六經辨證在妊娠病中的應用*

區佩儀 李瑞麗 傅金英△

婦女妊娠是一個正常的生理現象,但婦女于受孕后,因素體虛弱、氣血不足,或因血聚于沖任以養胎,致氣血虧虛,陰陽失調;或外感六淫;或情志內傷;或勞逸過度等,導致妊娠期間發生與妊娠有關的疾病,稱之為妊娠病,也稱為胎前病。《傷寒論》與《金匱要略》都是漢代張仲景所著,《金匱要略》是現存最早記錄婦科安胎方藥的書籍,六經辨證出自于《傷寒論》[1]。《靈樞·海論》曰:“十二經脈者,內屬于臟腑,外絡于肢節”。張仲景結合臨床實踐經驗,在《黃帝內經》六經的基礎上,創新發展出六經辨證。六經中的“三陰三陽”即是指太陽經、陽明經、少陽經、太陰經、少陰經、厥陰經。清代柯韻伯(柯琴)說:“仲景之六經,為百病之法,不專為傷寒一科”,六經辨證不應拘泥于外感傷寒,適用于其他內科疾病,婦科病也可從六經辨證的角度論治。

1 從太陽經論治妊娠病

太陽經主人體一身之表,營衛和則外邪不達腠理,若營衛不和,邪氣則入侵腠理,表現出頭痛、惡寒、脈浮等,為太陽經病,如妊娠感冒、妊娠惡阻等。太陽經證可分為太陽傷寒證、太陽中風證、表輕郁證。太陽中風證者,腠理疏松,營衛不和,衛強營弱,表現為發熱頭痛、汗出惡風、脈浮緩;太陽傷寒證者,腠理密致,衛陽被遏,營陰郁滯,表現為發熱惡寒、無汗身痛、頭項強痛、脈緊;表輕郁證者,病邪束表,營衛不和,有發熱多、惡寒少,呈陣發性的表現。

太陽主一身之表,統攝營衛,防止外邪入侵,為六經之藩籬,太陽經受外邪侵襲,則營衛不和,導致太陽經病,若失治誤治,則邪氣由表及里,循經入腑,則致太陽蓄血證。太陽蓄血證的辨證論治之法可用于屬于瘀血所引起的疾病,如胎漏、胎動不安、異位妊娠等。

太陽表證不解,循經入腑,影響膀胱氣化,氣不化津為太陽蓄水證,也是五苓散證,有小便不利,量少,口渴等表現。婦人素體脾虛,脾失健運,在妊娠期間,水濕內停,結合膀胱氣化不利,則導致子腫、子滿、妊娠惡阻、妊娠高血壓等病變。

1.1 妊娠感冒指妊娠期間感受外邪,引起的發熱咳嗽、鼻塞流涕、身體不適等癥狀。妊娠期間, 婦人體內氣血下聚以養胎元, 易致氣虛血虧, 正氣不足, 感染時邪。張志敏等[2]認為妊娠感冒可分成4個證型,分別為風寒證、風寒夾熱證、半表半里證、氣虛證。風寒證為感受風寒邪氣,應解表散寒,用麻桂各半湯。風寒夾熱證為素體內熱,復傷于飲食,應表里雙解,疏風散寒,用蘇芩二陳湯。半表半里證為素體肝氣郁結,復感外邪留戀少陽,應和解少陽,用小柴胡湯。氣虛證為素體氣虛,營衛不和,應補氣安胎,疏風解表,用當歸四逆湯。王會仍認為對于婦人外感風熱之妊娠感冒,桑菊飲及銀翹散加減有較好的療效,隨證在方中加入疏肝理氣、化痰止咳、扶正解表的藥物[3]。

