李佩芳主任通督調神針刺聯合行為認知療法治療失眠醫案舉隅*

陳思凡 李 夢

失眠是指由于多種原因引起的入睡困難、睡眠中間易醒、早醒、徹夜難眠等睡眠質量低下、睡眠時間減少為表現的病癥。如果癥狀出現不到3個月,則為短期癥狀,如果癥狀每周出現3次或更多次,持續3個月或更長時間,則為慢性癥狀[1]。調查顯示,失眠癥的患病率為10%～20%,其中約50%為慢性病程[2]。短期的失眠會導致注意力不集中、困倦,長期的失眠會導致代謝障礙、免疫功能低下。有研究表明,失眠與抑郁癥、焦慮癥關系最為密切,失眠也可以作為癌癥發作的預警信號[3-5]。市面上常見的安眠藥存在許多不良作用,比如第2天的嗜睡、白天的健忘,甚至失眠反彈。同時大多數安眠藥都屬于令人上癮的藥物,也會影響肝腎功能。

對于慢性失眠的患者,針灸療法作為一種安全有效的自然療法,已被新增入中國睡眠研究會最新制定的《中國失眠癥診斷和治療指南》[5],而臨床上運用通督調神針刺法治療失眠效果顯著,同時行為認知療法(CBT-I)是一種有效的短期治療失眠癥狀的方法[6]。

李佩芳主任是安徽省名中醫,全國“醫德標兵”,長期從事針灸方面臨床科研教學工作,在針灸治療腦病及相關病癥、頸肩腰腿痛、慢性虛損性疾病以及亞健康狀態的調整方面比如失眠、焦慮等取得了豐碩的成果。筆者有幸跟師,現將其通督調神針法結合行為認知療法治療失眠的經驗總結如下,以供學習與交流。

1 病因病機

1.1 陰陽不交《黃帝內經》中云:“陽入于陰則寐,陽出于陰則寤”。《類證治裁·多寐》載:“不寐者,陰虛陽盛之病”。李主任認為失眠總屬陽盛陰衰,陰陽失交,陰陽理論將不寐的病機歸納為陽盛于外,陰虛于內,陰陽失調,陽不入陰,陰不斂陽,神不安舍,發為失眠[7]。因陰陽不交是失眠的主要病機,故李佩芳主任在此病的治療過程中首要調陰與陽,使神內藏。

1.2 督脈痹阻督脈有“陽脈之海”之稱,督脈能催發陽氣,疏通陽經之氣血,調理陽氣的消長平衡。督脈陽氣虧虛則一身陽氣皆不足,陰陽失調,人體晝夜不分,則睡眠覺醒的節律發生變化,不寐乃生[8]。李主任認為,失眠的病位在心腦,督脈與心腦關聯密切,督脈的循行,一是行脊中央進入腦,另一是貫脊貫心。腦為神府所在,腦藏神,督脈之氣通于腦之神明,督脈痹阻,腦神失養,會發生失眠。

1.3 元神失養張景岳曰:“寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐。其所以不安者,一由邪氣之擾,一由營氣之不足”,李主任推崇“心主神志”這個理論,當心神不安,受到外邪侵襲,正如《傷寒論》中少陰病“但欲寐、心煩不得眠”,此句說明寒邪侵襲導致不眠,再者他推崇“久病必虛”理論,營血不足即血虛,他認為血虛會導致神無所主、心中不安,神不守舍而發生不寐。失眠的病位在心,五臟是人體生命活動的核心,心為五臟六腑之大主,心主神志,失眠的病機離不開臟腑失調,但重在心神失養。

1.4 營衛不和《靈樞·營衛生會》曰:“營在脈中,衛在脈外,營周不休,五十而復大會,陰陽相貫,如環無端。衛氣行于陰二十五度,行于陽二十五度,分為晝夜,故氣至陽而起,至陰而止。夜半而大會,萬民皆臥”。《靈樞》謂:“衛氣不得入于陰……不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣”。衛氣的循行流注與晝夜、陰陽相關,衛氣在白日里行于陽分,到了夜間便入行陰分;若入夜之后,衛陽不能正常入陰分,而滯留于陽分,則多表現出入睡困難。李主任認為營衛是魂魄活動的基礎,其循環運行、陰陽出入的規律是睡眠活動產生的關鍵,他強調了睡眠與氣血營衛陰陽關系密不可分。

