55.2%。傷殘17例(一級2例,二級1例,五級3例,六級2例,七級2例,八級3例,九級1例,十級3例)。病程延長(延長住院時間)3例,其他損害(遺留線頭、輸尿管狹窄等)2例,喪失生存機會2例,錯誤生產的2例,無損害后果或未行傷殘鑒定的12例(見表2)。其中47例死亡案例中,僅有19例進行了死因鑒定。

表2 患者損害后果分布

2.2 醫療損害鑒定情況

2.2.1 鑒定方式。長期以來,醫療鑒定存在醫療事故技術鑒定和醫療損害鑒定并行的情況。本文研究的85例案例中,有12例未進行鑒定(其中7例鑒定機構因病歷或未行死因鑒定而不予受理,1例為患方明確不進行鑒定,1例為患方無力繳納鑒定費用)。進行醫療事故技術鑒定的為4例(其中2例又進行了醫療損害鑒定),進行醫療損害鑒定的為71例(含上述2例同時進行了醫療事故技術鑒定的案例)。

2.2.2 鑒定結論。4例進行醫療事故技術鑒定的案例中僅有1例出具了責任程度(主要責任),其余3例結論均為不構成醫療事故。71例醫療損害鑒定案例中無責任的為11例,輕微責任(1%～20%)的為23例,次要責任(21%～40%)的為19例,同等責任(41%～60%)的為5例,主要責任(61%～90%)的為9例,完全責任(91%～100%)的為1例,還有3例鑒定意見為無法明確責任程度。其中,鑒定結論為明確責任程度的為30例,鑒定結論為某范圍的為38例,3例為無法明確責任程度。

2.3 法院判決處理

2.3.1 結案程序及案件處理時間。85例案例中32例經一審審結。51例案例經二審審結。提出再審的為15例,其中6例法院裁定發回重審或提審,9例被駁回再審申請。85例案例中有2例無法獲取起算時間,故進行排除。32例一審審結的案件中處理時限最長為7年3個月,最短為9個月,平均時長為3.4年。36例未提出再審的二審審結案例最長時間為6年11個月,最短的為1年,平均時長4.2年。9例被駁回再審申請的案例最長時間為9年2個月,最短時間為1年3個月,平均時長5.6年。此外還有6例再審的案例,最長11年,最短時間5年5個月。

2.3.2 法院判決結果及采納醫療損害鑒定結論情況。12例未進行鑒定的案例中,法院駁回原告訴訟請求的為7例,另外5例法院酌定賠償金額。71例進行醫療損害鑒定的案件中,駁回起訴10例(9例責任程度為0,1例無法確定責任程度),酌定承擔賠償金額2例(該2例責任程度為0),承擔輕微責任的21例,次要責任的19例,同等責任的7例,主要責任的11例,完全責任的1例。判決醫方承擔輕微責任及以下52例(含駁回),占比為73.2%。此處統計數量與前文中醫療損害鑒定結論不太一致,因為此結論為法院判決認定的結論,部分責任比例法院判決時會進行調整。

4例進行醫療事故鑒定的,僅有1例認定構成醫療事故,醫方承擔主要責任,另外3例均不構成醫療事故。故此3例案件,法院為了明確責任程度,除1例患方明確不同意進行醫療損害鑒定外,其余2例又再次進行了醫療損害鑒定。

71例進行醫療損害鑒定的案件中,僅有7例鑒定結論未被法院采納,其余64例鑒定結論均被采納(3例鑒定結論為無法明確責任程度的案例,法院還是根據鑒定機構的分析意見對責任程度進行了認定,故視為被采納)。而且在38例鑒定結論為責任范圍的案例中,12例判決結論為責任范圍的最高值(占比31.6%),有13例判決結論為責任范圍的中間值(占比34.2%),6例為中間值偏上,2例中間值偏下,2例為責任范圍的最低值(主要責任和次要責任各1例),其余3例鑒定結論未被法院采納。30例鑒定結論為明確責任程度的案例中,僅有2例未被法院采納。

2.3.3 賠償金額。三所醫院2015—2020年共賠償1 664萬余元(分別是624萬、450萬、590萬),平均每年每家醫院需賠償92.5萬元。同時賠償案例中,部分患方訴醫院應該承擔醫保報銷費用,有1例得到法院支持。涉及醫療欠費問題的,有3例法院在醫療損害責任糾紛案中一并處理。