1.2 妊娠惡阻指妊娠早期出現嚴重的惡心嘔吐,頭暈厭食,甚則食入即吐,也被稱為“妊娠嘔吐”“子病”“病兒”“阻病”。妊娠惡阻的主要病機是沖氣上逆,胃失和降,多由脾胃虛弱、肝胃不和所致。由于受孕后氣血下聚沖任,胎氣上逆,導致營衛不調,脾虛而失健運,引起妊娠惡阻發生,可用調和營衛之法治療,如桂枝湯。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第一條中記載:“師曰:婦人得平脈,陰脈小弱,其人渴,不能食,無寒熱,名妊娠,桂枝湯主之”。 柯韻伯稱桂枝湯為“群方之冠”,是《傷寒論》中的第一張方。桂枝湯可調和營衛氣血,調和陰陽,降逆氣、平沖氣,胃和胎安則吐止。方中桂枝、白芍宣陽行氣,斂陰和營,調和營衛。大棗、白芍相合生血養胎。生姜、甘草、大棗健脾和胃,降逆止嘔。吳雪華[4]以桂枝湯加味治療妊娠惡阻患者55例,惡寒重加桂枝、生姜,氣虛加西洋參,治愈50例,飲食恢復正常,惡心嘔吐消失。吳雪華認為,桂枝、生姜雖辛溫,但其非附子、肉桂大辛大熱的妊娠禁忌藥。雖桂枝湯為解表方,但從條文中“無寒熱”明確表述重點不在發汗攻邪,而是通過調和表里營衛氣血,使妊娠者體內陰陽協調。

1.3 妊娠與癥瘕并舉(妊娠合并子宮肌瘤)《金匱要略》言:“婦人宿有癥病,經斷未及三月,而得漏下不止,胎動在臍上者,為癥痼害。妊娠六月動者,前三月經水利時,胎也。下血者,后斷三月衃也。所以血不止者,其癥不去故也,當下其癥,桂枝茯苓丸主之”。癥瘕之形成是因素體陽虛,血瘀寒凝,久而結為癥瘕。妊娠后脾腎陽氣更虛,沖任失固,損害胎元,而出現胎漏。《醫宗金鑒》中程林曰:“此有癥病而懷胎者,雖有漏血不止,皆癥痼之為害,非胎動胎漏之證,下其痼,妊娠自安。此《黃帝內經》所謂有故無殞,亦無殞也”。妊娠與癥瘕并舉,以“急則治其標,緩則治其本”為治療原則,可用桂枝茯苓丸活血散結消癥為基礎辨證加減。方中桂枝溫經活血,合白芍調和營衛,茯苓甘淡滲利,益氣養心,白芍、桃仁、牡丹皮活血化瘀、養血和營。耿建國以桂枝茯苓丸加味治療妊娠癥瘕,虛實兼顧,扶正祛邪,攻不傷正、補不礙邪,因辨證準確、用藥得當,使患者正常妊娠并順利分娩[5]。在不保留胎兒的前提下,桂枝茯苓丸也可用于治療異位妊娠。李軍等[6]以桂枝茯苓丸保守治療輸卵管妊娠,避免手術治療對有生育要求的患者造成輸卵管局部損傷,導致局部瘢痕、粘連、狹窄,對再次受孕產生影響。

1.4 子腫 子暈 子癇(妊娠高血壓綜合征)妊娠高血壓綜合征,屬于中醫“子腫、子暈、子癇”范疇。子腫多表現于妊娠中晚期,肢體面目發生腫脹,主要病機為素體脾腎兩虛,妊娠后陰血下聚,有礙腎陽利水,脾失健運,導致水濕痰聚于四肢。子暈多表現為頭暈目眩,甚則暈厥,主要病機為陰虛陽亢,妊娠后陰血養胎,陰血虧虛,肝失濡養,肝陽上亢,上擾清竅,發為暈眩。子癇多表現于妊娠晚期或臨產時,突發眩暈撲倒,全身僵直,四肢抽搐,醒后復發或昏迷不醒,主要病機為痰火上擾,素體痰郁,郁久化熱為痰火上蒙清竅,發為子癇。子腫、子暈、子癇是妊娠高血壓綜合征的發病過程,“上工治未病”,應在子腫預后良好的時期及時給予治療,若腫脹嚴重則會導致子暈、子癇。治療子腫,應以利水滲濕、溫陽化氣為主,方用五苓散加減。澤瀉利水滲濕,茯苓、豬苓淡滲利濕,白術、茯苓健脾,桂枝溫陽化氣。王忠全等[7]以五苓散加味治療羊水過多癥,認為子滿屬于本虛標實證,素體肺脾氣虛為本,妊娠期間飲食失節,損傷脾陽而失運化,土不制水,氣水互結而浸漬于胞,治療應以治病與安胎并舉為原則,方用五苓散健脾安胎,化氣行水,隨證加減桑白皮、車前子降肺氣,通水道,杜仲益腎安胎。李智芬等[8]以加味五苓散健脾行水消腫,患者產程順利,產后血壓正常,治療以固腎安胎為主,隨證加平肝潛陽、平肝熄風類中藥,研究治療妊娠高血壓綜合征209例,201例有效。