2 思辨經驗

2.1 從督脈論治失眠督脈起于小腹,下出會陰,從后背沿脊柱上行至風府,進入腦內,屬腦。督脈上通于腦,內連臟腑,外絡經絡,與神志發生緊密聯系,督脈是調神的中心樞紐。腦為元神之府,主宰一切精神活動,可調控人的思想思維、掌握覺醒與入睡。督脈絡屬于腦,督脈通調則元神安、心神寧,臟腑相合。同時督脈在脊背與膀胱經相伴而行,背俞穴位于膀胱經上,背俞穴為五臟六腑之氣匯聚之地。李主任認為,所有的臟腑經絡都與督脈存在著直接或間接的聯系。《素問》里提及諸陽的神氣上會于頭,髓之精氣則上聚于腦。督脈為陽脈之海,有協調全身臟腑、氣血、經絡的作用。《素問·骨空論》中提到督脈其中一條分支“上貫心”“貫脊屬腎”,改善睡眠離不開調節心-腦-腎軸及督脈樞機功能,達到陰陽平衡。根據“經絡所過,主治所及”的理論,故督脈可以調節睡眠治療失眠[9]。

2.2 從神論治失眠中醫所說的“神”是指人體生命活動的外在表現,又指人的精神、意識、思維活動。《素問·宣明五氣論》有“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,腎藏志”的論述,再有“心者,君主之官,神明出焉”,《靈樞·邪客》曰:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也”,李主任強調心主神明,心神正常則人體生命活動和精神活動能有序進行,若心神失調,臟腑及精神活動受損[10],則會產生心神不寧、夜寐難安等癥狀。

《血證論》中提到:“寐者,神返舍,息歸根之謂也”“心病不寐者,心藏神,血虛火妄動,則神不安,煩而不寐”。《太平圣惠方》亦寫到:“若陽熱內擾,心陽充盛而不入陰分,心火燔灼神明,神明為之躁動不安而不居其室,精神情志則亢奮不寧,使人煩亂,難以安靜”。李主任對古文研究頗深,他言實邪擾心,心主血脈,虛火旺,耗傷陰血,故難眠。并告誡患者到了晚間不能多食多動,可少量食用一些安神養元之品。

2.3 從行為認知療法論治失眠認知行為治療(Cognitive behavior therapy,CBT)是一組通過改變思維和行為的方法來改變不良認知,達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法,已被廣泛應用,是目前最有影響的心理治療方法之一[11]。2016年,美國醫師協會ACP在光眠治療相關指南[12]上發表結論:失眠癥認知行為療法應該作為所有慢性失眠者的一線治療藥物,而不是安眠藥。

行為認知療法具有循證醫學的依據[13],通過分析失眠產生的原因,使患者對睡眠有正確的認識,打破不良的睡眠習慣并化解阻礙睡眠的焦慮問題,從而形成良好的睡眠理念及睡眠習慣,以此達到治療失眠的目的。研究表明,限制患者躺在床上的時間,讓患者長時間保持清醒,可以建立起強大的睡眠壓力,這種睡眠壓力即更高的腺苷濃度,這種情況下,患者往往會迅速入睡[14]。李主任指出患者在接受認知行為治療的過程中,提高了對睡眠相關因素的認知水平,提升了對自身生理功能的調控能力,也增進了醫患間的交流與互信[15]。李主任一直倡導這種綠色健康且患者接受度高的治療方法,在重建患者獲得睡眠壓力的信心期間,患者的睡眠時間也會逐漸增加。