2.3.4 法院認定的過錯。本研究未直接采用醫療損害鑒定意見中的過錯進行分析,而是對法院最后判決認定的醫療過錯(法律事實)進行分析。將醫療過錯分為:知情同意、病歷缺陷、護理缺陷、未盡注意義務(治療不及時、手術操作失誤、并發癥處理不當等)、診斷問題(誤診、漏診等)、治療措施不當(手術方式錯誤、用藥錯誤等)、醫院管理(人員資質、醫療流程等)七類。85例案例中,排除案例中不存在醫療過錯的案例,共有68例存在醫療過錯。最多的醫療過錯類型為未盡注意義務類,占比為73.5%(見表3)。

表3 法院認定的醫療過錯分布

3 討論

3.1 醫療損害鑒定的重要性

85例案例中,12例未進行鑒定的案例中,法院駁回原告訴訟請求的為7例。進行醫療事故技術鑒定的為4例,其中2例后又進行了醫療損害鑒定。進行醫療損害鑒定的為71例,僅有7例鑒定結論未被法院采納,采信率高達90%。其他研究也發現,本研究的300份判決書中有274份判決完全采信了鑒定意見,比例超過了90%[4]。一般情況下,醫療損害鑒定只要程序合法,鑒定人員有相應資質,現有鑒定意見足以為案件審理醫療過錯及因果關系是否成立和原因大小等問題提供依據,且醫患雙方并未提出充分證據證明鑒定結論明顯依據不足、鑒定程序嚴重違法等,法院一般會采納,由此看出醫療損害鑒定在處理醫療糾紛中的重要性。

3.2 醫療糾紛科室及損害后果分布情況

本研究中發生醫療損害責任糾紛案排名前五的科室為骨科、婦產科,急診科、神經外科、甲狀腺外科和心臟外科(均為5例)。這與其他研究結論基本一致。骨科治療效果比較直觀、專業性較強且多為急癥患者,而且骨科耗材成本較高,出現醫療損害后果后,更易激化醫患矛盾[5]。產科是醫院唯一一個患者因“喜事”入院的科室,涉及家屬眾多,一旦出現問題極易產生醫療糾紛。同時本研究發現,損害后果在科室分布上存在一定規律。婦科手術一般為泌尿系統(膀胱、輸尿管)損傷(5例中有4例)。這與其他研究結論一致:婦科損害后果中以泌尿系統損傷多見,其中較多發生于腹腔鏡手術[6]。甲狀腺外科為患者甲狀旁腺功能喪失(5例中有4例),與以往研究認為甲狀腺手術易發生喉返神經損傷的結論不同。上述情況應當引起相應科室的重視,針對性地采取一些預防措施以減少此類糾紛的發生。

3.3 死因鑒定對醫療損害鑒定的影響

本研究中,共有47例死亡案例,僅有19例進行了死因鑒定。死因鑒定不僅能查明死因及相關事實問題,而且還可驗證臨床診斷與治療,促進臨床醫學發展。12例未進行鑒定的案例中,有5例為鑒定機構因死因不明而不予受理,其中1例法院為明確醫方責任程度,先后委托了18家省內外鑒定機構,后均因死因不明確拒絕受理。且在實際工作中,按照《醫療糾紛預防與處理條例》規定“不同意或者拖延尸檢,超過規定時間,影響對死因判定的,由不同意或者拖延的一方承擔責任”,故上述5例案例中4例判決駁回原告訴訟請求(醫方均履行了尸體解剖告知義務)。應該值得注意的是有1例,醫院雖然履行了告知義務,但法院認為該醫院《尸體解剖同意書》告知內容過于簡單,僅有“死者家屬或代理人意見、地址、聯系電話及簽字”欄供患方填寫,未體現醫院將尸檢流程和重要性進行告知,應承擔一定責任。故在實際工作中,醫患雙方均應該提高對此項工作的重視程度。