2 從陽明經論治妊娠病

陽明病證是指太陽病未愈,病邪亢盛入陽明,正邪交爭,邪熱熾盛,傷津成實的階段。《傷寒論》第168條記載:“傷寒,若吐、若下后,七八日不解,熱結在里,表里俱熱,時時惡風,大渴,舌上干燥而煩,欲飲水數升者,白虎加人參湯主之”。 陽明病邪熱彌漫全身,充斥陽明之經,屬里、熱、實證,臨床可見于妊娠發熱。陽明病邪熱與中焦濕邪交蒸,濕熱蘊結,發為妊娠黃疸、妊娠身癢。

2.1 妊娠高熱指妊娠期間體溫達到39.1 ℃或以上。臨床見身大熱、大汗出、大渴、脈洪大等表現者,可用白虎加人參湯清熱益氣生津,方中知母瀉火滋陰,石膏透氣清熱、除煩止渴,甘草、粳米益氣和中,人參益氣生津。張錫純在《驗案講記》中記錄治療妊娠高熱,左右脈洪滑實,陽明腑實證,肝先郁而化熱,再受外邪之熱,而成肝膽熱盛,恐迫血妄行,用白虎加人參湯加減,去生地黃、山藥,加知母、粳米、白芍,服藥1劑熱退,再用滋陰涼潤方藥1劑,患者愈[9]。肖俊逸等[10]以白虎加人參湯合小承氣湯加減治療妊娠高熱,治療前高熱煩躁,大渴喜冷飲,面紅氣粗,大便干結,脈疾數無力,舌紅苔黃燥,給藥2 d后體溫穩定,諸癥除,去小承氣加陳皮、黃芩。大黃雖為妊娠禁忌藥,但正所謂“有故無殞,亦無殞也”,有病則病受之,掌握好尺度“衰其大半而止”,并非完全不能使用[11]。

2.2 妊娠肝內膽汁淤積癥(妊娠黃疸、妊娠身癢)妊娠肝內膽汁淤積癥,多發于妊娠中晚期,以皮膚瘙癢和黃疸為特征的妊娠并發癥,屬于中醫“妊娠身癢、妊娠黃疸”范疇。《傷寒論》第236條曰:“陽明病,發熱,汗出者,此為熱越,不能發黃也。但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴引水漿者,此為瘀熱在里,身必發黃,茵陳蒿湯主之”。 《金匱要略·黃疸病脈證并治》記載:“谷疸之為病,寒熱不食,食即頭眩,心胸不安,久久發黃為谷疸,茵陳蒿湯主之”。妊娠期間胎氣與熱邪、濕邪蘊積中焦,濕熱交蒸,營衛不和,內擾肝膽;或機體氣機升降失調,肝氣失于疏泄,膽汁不循常道而外泄,致妊娠黃疸、妊娠身癢,應以疏肝利膽、健脾益氣、退黃保胎為治則[12]。方用茵陳蒿湯,茵陳清熱利濕退黃,梔子清熱降火、通利三焦,大黃泄熱逐瘀、通利大便。田春玲等[13]治療妊娠肝內膽汁淤積癥,診見身癢身重,小便黃,苔微黃膩,方用茵陳蒿湯加黃芩清熱安胎,薏苡仁利水滲濕,地膚子、僵蠶祛風止癢,全方共奏清熱除濕、疏風止癢之功,藥后患者癥狀緩解,順產一女。《金匱要略·黃疸病脈證并治》記載:“黃疸病,茵陳五苓散主之”。茵陳蒿湯中茵陳倍量合五苓散,組成茵陳五苓散清熱利濕,健脾和胃化濁,治療黃疸中濕重于熱者,臨床可見膚黃相對不鮮明、口不渴、身重、苔黃厚膩的表現,方中茵陳清利濕熱,豬苓、茯苓、澤瀉利水滲濕,白術健脾燥濕,桂枝通陽化氣。蔣文鳳[14]以茵陳五苓散中西醫結合治療妊娠肝內膽汁淤積癥,總結出茵陳五苓散具有利濕退黃的功效,可降低血清甘膽酸、總膽紅素、血清谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶,改善肝功能水平,降低新生兒窒息及羊水糞染率。

3 從少陽經論治妊娠病

邪入太陽則發熱惡寒,入陽明則高熱汗出,入少陽則寒熱交替。少陽病證,邪正分爭于半表半里之間,少陽樞機不利。《傷寒論》第96條記載:“傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之”。指出少陽病小柴胡湯證的病機及主癥。