3 通督調神針法治療失眠的選穴依據

通督調神即通督脈調元神,機體正常活動離不開元神暢達。《黃帝內經》有“凡刺之法,先必本于神”“用針之要,在于調陰陽……使神內藏”等論述,表明針刺治療失眠具有優勢。張道宗教授根據多年臨床經驗,總結出的通督調神針刺法,已走過三十多年歷程[16]。這項具有中醫特色療法的針法被廣泛運用于腦病。通督調神針刺法能治療失眠的原因,是采用針刺督脈組穴的方法,達到疏通督脈、調整元神的目的。李主任運用通督調神針法從整體上協調機體陰陽平衡,在一定程度上糾正不寐狀態,從而使機體達到“陰陽交泰、經脈通暢、神調寐安”的寐寤自調狀態[17]。通督調神針刺法的主要穴位有:百會、神庭、印堂、神門、四神聰、三陰交。

《會元針灸學》記載:“百會者,五臟六腑奇經三陽百脈之所會,故名百會”。百會屬督脈,督脈統帥陽經。布散陽氣,具有平衡陰陽的作用,百會在兩耳尖與頭正中線相交處,是“三陽五會”之所,頭為諸陽之會,百會則統領陽經氣血津液匯聚輸注于腦,為諸經經氣會聚之所在,故百會為調節大腦、元神的重要穴位,針刺可益氣養腦升陽、通暢全身脈絡、協助陰陽平衡。《易傳》云:“陰陽不測之謂神”,神者,天部之氣也;庭,庭院也,聚散之所,神庭穴,在頭部前發際正中直上0.5寸處,督脈、足太陽、足陽明三經皆匯于此[18],有效調治腦神失司之疾患,針刺神庭可寧心安神。印堂位于兩眉之間,在督脈此陽脈之海的循行線上,具有宣通鼻竅、通督調神的功效。《靈樞·九針十二原》指出:“五臟有疾,當取十二原”。神門乃心經之原穴,乃經氣所注、氣血漸盛之處,能輸布原氣,因此針刺神門能有效調節心經之氣血,養血安神,同時研究表明,針刺神門穴可以改善抑郁和焦慮狀態[19]。四神聰分布在頭頂百會周圍,四神聰穴既能改善腦電地形圖,又能顯著提高睡眠質量,用針灸刺激四神聰,患者面神經細胞的疲勞感亦可減輕,神經興奮性下降,發揮益腦安眠之功效[20]。三陰交屬脾經穴位,脾經“從胃別上膈,注心中”,是肝脾腎三經之交會穴,脾統血,肝藏血,腎主精血,三經協調共奏平肝健脾益腎助睡眠的作用。針刺神門、三陰交可激活丘腦等睡眠中樞,調節睡眠[21]。以上諸穴共奏通督陽、調心神、養心安神助眠之效。

4 隨證加減

李主任進一步指出,根據失眠不同的表現證型,需隨證加減穴位,從整體出發,做到辨證論治,同病異治,體現了中醫治療原則的整體觀念與辨證論治的靈活性。以不易入睡、心煩為主屬心腎不交型加照海;以睡后易醒、心悸乏力屬心脾兩虛型加血海、足三里;以睡后時時驚醒、胸悶口苦為主屬膽郁痰擾型加內庭、豐隆、陰陵泉;以夜臥不安、脘悶噯氣為主屬食滯停胃型加中脘、建里;以每遇情緒波動,夜寐難安,平素性情急躁、胸悶脅痛為主屬肝火擾心加行間、太沖。

