賈彥燾教授育陰清熱法辨治腫瘤相關性失眠經驗

任雅楠 張 玲 賈彥燾△

腫瘤相關性失眠是指由腫瘤及其相關治療引起的以入睡困難和睡眠質量下降為主導致人體生理機能和(或)心理狀態異常的一種病理狀態,其發病率為52.6%～67.4%,僅次于疲乏,且往往合并抑郁、焦慮及疼痛等癥狀[1,2]。癌癥相關失眠還與日間功能受損、免疫功能下調,甚至病死率增加有關[3-5]。長期失眠不僅影響患者日常活動,降低生存質量,甚至縮短生存期限。癌癥相關失眠通常采用藥物治療,包括苯二氮卓受體激動劑、抗抑郁藥、抗組胺藥和褪黑素受體激動劑,但由于不良作用,包括鎮靜、耐受性、認知障礙、心理成癮和身體依賴,其使用受到限制。非藥物干預,如認知行為療法顯示了失眠與癌癥共病的經驗證據,但由于密集的勞動要求,它們沒有得到充分利用[6]。由于目前治療的局限性,中醫藥治療已經越來越多地引入到癌癥相關失眠的管理中。臨床上一般應用食品藥品監督管理局(Food and Drug Administration, FDA)批準用于睡眠障礙的藥物酌情治療腫瘤相關性失眠,但臨床研究顯示,大多數西藥治療失眠的有效率不足80%,并且長期服用會出現藥物成癮及因藥物本身引起的不良反應[7-9],而中醫藥治療失眠的有效性及安全性越來越得到諸多學者的肯定,通過平衡陰陽、調和營衛、暢達氣機從而可以延長睡眠時間、改善睡眠質量及調整患者生活狀態[10]。賈彥燾教授為天津中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科主任醫師,從事中西醫診療腫瘤及其相關疾病的臨床及基礎研究三十余年,在腫瘤相關性失眠的診療中,多治以育陰清熱、養血安神之法,療效顯著,筆者有幸侍診,欲將賈師之經驗總結如下,以饗同道。

1 病因病機

腫瘤相關性失眠是繼發于腫瘤之后的一種常見病證,無相對應的中醫病名,依據其失眠為主要癥狀,在中醫屬于“不寐”范疇。《靈樞·邪客》主要從“陰陽”“臟腑”等方面闡述不寐的病因病機。失眠的病因雖多,總屬陽勝陰衰,陰陽失交。對于腫瘤相關性失眠,目前中醫無相對統一的病因病機認識,現代中醫學家對其發生發展機制及治療方面均有自身的見解。李仁廷認為久病而痰瘀互結的腫瘤患者,由于氣郁化熱易擾亂心神,使患者不寐,提出腫瘤患者出現不寐多為氣陰虧虛、痰瘀互結所致,病機為臟腑功能紊亂引起氣血不足,機體陰陽失調、營衛失和、陽不入陰,不寐發生,治療可從“虛”“瘀”辨證論治,采用扶正化瘀,調和氣血,調理陰陽,寧心安神之法[11]。張志明認為正氣虧虛是惡性腫瘤患者出現失眠的根本原因,病機為痰、瘀、虛等病理因素使得臟腑、經絡功能失常,氣血陰陽失和,營衛失調,陰不斂陽,陽不入陰,從而發為失眠[12]。李晶等[13]認為腫瘤會導致體內的多個系統代謝紊亂,痰是體內異常的代謝產物,可進一步成為致病因素,痰邪內阻,氣機郁滯,痰邪擾神則夜不能寐。姚嘉良等[14]認為心神不安是腫瘤相關性失眠的主要病機,腫瘤患者出現失眠常因癌毒侵襲人體,正邪交爭,從而引起氣血陰陽失和,心神紊亂,或為氣滯、血瘀、痰濕、癌毒等病理產物擾亂心神,或氣血陰陽等虛衰不能濡養心神。孫佳琦等[15]認為腫瘤患者出現不寐的原因為腎精不足、久病及使用手術放化療等治療手段,使先天不足的腫瘤患者,加之后天失養、氣血耗傷,從而心神不藏、心腎不交,故不寐發生,提出腫瘤相關性失眠的治療方法應從交通心腎入手,使得陽入于陰。

賈師認為陰虛火旺是腫瘤相關性失眠的重要病因病機之一。現代腫瘤相關性失眠無系統中醫病因病機研究,按照中醫理論,結合腫瘤相關性失眠臨床表現,惡性腫瘤患者由于臟腑氣機紊亂,陰陽失調,腫瘤病情易反復、易轉移,患者容易思慮過度,以致心氣不足,且手術、放療、化療等治療的不良反應又引起機體氣陰耗傷,水火不濟,而致心神失養[16-18],心神失養,臟腑陰陽失調是腫瘤相關性失眠患者發病的根本原因。心位于上焦,屬火,為陽臟,腎位于下焦,屬水,為陰臟,心火需腎水制約,所以心腎失調與失眠密切相關。腫瘤患者經手術、放射治療、化學藥物治療后,可直接損傷腎精,久病及腎,腫瘤發病以后患者出現恐懼、擔憂等情志改變,肝氣郁結,暗耗肝陰,累及腎陰,均可心腎之間水火平衡失調,會導致腎水不能上濟于心,使心陽獨亢。心火亢盛、腎陰虧虛、心腎不交易引起失眠。所以腫瘤患者中陰虛火旺型的患者在臨床多見。