3.4 病歷對醫療損害鑒定的影響

違反病歷書寫規范不一定就與患者損害后果之間存在因果關系,有學者將存在“問題”的病歷分為四類:(1)對醫療行為等事實認定無實質影響;(2)有一定影響,但根據其他資料佐證或經鑒定可以消除其影響;(3)有實質影響;(4)有實質影響,導致無法判斷醫療行為是否存在過錯等[7]。且病歷記錄的問題可以從側面反映醫務人員是否盡到謹慎注意義務,如果病歷書寫不規范甚至隱匿、偽造、篡改,極易引發患方對醫方的不信任,激化矛盾。司法實踐中,《民法典》規定的三種推定醫療機構有過錯的情形中兩種與病歷相關,故很多患方及其代理律師認為“打醫療官司就是打病歷官司”。本文研究的85例案例中,有23例患方對病歷提出了質疑,且有2例因病歷原因導致醫療損害鑒定無法進行,有2例因為病歷原因法院直接推定醫方存在過錯,其中1例法院認為:病歷管理是醫院的法定責任。原告入院記錄中“邵某某”的簽名并非是邵某某所簽(經過筆跡鑒定),而被告醫院亦無法提供相應的證據證明該病歷不存在偽造、篡改的可能,因此,其中的內容的確存在偽造、篡改的可能,被告具有一定過錯,責任程度認定為50%。另外1例,醫方存在隱匿DSA等病歷材料、病歷書寫不規范等行為,進而因病歷原因導致無法通過鑒定認定醫院有無過錯,直接推定醫院存在過錯,判決醫院承擔70%的賠償責任(該案起先已由1家司法鑒定機構進行鑒定,責任程度為1%～20%,后因為病歷問題該鑒定機構迫于信訪壓力撤回鑒定意見,后法院為明確責任程度先后委托10家鑒定機構,但均因病歷問題拒絕受理)。故病歷管理一定要引起醫療機構及醫務人員的重視。

3.5 醫療機構共性的醫療過錯問題

筆者結合實際工作,一是為方便統計分析,二是使醫務人員能夠對醫療過錯一目了然,將醫療過錯分為診斷問題、治療措施不當、病歷缺陷、護理缺陷、未盡注意義務、醫院管理及知情同意七類。且本研究中“未盡注意義務”偏重于在診斷準確(未誤診及漏診等)、治療措施正確(手術指征明確等)的情況下,醫務人員出現檢查不及時、并發癥處理不及時等過錯而導致損害后果發生。也有研究將醫療過錯分為診斷技術問題、治療技術問題、知情同意問題、醫療管理問題、醫療用品缺陷、護理缺陷六類[5]。

違反注意義務的過錯即以醫療糾紛發生當時相應專業領域多數醫務人員的認知能力和操作水平衡量,醫療機構及其醫務人員有責任也有能力對可能出現的損害加以注意,但因疏忽大意或過度自信而未能注意,則認定為過錯。《民法典》也規定醫務人員未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務,應當承擔賠償責任。但具體何為“與當時的醫療水平相應的診療義務”和“注意義務”,楊立新教授指出:“醫療水平是指已由醫學水平加以解明的醫學問題,基于醫療實踐的普遍化并經由臨床試驗研究的積累,已經成為一般普遍化的醫療可以實施的目標,并在臨床可以作為論斷醫療機構或醫師責任基礎的醫療水平[8]。也有學者指出:注意義務以醫療糾紛發生時相應專業領域多數醫務人員的認知能力和操作水平衡量[9]。本研究中此類過錯最多,占比高達73.5%。1例案例中患者因“發現頸前腫物2年”到醫院就診,醫院為其行“甲狀腺癌根治術”,術后出現甲狀旁腺功能低下等癥狀。法院認為醫方存在術中誤切患者甲狀旁腺,切下甲狀腺標本后未立即仔細檢查其背面甲狀旁腺有無誤切,未能采取及時有效的補救措施,或存在未注意保護甲狀旁腺血供致使剩余甲狀旁腺未能代償的過錯,醫方未盡高度注意義務,判定醫方承擔70%的責任。

違反告知義務的過錯,對于告知義務而言,并不是在知情同意書上簽字就表示已經“明確告知”,而是應該在診療過程的每個環節都要與患方及時、有效溝通[3]。也有研究認為醫方沒有告知患方有風險性的方案,或是雖然告知但并沒有明確告知而會使患方陷入選擇陷阱[10]。《民法典》規定了告知醫療風險和替代方案兩項內容,現實中的情況往往是在告知這兩項之后,醫生并沒有詳細說明自己基于專業知識給出的具有偏向性的方案,不具備醫學知識的患方很容易出現選擇性失誤[11]。同時在臨床工作中,相對于病情告知說明,臨床醫師更加重視風險告知。本研究中的1例案例,醫院在對患者行脊髓血管畸形栓塞術前,未向患者履行告知替代醫療方案的說明義務,術后患者出現脊髓損傷的情況,侵犯患者的知情權和醫療選擇權而承擔相應責任。且在醫療損害鑒定過程中,如何判斷知情同意權的損害結果,應結合案例進行具體的分析,而不應該只要侵害了患者的知情同意權,便判定承擔賠償責任。