妊娠發熱,妊娠惡阻。妊娠期間素體正氣不足,氣血虧虛,或勞動后汗出當風,邪郁不解,熱邪與正氣相搏于膽腑,則發熱,素體脾胃虛弱、肝胃不和者,妊娠期間經血不泄,沖氣日盛則上逆犯胃,發為嘔吐。《傷寒論》第101條曰:“傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”,少陽病見邪犯少陽的主癥,皆可用和解少陽、調理肝氣之法,如小柴胡湯。方中柴胡疏肝解郁,透泄少陽表熱,黃芩清泄少陽里熱,姜半夏、生姜和胃降逆,大棗、人參益氣健脾,炙甘草調和諸藥。王秀霞以小柴胡湯加減治療妊娠發熱并腎盂腎炎,寒熱并用,攻補兼施,以和解少陽、補腎安胎為治療原則,成功治病保胎[15]。呂秀梅[16]認為小柴胡湯調暢氣機、疏肝理氣、和胃降逆、升清降濁,可用于治療氣機不暢導致的疾病,研究中以小柴胡湯加減治療妊娠惡阻72例,總有效率為95.8%,以小柴胡湯為基礎,隨證加減,伴有陰虛者加麥冬、天冬,氣虛加黃芪,濕熱加黃連,便秘加玄參、玉竹,血虛加當歸、何首烏,根據個體差異化裁能取得滿意療效。

4 從太陰經論治妊娠病

太陰病證以“脾”為主,可由三陽病治療失當,邪犯太陰,損傷脾陽,或因素體脾虛,寒邪直中而起病。中焦虛寒,脾不統血可致胎漏,治療以健脾調經,溫中安胎。《傷寒論》第273條曰:“太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛”。太陰屬脾、肺兩臟,脾肺氣虛,脾失健運,脾氣不升,脾不統血皆可導致妊娠病。婦女以陰血為本,但有余于氣而不足于血;太陰主內,為陰中之至陰,主運化水谷而為氣血生化之源;婦女妊娠病也與脾虛不運不升有關,故可從太陰脾土論治。太陰病變為中焦虛寒、腹滿而吐食不下,甚則出現腹痛、自利等陽虛寒盛、水濕不化之虛寒證。

妊娠腹痛(中焦虛寒),是指妊娠期間小腹疼痛,又稱胞阻、胎痛、痛胎。主要病因病機多由妊娠后血聚胞脈養胎,素體脾虛、血虛、陽虛,陰血生化失源,胞脈失養;或肝失血養,肝失疏泄;或情志抑郁,肝失調達,則氣血運行不暢,胞脈阻滯。不榮則痛,不通則痛。中焦虛寒之妊娠腹痛,主要病機為外邪直中中焦,脾失健運,生化乏源,加上肝木犯脾,不能溫煦中焦,胞胎失養,而致腹部抽痛,下腹墜脹。治療應以溫中健脾、和里緩急、調養氣血為原則,方用小建中湯。方中飴糖溫補中焦、緩急止痛,桂枝溫陽祛寒,炒白芍緩肝止痛,大棗補脾益氣,生姜溫胃散寒,甘草益氣和中。李躍海[17]認為使用小建中湯治療腹痛、胃痛時,應加黃芪、當歸,因其常與虛勞相通,在八綱辨證上屬陰、里、虛、寒,所以加上補氣補血的藥物,比單用小建中湯的效果更好。

5 從少陰經論治妊娠病

臨床上有寒化、熱化2種不同證候,少陰寒化證,是指心腎水火不濟,少陰心腎陽虛,病邪從水化寒,虛寒內盛而陽氣衰弱;少陰病寒邪化熱傷陰,則是少陰熱化證。腎為先天之本、主生殖、藏精,精血同源,婦人又以血為本,妊娠病也與心腎有關。如腎氣不足則可導致不孕、墮胎、小產、妊娠陽虛寒盛腹痛等病變,應用溫腎扶陽或養血寧心之法而治療,如附子湯等。