2 育陰清熱法立法依據

腫瘤相關性失眠歸于中醫學“不寐”范疇,中醫學對于睡眠的認識,可以追溯至《黃帝內經》,在《靈樞·大惑論》中論述:“夫衛氣者,晝日常行于陽,夜行于陰,故陽氣盡則臥,陰氣盡則寤”[19]。表明睡眠關鍵在于營衛之氣正常運行,白晝則腠理開,衛氣由陰出陽,主動則臥起目張;至夜則收斂蟄藏,陽入于陰,主靜則休止目瞑,提示陰平陽秘是睡眠節律的基礎。張景岳對失眠病因歸納為“不寐證雖病有不一,然惟知邪正二字,則盡之矣。蓋寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐,其所以不安者,一由邪氣之擾,一由營氣之不足耳。有邪者多實證,無邪者皆虛證”。故失眠的病機可概括為陽盛陰衰,陰不斂陽,陽不入陰,即機體陰氣虛弱不能納陽或者是陽氣亢盛不能入陰,并指出治療原則“有邪而不寐者,去其邪而神自安。無邪而不寐者,必營氣之不足也……皆宜以養營養氣為主治”。表明營陰不足,陰陽失衡是導致失眠的重要條件。

賈師在長期的臨證實踐過程中總結出大量經驗,認為現代生活工作壓力大、飲食作息不規律等是導致失眠的誘因,心、肝、脾、腎等臟腑失調是導致腫瘤患者入睡困難的重要因素。心為養神之臟,主血脈;肝為藏魂之臟,主藏血;脾為后天之本,主統血;腎為先天之本,生命之基,為精血化生之源泉,而腫瘤疾病屬本虛標實,痰瘀癌濁互結,積于臟腑,日久成癌,阻礙氣機,氣滯血瘀,心血不足,心神失養,而致失眠。加之現代醫學對于腫瘤的治療方法,不僅消滅癌瘤,更攻伐正氣,耗氣動陰,且腫瘤患者長期擔憂恐懼于疾病本身,思慮過重,暗耗心陰,陰本不足,則陽不入陰,虛熱內生,內擾心神,夜不能寐,正如《景岳全書》所述:“蓋寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐”[20]。故賈師在此基礎上提出育陰清熱之法,育陰清熱、養血安神,療效顯著。

3 育陰清熱法的臨床應用

根據患者病位不同,結合三焦辨證,可將育陰清熱法歸納為3種,上焦陰虛內熱、下焦血虛虛熱及上下二焦同病之心腎陰虛火旺。心居上焦,為君主之官,神明出焉。心主血脈,心營血虛,虛熱內生,熱擾心神則失眠。肝腎居于下焦,“肝藏血,血舍魂”,肝主疏泄而條暢氣機,若肝血不足,則魂游于外,居無歸所則失眠。故下焦功能失常會導致衛氣循行失常,魂無所居而失眠。心為火臟,腎為水臟,火在上宜降,溫煦腎陽,使腎水不寒;水下者宜升,上濟心陰,致使心陽不亢,心腎相交、水火既濟。若心火不降,腎水不升,陰陽失和,心腎不交則失眠。現詳細論述于下。

3.1 百合湯類——清上焦陰虛內熱百合湯類方出自《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》[21],是仲景用于治療百合病的經典方劑。“百脈一宗,悉致其病”,心肺陰血不足,則虛熱內生,神失所養。賈師認為腫瘤患者尤其是乳腺癌、肺癌患者,由于接受大量抗腫瘤治療而導致熱毒直中臟腑,耗陰傷血,加之情志過極化火,火熱之邪上竄胸膈則上焦心肺之陰血嚴重受損,熱邪內擾,心神浮越,夜寐難安,邪熱傷陰,則煩躁口干。針對此類型失眠,賈師擅用百合知母地黃湯治以育陰清熱,百合為肺手太陰之脈補劑,其花晝開夜合,清心肺余熱,斂氣養心,安神定魄。知母寒滑下行,清熱瀉火,熱去陰生。生地黃氣薄味濃,陰中陽藥,除五心煩熱,清熱涼血,尤宜于咳血、痰中帶血患者,加用北沙參、麥門冬以清補心肺之陰,陰復熱退,百脈調和,神魄安寧。同陳靈石所述:“皆取陰柔之品,以化陽剛,為泄熱救陰之法也”。

