淺談智慧醫保系統在醫院管理中的應用

阮宏昌

(安慶市立醫院,安徽省安慶市 246003)

近年來中共中央、國務院頒布的相關文件《“健康中國2030”規劃綱要》《國家信息化發展戰略綱要》《國務院促進大數據發展行動綱要》等從頂層的宏觀設計層面對醫院建設的安全、質量、公平、疾病負擔等提出了政策性要求,總體上還是要求醫療健康大數據的應用以保障患者安全、提高醫療質量、促進醫療公平性和降低疾病負擔為主要目的[1]。

1 現狀分析

安慶市立醫院醫保基金日常的監管主要依靠醫保專員通過查看現運行電子病歷,并結合醫保、物價政策以及事后的醫保稽查扣款等相關內容,對不規范的醫療行為進行事前、事中的提醒和宣講,效率低、收效甚微。對某種醫保類別門診規定病種的限價支付金額和范疇僅能依靠醫生人工管控,存在超金額和超范圍現象,不合理收費、分解住院等違規現象層出不窮。

安慶市立醫院為適應新形勢,大力依托信息化,引進了醫院智慧醫保系統項目。智慧醫保系統以現代化科學技術為手段,對醫療服務的全過程進行監控、監督和管理,通過對數據的分析和比對,實現高效率的智能提醒和管控[2]。以醫院醫保辦為建設對象,門診醫生站、護士站等業務系統做接口。通過建設醫保知識庫,在醫生開具醫囑或處方時,系統自動調用知識庫分析引擎,對當前處方進行合理性審核,對有疑問的處方,系統會智能提醒醫生,方便醫生及時修正,輔助醫院促進醫療行為規范,提高醫療服務質量。智慧醫保系統建設以業務需求為導向、信息系統建設為基礎,貫徹落實《關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》精神,從“是否付費、如何付費”的角度對醫生的服務行為和質量進行監管,實現監管對象精確化、監管手段智能化、監管效果社會化。在“互聯網+”[3]的大勢所趨下,智慧醫保系統應運而生,該系統項目通過對醫療服務行為的全方位監控和提醒,有效控制醫療費用的不合理增長,大大提高醫療資源的使用效率,有利于增強參保人員的體驗感、獲得感和幸福感,有利于促進醫療行業高質量發展,推動醫療保險快速發展。

2 智慧醫保系統在醫院管理中的應用

2.1 智慧醫保系統特性

2.1.1 實時性。通過建設醫保知識庫,當醫生工作需要錄入患者的醫療處方時,智慧醫保系統會自動啟用醫保知識庫對醫生的處方進行實時分析和判斷,自動推送患者的藥品限制性使用條件或注意事項,對醫生的醫療用藥行為起到了實時提醒作用,方便醫生及時修正,輔助醫院促進醫療行為規范,提高醫療服務質量;對醫療費用數據進行實時審核,該系統會實時對醫院內部的醫保費用數據進行監控、比對和篩查,對疑似違規信息自動分類歸檔[4]。

2.1.2 全方位性。監控對象全覆蓋。監控對象覆蓋于整個醫院信息系統(Hospital Information System,HIS),包括醫生工作站、護士工作站等系統;監控范圍廣、涉及院內醫療服務的整個過程。醫生在錄入醫囑或患者處方時,該系統會進行事前提醒,對用藥行為及時推送限用條件;患者出院以后,系統會對整個醫療費用進行分析和比對,判斷哪些信息屬于違規費用,精準高效抓取[5]。

2.1.3 精準性。提高單病種入組率。應對多種支付方式并存現狀,建立基于病種規則模型準入準出機制,對符合單病種條件進行準入提醒,提高單病種入組率,對治療發生變異的病種進行退出提醒,減少單病種入組錯誤及效益損失。單病種進程中對單病種的指標實時監控和展示,方便業務端靈活調整策略。事后通過對病種成本收益分析,選擇符合醫院專病專科特色發展的病種[6]。該系統通過科學技術手段,運用大量醫保數據分析庫,對醫保費用數據進行篩查和比對,對提高醫保審核的精準性具有很大作用。

2.2 智慧醫保系統的應用

在智慧醫保監管平臺建設中,醫院堅持以患者為中心的理念,在監管中提高服務,努力打造覆蓋全醫療服務的智慧醫保服務體系。

智慧醫保建設系統總體結構是“3+1”,即3個應用系統和1個醫保運行分析平臺,共同構成平臺的架構,貫穿于整個醫療服務的全過程。如圖1所示,醫保控費在業務層分為基礎控費、指標控費和病種控費三大主題控費。

圖1 智慧醫保建設系統總體結構

2.2.1 基礎控費系統。基礎控費主要包含醫保規則庫可視化管理。系統通過對醫療服務行為的數據總結分析,將違規行為分為若干類規則,例如用量控制、金額控制、范圍控制、費用互斥、重要提醒、分解住院、單方不可報等,醫院可以結合內部的需求對具體規則進行適當調整或變動。院內醫保規則庫是在院內網中構建本地化醫保知識庫系統,它可以方便地實現可視化規則內容管理,同時能夠以毫秒級的運算速度,幫助醫生及時發現可疑處方,指引并督促醫生進行及時修正,起到事前提醒、規范診療的作用。

2.2.2 指標控費系統。指標控費主要指醫保指標的精細化管理。由于患者所參保的醫療保險種類參差不齊,系統會根據每一險種的不同特點通過事前設置目標,事中進行監控和事后分析差異,實時對醫保指標進行動態管理。