5.1 妊娠腹痛(腎陽虛)《金匱要略》曰:“婦人懷娠六七月,脈弦發熱,其胎愈脹,腹痛惡寒者,少腹如扇,所以然者,子臟開故也,當以附子湯溫其臟”。論述了妊娠陽虛寒盛腹痛的證治。妊娠腹痛虛寒證者,多因素體腎陽虛,寒從內生,妊娠后胞脈失于溫煦,而致小腹疼痛。方用附子湯以溫臟祛寒,暖宮安胎,方中附子回陽救逆、散寒止痛,雖為辛熱之品,證屬虛寒,當用則用,白芍和營止痛,引陽藥入陰,制附子辛燥之性,茯苓、白術健脾化濕,增強附子驅寒之功,人參補氣固脫。賀慧媛等[18]治療妊娠7個月腹痛綿綿,先予以逍遙散加味治療月余無效,患者畏寒腹痛加重,后改附子湯原方治療,服藥3劑愈,順利生產。唐祖宣等[19]認為附子湯是溫陽峻劑,有毒之品,妊娠三四月時需謹慎使用,并提出張仲景是在患者妊娠六七月胎元已成且胞宮虛寒時,使用附子為有是證用是藥,有故無殞。唐欣[20]以大鼠為模型研究發現附子在1.50 g/kg以下對妊娠虛寒腹痛的大鼠呈保護作用,通過調節孕鼠體內性激素和甲狀腺激素改善胎胚質量,而1.86 g/kg及以上則使孕鼠激素紊亂,呈有毒性,研究提示附子毒性與用量有關,用附子應當中病即止。

5.2 妊娠失眠 妊娠心煩(陰虛火旺)妊娠失眠,是指妊娠期間入睡困難,或醒后難以入睡的睡眠障礙。妊娠心煩,也稱為“子煩”,是指妊娠期間出現的煩躁心悸的病癥。《傷寒論》第298條曰:“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之”。 《傷寒論》第317條曰:“少陰病,得病兩三天以上,心中煩躁不安,不能夠安眠的,主治宜用黃連阿膠湯”。妊娠失眠及妊娠心煩的病變在心腎兩臟,主要病機為心腎不交,心火不降,腎水不升,腎水不能上濟心火。陰血在妊娠期間下注沖任胞宮,陽氣上浮,而現陰虛陽亢,虛火內擾心神的狀態。如妊娠失眠、妊娠心煩,治宜滋陰瀉火,交通心腎,可予黃連阿膠湯治之。方中黃連、黃芩瀉心火,白芍養血滋陰,阿膠滋補腎水,雞子黃養心安中補腎。胥麗霞等[21]臨床治療陰血虧虛的妊娠失眠,以黃連阿膠湯加減睡前頓服,使心火得以下降,腎水得以上承,水火既濟,則寐安。但因黃連苦寒,用量應中病即止,并強調注重妊娠患者的心理情緒及飲食調護。唐楚晴等[22]治療妊娠心煩,妊娠18周心煩寐差,輾轉反側,用黃連阿膠湯化裁,加生地黃益腎水,麥冬生津,蓮子心清心火,炙甘草和中,使腎陰足而后生,心陽安得其位。

6 從厥陰經論治妊娠病

厥陰經為六經之盡,“陰盡陽生”,為六經病證的較后階段。《傷寒論》第326條曰:“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之利不止”,描述了厥陰經的病理表現,病至厥陰,機體陰陽失調,陰盡陽生,虛實相因,寒熱錯雜,厥熱勝復。《傷寒論》第338條曰:“傷寒,脈微而厥,至七八日膚冷,其人躁無暫安時者,此為藏厥……故煩,須臾復止,得食而嘔又煩者……烏梅丸主之。又主久利”。烏梅丸具有緩肝調中、清上溫下之功效,方中烏梅止吐逆,細辛、花椒辛溫祛寒,黃連、黃柏清心包熱,緩和辛熱藥之傷陰,附子、干姜、桂枝溫臟祛寒、溫胃止嘔,當歸、人參養氣血。米海霞等[23]認為治療寒熱錯雜之妊娠惡阻,用烏梅丸,蓋因素體脾胃虛寒,脾失健運,痰飲內停,又遇肝氣郁結,郁而化熱,痰飲沖氣上逆嘔惡,傷津耗液,陰虛生熱,而成寒熱錯雜之象。

7 結語

妊娠病之病因病機復雜,從六經辨證論病因病機,以少陰腎經、太陰脾經、厥陰肝經的虧虛為本,太陽經、少陽經、陽明經病邪寒熱為標,病變復雜,寒熱虛實夾雜,多經同病。從六經辨證論治,為中醫藥治療妊娠病的應用拓寬思路。