3.6 審限時間長及賠償金額的問題

醫療糾紛案處理時限長是很突出的問題。因絕大部分裁判文書中未載明患方向醫院投訴時間以及法院受理時間,立案時間也不能實際反映糾紛發生的時間(常常是法院先聯調,然后經過鑒定后才立案,往往已經耗時很久)。故筆者結合實際工作情況,以患者發生損害后果的時間為起始時間(死亡的以死亡時間起算,殘疾的以手術時間起算等),因為絕大多數案件此時便會產生糾紛,以案件最終審結(即醫患雙方不再通過法院訴訟途徑訴諸此事,至于其有無向衛生行政部門反映問題等,不在本次研究范疇內)為終止時間,對醫療糾紛案處理時限進行研究。32例一審審結的案件中處理時限最長為7年3個月,最短為9個月,平均時長為3.4年。未提出再審的二審審結案例平均處理時長4.2年。9例被駁回再審申請的案例平均時長5.6年,6例再審的案例中,最長11年,最短時間5年5個月。醫患雙方在醫療糾紛處理中均需耗費大量的時間、物力、財力,與此同時,醫務人員也長期承受一定心理壓力(部分患方會在判決后投訴至衛生健康行政部門,要求進行醫療事故技術鑒定或直接要求對醫務人員進行調查處理)。當然鑒定時間長的問題也普遍存在。本研究中最終法院判決醫方承擔的責任程度,主要是同等責任以下為主,雖然如此,3家醫院平均每年每家醫院仍需賠償92.5萬元。且從法院判決中可以看到,同時涉及醫療欠費的(醫療糾紛案往往伴隨著醫療欠費問題),法院一般是另案處理。85例案例中僅有3例是對醫療欠費一并進行處理。醫療機構需要再次起訴至法院,追討醫療欠費,導致司法資源的浪費。

4 建議

4.1 醫療機構及醫務人員要提高對醫療損害鑒定的重視

發生糾紛后,科室和當事醫務人員要盡全力收集對自己有力的佐證材料,積極地參與到醫療損害鑒定工作中,并參加庭審(作為醫方代表或者專家輔助證人出庭),不要認為處理糾紛只是醫院及律師的事情。鑒定意見在公平性方面可通過一系列制度設計進行保障,但在科學性方面只能通過同行的專家進行評議[4]。故也希望法官在審判時能通過專家輔助證人參加或者法院組織專家進而聽取同行的評議。如北京市某法院為了查清案件事實,組織多家三甲醫院的相關專家就案件進行論證[12]。

4.2 加強醫院病歷書寫及尸體解剖告知管理

病歷書寫和尸體解剖告知在醫療損害鑒定中可謂是“兩大門檻”。鑒于此情況,醫療機構尤其應加強相應培訓和管理。為做好尸體解剖告知工作,廣州市衛生健康委員會目前正在研究規范尸體解剖流程和內容。同時對于醫療糾紛高發的臨床科室,一定要定期梳理本科室的風險點,并針對性地采取相應措施進行事前干預,以避免不良后果發生,不斷提升技術水平和醫療服務質量。

4.3 探索多元化解醫療糾紛及無過錯醫療損害補償制度

目前醫療糾紛解決雖有五條途徑:雙方協商、人民調解、行政調解、法院訴訟及其他途徑,但各有利弊。訴訟耗時長,且訴訟中醫患雙方均承擔巨大壓力,讓不和諧的醫患關系雪上加霜。人民調解(即醫調委)因無需繳納費用、時效性快等特點,成為了除訴訟外最主要的處理途徑,但也存在一定的弊端(部分案件仍然需要通過醫療鑒定以明確責任,如醫患雙方不同意調解,仍需通過訴訟解決),故完善或探索多元化醫療糾紛解決方式很有必要。此外,醫療機構在承擔賠償責任后往往會向醫務人員追責,雖然責任有一定的限度,但仍可能導致醫務人員迫于此壓力,基于保護自身的考慮,過度醫療甚至是推諉病人。且部分案件法院判決醫方不承擔責任,但患者確實產生了損害后果,此種情況下,患方權益無法切實得到保障,故建議建立醫療損害風險分擔機制和探索無過錯醫療損害補償制度,以更好地解決此問題。