2.2.3 病種控費系統。病種控費含義為支持面向病種主題的費用控制。以靈活的規則庫為基礎,結合當地病種政策,建立病種準入、準出管理機制,同時圍繞病種管理對就診發生的費用做整體到局部的全局校驗和事后多維度費用分析[7]。該系統支持將醫保中心下發的病種目錄按醫保類型和病種導入至系統,對病種相關的數據字典進行標準化處理,與院內診斷及治療數據做映射,并將每個病種設置總預警和控制金額、費用分包預警和控制金額、準入準出條件。

2.2.4 醫保運行分析平臺。一個醫保運行分析平臺對醫療機構的違規醫療服務行為實施智能監控和稽查,對全院全量的醫保結構數據、出入院患者數據、費用趨勢等進行全量統計[8]。

3 效果及應用分析

醫院通過引進智慧醫保系統,在全院范圍內進一步強化了醫務人員對醫保與價格收費政策的認識,進一步提高全院職工的政治站位,強化責任擔當,規范醫療服務診療行為,切實把強化基金監管、維護基金安全作為首要任務,以“零容忍”態度嚴厲打擊各類欺詐騙保行為,堅決維護好醫保基金安全,不斷提高人民群眾的醫療保障獲得感和幸福感[9]。

3.1 效果分析

3.1.1 提升業務水平,優化資源配置。智慧醫保系統上線后,醫院將建設成全流程信息化的智慧醫保管理系統,除科室的精細化管理外,還將提供先進的智能提醒服務、智能知識庫服務、輔助服務,為建設成為符合現代化醫院發展要求的數字化醫院奠定基礎。升級后的系統運行可使醫保辦公室每年減少大量操作時間成本,通過對業務流程進行優化、改造,可大幅度提高科室業務承轉速度,優化資源配置。

3.1.2 提高工作效率,擴大影響力。智慧醫保系統簡化醫院醫保管理核查流程、提高管理效率,減少醫保基金使用不合理性,降低患者醫療費用,使醫院醫保管理業務流程統一化、透明化,不僅提高了醫護人員的工作效率和醫療服務水平,同時也提高了患者滿意度,達到雙贏的效果(見表1)。

表1 2021、2022年1至9月安慶市立醫院智慧醫保系統違規分析

該項目通過信息化建設優化醫保管理工作流程,提高了醫院醫保辦醫護人員的工作效率,優化了人力資源;通過創新管理模式,全面建設醫保管理業務閉環的管理信息系統,增強醫院醫保檢查的公信度,擴大醫院醫保管理的影響力,提升區域知名度及口碑。

3.1.3 提升競爭力,推動醫院高質量發展。智慧醫保系統將建立基于業務需求的集中式數據庫,為醫院醫保辦管理人員及醫護人員提供可靠的指導、管理、科研、醫療以及患者醫療服務所需的各類歷史數據,提高醫院電子處方的質量;將使醫院醫保管理信息化進入地區領先水平,縮小地區差別,豐富和完善信息技術發展的宏觀戰略,進一步促進全院信息化建設,促進醫院信息系統的全面現代化。

通過智慧醫保系統建設,2020—2021年該院普通住院人次增長放緩,不合理醫療服務行為和醫療服務現象得到有效控制,有效提高了醫保基金使用效率,增強了參保群眾的獲得感和幸福感(見表2)。

表2 2020、2021年1—9月安慶市立醫院職工與居民醫保住院患者數據分析(%)

3.2 應用分析

3.2.1 注意規則細節。醫保控費系統總體設計涵蓋了基礎控費、指標控費、病種控費三個業務層。基礎控費包括規則管理、違規干預、違規分析;指標控費包括指標分解、指標監控、盈虧分析;病種控費包括目錄管理、準入準出、病種分析。

3.2.2 做好前期培訓基礎工作。為了使廣大職工對智慧醫保系統有較深的了解和全面的認識,醫院多次組織開展全員大會,展開醫保及價格管理政策培訓會,并要求各科室認真組織學習。醫院醫保部門積極開展下臨床工作,同各病區科主任和護士長廣泛交流溝通,并定期邀請市醫保局專家和領導針對醫保用藥、價格政策、醫保控費等問題在全院范圍內進行培訓,讓醫保控費政策深入人心。

3.2.3 持之以恒,由專人做好系統控制監督。醫院醫保部門現有在職員工42人,會計專業技術人員40人,高級職稱2人,碩士學歷1人,本科以上學歷達90%以上。為在科室營造良好的學習氛圍,成立了醫保價格學習小組,配備專職價格管理員1名,負責智慧醫保控費監督工作,增設醫保科專職通訊員1名,負責醫院內部的醫保及價格政策宣傳工作,形成了一個良好的宣傳和監督體系。

3.2.4 輔之以相關配套政策,加大醫保監控力度。為適應醫保政策的不斷更新和發展,建立和完善醫保智能控費系統體系建設,醫院成立了以院黨委書記、院長任主任委員,其他院領導班子成員任副主任委員,各相關職能科室負責人及部分臨床醫技科室主任任委員的醫療保險及價格管理委員會,下設醫保及價格管理辦公室,負責日常工作安排與落實,增設專(兼)職醫保及價格管理員,對健全醫保監管機制和加大醫保監控力度具有重大作用。

安慶市立醫院通過智慧醫保系統監管取得了較多成效,尤其在規范醫保收費行為、控制不合理醫療費用方面取得了諸多成績,但是醫保基金的監管路途艱難坎坷,只有不斷積極探索創新,讓智慧醫保系統更高效地服務于醫院,才能推進現代化醫院高質量發展。