43例藥品調(diào)劑錯(cuò)誤不良事件的根本原因及改進(jìn)

魯迷娜,錢志大,吳聰,朱文俊

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,杭州市 310000)

患者安全是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的永恒課題,是確保醫(yī)療質(zhì)量的前提,保證患者安全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)義不容辭的責(zé)任和義務(wù)[1]。對(duì)于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系而言,藥品調(diào)劑是用藥安全管理中最為重要的一個(gè)環(huán)節(jié),只有確保正確用藥才可達(dá)到治療疾病、維護(hù)患者健康[2-4]?，F(xiàn)今,處方調(diào)劑是否正確是醫(yī)患關(guān)系的一個(gè)非常重要的問題,如果不能妥善處理,將導(dǎo)致出現(xiàn)一系列的醫(yī)患糾紛,使得醫(yī)療服務(wù)水平下降,造成醫(yī)患關(guān)系緊張。目前臨床上多環(huán)節(jié)因素均可導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤發(fā)生,藥品調(diào)劑差錯(cuò)發(fā)生率為5.3%～7.8%[5-6],嚴(yán)重時(shí)可直接危害患者的生命安全。故而,提高藥房的藥品調(diào)劑正確性是至關(guān)重要的。根本原因分析(Root Cause Analysis,RCA)是一種回溯性的不良事件分析工具,主要針對(duì)系統(tǒng)缺陷展開原因分析,發(fā)現(xiàn)不同流程、不同系統(tǒng)中存在的缺陷和風(fēng)險(xiǎn),通過收集科學(xué)證據(jù)找到根本原因,并執(zhí)行改進(jìn)措施,避免類似事件重復(fù)發(fā)生[7-10]。本文將對(duì)某醫(yī)院2020年5月至2021年10月不良事件系統(tǒng)上報(bào)43例藥品調(diào)劑錯(cuò)誤不良事件進(jìn)行根本原因分析和改進(jìn)措施的探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取某醫(yī)院2020年5月至2021年10月不良事件系統(tǒng)上報(bào)43例藥品調(diào)劑錯(cuò)誤不良事件作為研究對(duì)象進(jìn)行分析。

1.2 方法

分為四個(gè)階段。第一階段:組建團(tuán)隊(duì),由主任醫(yī)師1人、副主任護(hù)師1人、藥劑師2人、不良事件小組成員2人,共6人組成。資料收集,根據(jù)不良事件系統(tǒng)上報(bào)的關(guān)于藥品調(diào)劑錯(cuò)誤進(jìn)行事件詳情分類,應(yīng)給藥物劑型分類,按不良事件級(jí)別、傷害嚴(yán)重程度進(jìn)行分類,統(tǒng)計(jì)事件發(fā)生的時(shí)間段。第二階段:找出近端原因,與病區(qū)藥房、靜配中心的責(zé)任組長(zhǎng)及藥劑師進(jìn)行訪談,就藥品調(diào)劑錯(cuò)誤展開頭腦風(fēng)暴,繪制魚骨圖找出近端原因。第三階段:確定根本原因,列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類,運(yùn)用原因樹進(jìn)行根本原因分析。第四階段:根據(jù)根本原因制訂及執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃。

2 結(jié)果

2.1 事件錯(cuò)誤詳情分類

43例藥品調(diào)劑錯(cuò)誤按事件錯(cuò)誤詳情分類主要有藥名錯(cuò)誤(12例,占28%)、 劑量錯(cuò)誤(9例,占21%)、地點(diǎn)錯(cuò)誤(8例,占19%),詳見表1。按應(yīng)給藥物劑型分類有注射藥(22例,占51%)、口服藥(19例,占44%)和外用藥(2例,占5%)。不良事件級(jí)別分級(jí)均為Ⅳ級(jí)隱患事件,均未造成傷害。