5 典型醫案

陳某,女,46歲。2021年6月11日初診。主訴:入睡困難1年。現病史:1年前無明顯誘因出現失眠,以入睡困難為主,眠淺易醒,醒后不易入睡,每夜睡眠時間為3～4 h,易煩躁,曾于外院求診考慮“失眠”,予口服藥物治療后失眠癥狀未見緩解,遂就診腦病科。刻下:失眠,入睡困難,眠淺易醒,醒后難入睡,偶感頭暈,易煩躁,周身困頓,口干,口臭,納多易饑,小便尚調,大便稍干。舌尖紅,苔黃膩,脈弦數。西醫診斷:失眠;中醫診斷:不寐;辨證分型:痰熱擾心證。中醫治則為寧心安神,清熱化痰。予以通督調神針法針刺聯合行為認知療法治療,取穴:百會、四神聰、印堂、神庭、神門(雙側)、三陰交(雙側),患者辨證為痰熱擾心型,加豐隆(雙例)、陰陵泉(雙側)。操作:患者取平臥位,神庭、百會、四神聰平刺0.5～1.0寸,印堂平刺0.3～0.5寸,神門(雙側)直刺0.3～0.5寸,三陰交(雙側)直刺1～1.5寸。以上諸穴得氣后均采取平補平瀉法,針刺得氣后留針40 min,期間行針2次即可取針。每周治療6次,4周為1個療程,共治2個療程。配合行為認知療法,在治療期間,囑患者改變自身不利于睡眠的行為生活方式,做到定時睡覺和起床,避免白天小睡,減少咖啡因及酒精攝入,不要在臥室放置有屏幕的鐘表及電子產品,以及樹立信心,謹防患者產生畏懼睡眠的心理。

2個療程結束后,患者睡眠明顯改善。半年后電話隨訪,患者睡眠基本正常,生活質量和精神狀態大幅度提高。

按語:本案中患者為中年女性,因情志不遂,郁久化熱,擾動心神,心火旺而神不安,故失眠;痰火上擾清竅,故見頭暈;痰擾心神,心失所養,氣機郁滯,故見煩躁;痰熱內阻,阻于四肢,故見周身困頓;痰熱內犯胃腸,故口干,口臭,納多易饑,大便稍干。舌尖紅,苔黃膩,脈滑數皆為痰熱擾心之象。李主任在治療上采用通督調神針刺法結合行為認知療法治療,從自身與外在共同調理,達到寧心安神、清熱化痰的功效。百會為督脈、足太陽經交會穴,四神聰為經外奇穴,為失眠等神志病常用穴,加之督脈印堂穴,諸穴合用,能醒腦調神、健腦益髓、鎮靜安神;神門為心經之輸穴、原穴,可調節心神,令神志得安而寐佳;陰陵泉為祛濕要穴,水濕得化,則難以聚痰化熱;豐隆為治痰要穴,痰蒙心神,故針刺豐隆有安神定志、清熱化痰之功;三陰交為八脈交會穴,通肝脾腎經,可以疏通經絡,宣導氣血,調節腦部功能,使患者諸癥悉除,睡眠正常。再者,李主任強調行為認知療法需要患者足夠信任醫生,聽從醫生的建議,平時減少咖啡因的攝入,睡覺前放松心情來減少焦慮和擔憂的產生,保持適宜的臥室溫度,想要獲得良好的睡眠,需要醫生和患者的共同努力。

6 小結

失眠屬中醫學“不寐、不得臥、目不瞑”范疇。其雖不屬于危重疾病,但長期失眠不僅嚴重影響人們的工作及生活,同時也可導致神經內分泌紊亂及機體免疫力下降而誘發一系列身心性疾病。

李主任治療失眠從整體出發,在整體的基礎上,辨證論治,力求達到治病求本,在遇到失眠患者時,先了解患者的情緒心情變化,再通過舌診脈診感受患者體質,最后在通督調神這個大方向上加減針刺選穴,同時聯合行為認知療法,切實做到先辨其本,安其神,明其理,而后治之。根據不寐的病機調整五臟氣血陰陽,補虛瀉實,使陰陽平衡,氣血調和,陰交于陽,則夜寐自安[22]。

清末醫家張錫純提出“腦為元神、心為識神”,心腦兩神共同維持人體情志活動,督脈的循行經過腦和心,將腦與心直接相連。故李主任在治療失眠時將通督調神之法貫穿始終。失眠與臟腑功能虛弱密切相關,與患者情緒關聯密切。故李主任在多年行醫教學中一直對自己的學生循循善誘,他認為醫生要體會患者的心情,取得相互的信任,進行良好的醫患溝通,只有當患者處于平穩舒心狀態下接受治療,聽取醫生的指導,在自身行為認知上達到有利于睡眠的意識,才能最終取得好的效果。李主任臨床運用通督調神針刺配合行為認知療法,對治療失眠具有指導價值。