表1 事件錯(cuò)誤詳情

2.2 事件發(fā)生時(shí)間

統(tǒng)計(jì)事件發(fā)生的時(shí)間段在工作日工作時(shí)間的有24例,占56%;非工作日和工作日非工作時(shí)間共計(jì)19例,占44%。將工作時(shí)間發(fā)生的事件具體到時(shí)間段,工作日工作時(shí)間發(fā)生例數(shù)最多的在 9:01—10:00與10:01—11:00,其次是11:01—12:00與14:01—15:00。工作日非工作時(shí)間發(fā)生例數(shù)最多的在7:01—8:00。非工作日各時(shí)間段發(fā)生例數(shù)較接近。

2.3 藥品調(diào)劑錯(cuò)誤因素統(tǒng)計(jì)

針對(duì)調(diào)查結(jié)果,運(yùn)用原因樹分析,確定根本原因有:(1)藥品信息顯示不清晰;告知途徑不全面;(2)培訓(xùn)欠佳;(3)管理制度及獎(jiǎng)懲機(jī)制不完善(見圖1)。

圖1 藥品調(diào)劑錯(cuò)誤根本原因分析圖

3 討論

藥品調(diào)劑錯(cuò)誤的主要原因是工作人員自身出現(xiàn)差錯(cuò)所引起的,其出現(xiàn)差錯(cuò)不僅會(huì)對(duì)患者病情的治療造成延誤,而且會(huì)對(duì)患者的生命構(gòu)成嚴(yán)重的威脅,將藥品調(diào)劑差錯(cuò)進(jìn)行分類,藥品調(diào)劑出現(xiàn)錯(cuò)誤主要包含有數(shù)量錯(cuò)誤、藥名錯(cuò)誤以及規(guī)格和劑型錯(cuò)誤等[11]。

3.1 出現(xiàn)藥品調(diào)劑差錯(cuò)的主要因素

(1)工作人員對(duì)藥品處方的審核不夠仔細(xì),不能對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的把關(guān)。藥房窗口每天都會(huì)有數(shù)量非常多的處方需要進(jìn)行藥品調(diào)劑,藥師會(huì)在一個(gè)窗口進(jìn)行反復(fù)的審核處方并調(diào)劑藥品,發(fā)放給患者,其工作具有較高的重復(fù)性以及較大的工作量會(huì)使得藥劑師的精神麻痹,致使在對(duì)處方的審核過程中出現(xiàn)差錯(cuò),最后引起藥品調(diào)劑的差錯(cuò)。(2)醫(yī)師開具處方不合理。醫(yī)師開具的處方一般字跡模糊,書寫處方不規(guī)范,導(dǎo)致藥品名以及藥品的劑量出現(xiàn)錯(cuò)誤,進(jìn)而導(dǎo)致藥品調(diào)劑出現(xiàn)錯(cuò)誤。(3)對(duì)藥品名稱的書寫不夠規(guī)范。很多藥品有多種名稱,甚至有的藥品不同但是名稱相同,醫(yī)生開具處方后,藥品調(diào)劑的工作人員不能根據(jù)處方準(zhǔn)確地調(diào)劑藥品,進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)藥品的調(diào)劑錯(cuò)誤[12]。(4)新藥品引進(jìn)導(dǎo)致藥品調(diào)劑錯(cuò)誤。由于新引進(jìn)的藥品的用途以及作用和劑型對(duì)于藥劑師而言均處于新穎期,藥品調(diào)劑的工作人員對(duì)其不能夠詳細(xì)了解,進(jìn)而導(dǎo)致藥品調(diào)劑錯(cuò)誤的出現(xiàn)。(5)工作環(huán)境對(duì)藥品調(diào)劑工作人員的影響。藥房的工作環(huán)境也會(huì)對(duì)藥品調(diào)劑工作人員的藥品調(diào)劑造成干擾和影響,如環(huán)境是否安靜、藥房的整潔度以及設(shè)備實(shí)施是否達(dá)標(biāo)等[13]。(6)培訓(xùn)不到位。對(duì)工作人員的培訓(xùn)不到位也是導(dǎo)致藥品調(diào)劑錯(cuò)誤的一個(gè)重要的因素,藥品調(diào)劑的工作人員未經(jīng)過合適系統(tǒng)的培訓(xùn),可能會(huì)引起擅自合并藥框?qū)е滤幤份斔湾e(cuò)誤。(7)藥品調(diào)配中心管理不完善。管理不完善會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)一系列的問題,例如重復(fù)給藥或者是給藥的劑量出現(xiàn)差錯(cuò)等,導(dǎo)致藥品調(diào)劑出錯(cuò)[14]。

3.2 干預(yù)措施

明確了藥品調(diào)劑工作中的錯(cuò)誤之后,可以根據(jù)相應(yīng)的問題提出針對(duì)性的應(yīng)對(duì)措施。(1)確定藥品調(diào)劑崗位的相應(yīng)操作規(guī)范以及責(zé)任制度,制定相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn),使得各個(gè)工作崗位的職責(zé)完善,讓相關(guān)工作人員明確自身職責(zé)以及義務(wù),將藥品調(diào)劑工作的操作程序和流程規(guī)范,由專人對(duì)各處方進(jìn)行審核以及調(diào)劑,同時(shí),發(fā)藥需要配置相應(yīng)人員把關(guān),進(jìn)行再次審核,針對(duì)工作重復(fù)繁雜引起的工作人員精力不集中以及疲憊,可以每個(gè)小時(shí)進(jìn)行一次換崗,防止藥品調(diào)劑出現(xiàn)差錯(cuò)[15]。(2)對(duì)藥房的各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行制定,進(jìn)而提高工作人員的業(yè)務(wù)水平。藥房的相關(guān)藥品應(yīng)該分類整齊擺放,相應(yīng)藥品擺放至固定的位置,輕易不要變動(dòng),如果出現(xiàn)變動(dòng)需要及時(shí)通知工作人員,避免工作人員由于工作習(xí)慣導(dǎo)致出現(xiàn)藥品調(diào)劑差錯(cuò)。同時(shí),藥品調(diào)劑工作人員也需要對(duì)藥品擺放位置以及其相關(guān)知識(shí)隨時(shí)關(guān)注,確保能準(zhǔn)確調(diào)劑藥品。修訂查對(duì)制度,制定激勵(lì)制度,強(qiáng)化制度落實(shí)?？浦魅位蜇?zé)任組長(zhǎng)不定期檢查藥劑師對(duì)查對(duì)制度執(zhí)行情況,根據(jù)激勵(lì)制度對(duì)藥劑師進(jìn)行獎(jiǎng)懲,提高藥劑師的積極性。修訂核對(duì)流程,改善核對(duì)方式,避免多發(fā)藥、少發(fā)藥、漏發(fā)藥等。與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通,避免重復(fù)開藥等原因?qū)е峦怂幵龆?與臨床護(hù)士進(jìn)行協(xié)調(diào)盡量將需要藥房發(fā)藥或退藥的電話集中打,避免多人次進(jìn)行打電話催發(fā)藥,間接降低藥品調(diào)劑錯(cuò)誤。(3)對(duì)藥品的用法用量、藥品規(guī)格、藥品標(biāo)簽、使用合理性、藥品名稱、配伍禁忌以及藥品的性狀等需要嚴(yán)格審核。對(duì)醫(yī)生開具的處方需要嚴(yán)格審核,確保其合法、準(zhǔn)確以及完整性,進(jìn)而保證藥品調(diào)劑不出現(xiàn)差錯(cuò)[16]。(4)對(duì)工人進(jìn)行正確輸送藥品流程的培訓(xùn),法律相關(guān)課程的學(xué)習(xí),通過案例分析提高其對(duì)正確輸送藥品重要的理解,避免發(fā)生擅自合并藥框?qū)е滤幤份斔湾e(cuò)誤。護(hù)士正確接收藥品流程的再次培訓(xùn),根據(jù)護(hù)士能級(jí)分層培訓(xùn)并進(jìn)行考核,對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行分析反饋,對(duì)未通過者進(jìn)行再培訓(xùn)再考核,達(dá)到100%通過。(5)建立良好科室文化。為工作人員創(chuàng)建良好的工作環(huán)境,打造舒適的氛圍,也能感染患者,保證藥品調(diào)劑的質(zhì)量,降低藥品調(diào)劑錯(cuò)誤的發(fā)生率。

隨著社會(huì)不斷地發(fā)展進(jìn)步,人們生活水平逐漸提高,其對(duì)于自我的保健意識(shí)也隨之增長(zhǎng),過去的藥物服務(wù)水平已不能滿足現(xiàn)階段人們對(duì)于藥品調(diào)劑的需求,其更希望能夠得到更為安全、有效的用藥信息。故而,醫(yī)院的藥學(xué)工作方式也需要從原先供應(yīng)服務(wù)向技術(shù)服務(wù)進(jìn)行轉(zhuǎn)變,以患者為中心進(jìn)行服務(wù)。通過對(duì)各流程制度的建立,提升藥品調(diào)劑工作人員的思想教育,端正其態(tài)度,提高藥品調(diào)劑以及取藥的重視度,能很好地減少藥品調(diào)劑中的差錯(cuò)[17]。藥品調(diào)劑是醫(yī)院藥劑科中一項(xiàng)非常重要的工作,準(zhǔn)確調(diào)配藥品是藥房工作人員的主要職責(zé),除上述的措施以及方法,對(duì)藥品調(diào)劑出錯(cuò)還有下述的幾個(gè)建議:(1)針對(duì)藥品信息顯示不清晰,告知途徑不全面的對(duì)策。有藥品更替或有新增藥品相似時(shí)微信群通知的基礎(chǔ)上增設(shè)釘釘群通知,設(shè)置群成員提醒,對(duì)未及時(shí)查看者,電話一對(duì)一通知。增加電腦屏幕滾動(dòng)條進(jìn)行提醒。更替當(dāng)天及時(shí)進(jìn)行通知提醒,尤其是相關(guān)崗位的藥劑師。在更替藥品前插入醒目標(biāo)示進(jìn)行提醒。(2)在對(duì)藥品進(jìn)行擺放時(shí),不要密集擺放,特別對(duì)于易出現(xiàn)錯(cuò)誤的藥品,需要擺放至易取的位置,同時(shí)藥劑師取藥的同時(shí)需要手持處方,方便隨時(shí)核對(duì)校正[18]。(3)工作人員時(shí)刻加強(qiáng)自身的學(xué)習(xí),保持較高的業(yè)務(wù)能力,爭(zhēng)取做到能夠深入了解處方治療作用以及醫(yī)生開具該處方的目的。

3.3 效果

經(jīng)過計(jì)劃改進(jìn)執(zhí)行后,統(tǒng)計(jì)2021年11月至2022年3月不良事件上報(bào)系統(tǒng)的藥品調(diào)劑錯(cuò)誤發(fā)生共計(jì)3例(無(wú)漏報(bào)),分別是藥片未進(jìn)行獨(dú)立包裝1例,地點(diǎn)錯(cuò)誤2例,改進(jìn)明顯。

4 結(jié)論

藥品調(diào)劑正確是保障患者治療效果和生命安全的重要前提。針對(duì)類似不良事件進(jìn)行根本原因分析,并針對(duì)性實(shí)施增加告知途徑,優(yōu)化藥品標(biāo)識(shí),提高培訓(xùn)效果,完善流程、獎(jiǎng)懲管理制度等措施,可降低藥品調(diào)劑錯(cuò)誤發(fā)生率,保證患者用藥安全。