3.2 酸棗仁湯——清下焦血虛煩熱酸棗仁湯見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》[21]載:“虛勞虛煩不得眠,酸棗仁湯主之”。用于治療肝陰血虛,虛熱內擾之失眠。腫瘤患者往往病程較長,數以年計,且各種治療手段攻伐正氣,精氣奪則虛,日久成虛勞。肝藏血,血舍魂,人寤則魂寓于目,寐則魂藏于肝,故虛勞之人,肝血虧虛,血不藏魂,夜寐不安,且肝血不足,虛熱內生,熱擾心神,故見虛煩。故治以養肝血,清虛熱,使魂有所藏,則心煩不寐自除。酸棗仁湯中酸棗仁為君藥,養血補肝、寧心安神,且酸味入肝,養肝陰,補肝體。臣以茯苓寧心安神,知母清熱除煩,佐以川芎調肝血而疏肝氣,與酸棗仁相伍,辛散與酸收并用,養血調肝共舉,加之甘草和中緩急,以調和諸藥。賈師臨床應用時常加用柏子仁,夜交藤以寧心安神,白芍、當歸助酸棗仁以調肝血,生麥芽助川芎以調肝氣,并加用梔子清心除煩。

3.3 黃連阿膠湯——治少陰陰虛火旺黃連阿膠湯出自《傷寒雜病論》少陰病篇,為少陰熱化之證:“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之”。腫瘤患者日久及腎,耗損腎陰,虛熱上擾,可出現失眠多夢、五心煩熱、潮熱盜汗等。少陰腎水不足,不能上濟心陰,心陰失助,心陽易亢,水淺則龍升上僭,與心火并,心火亢于上,腎陰虧于下。對于此類失眠,應滋其腎水,瀉其心火之有余,使其水升火降,水火既濟,心腎相交。黃連味苦性寒,瀉君火之亢,心火下行以溫腎水;黃芩“治諸熱”,與黃連并泄心火之有余;阿膠為血肉有情之品,氣味俱厚,填補真陰;雞子黃不僅滋陰補血,還可引藥下行于少陰;芍藥配黃芩、黃連,則酸苦涌泄以瀉火,芍藥配雞子黃、阿膠,則可酸甘化陰以養液,諸藥相合,瀉其心火有余,使其水升火降,水火既濟,心腎相交,神安則寐[22]。國醫大師張志遠認為方中黃連、阿膠宜相對為君,黃連泄心火,阿膠補腎水,為瀉南補北、交通心腎的核心藥對,故張老提出具體用藥時,阿膠不能少于黃連的2/3,同量最佳[23]。賈師在臨床工作中,除卻黃連阿膠湯外,亦會選用天王補心丹以治療腫瘤患者心腎陰虛血少之失眠,重用甘寒之生地黃為君,入心腎二經以養血滋陰,壯水以制虛火。天冬、麥冬滋陰清熱以除煩,酸棗仁、柏子仁、茯苓、遠志養心安神,當歸補血潤燥,助生地黃滋陰補血,養心安神;玄參滋陰降火;人參補氣以生血,安神益智;五味子酸以斂心氣,安心神;丹參清心活血,補而不滯;朱砂鎮心安神,以治其標;桔梗為舟楫,載藥上行以使藥力緩留于上部心經。

4 驗案舉隅

劉某,女,51歲。右肺惡性腫瘤,2021年10月行右肺下葉切除術,術后病理:浸潤性腺癌,腺泡型及貼壁型為主,侵犯胸膜,淋巴結(-),術后未行化療及靶向治療,患者一診時體力較差,咳嗽咳痰,痰白質黏,失眠易醒,納可,二便調,舌淡紅苔薄黃,脈沉。辨證為心肝血虛、虛熱內擾證,故一診予黃芪20 g,白術15 g,茯苓15 g取四君之義以扶助正氣,并針對癌毒選擇白花蛇舌草20 g,半邊蓮10 g,半枝蓮10 g。且因癌毒在肺,選用百部10 g,龍葵10 g增強清熱解毒之力;清半夏15 g,陳皮10 g以燥濕化痰;黃芩10 g清泄肺熱;膽南星10 g,浙貝母10 g清化熱痰;酸棗仁10 g養血安神;首烏藤10 g,合歡花10 g增強其寧心安神之力。二診:患者體力較前恢復,咳嗽咳痰較前減少,但易煩躁,舌微紅少苔,脈略沉細,予以調整原方去膽南星,黃芪減量為15 g,加知母10 g,百合10 g。考慮一診燥藥偏多,損傷心肺陰液,故將黃芪減量,加用百合、知母養心肺之陰,清心肺虛熱。三診時患者睡眠較前改善,已能安靜入睡至天明。

5 小結

隨著腫瘤發病率的逐年上升,腫瘤相關性失眠的發病率亦隨之增加,寐安則神精,如何保障腫瘤患者良好的睡眠質量已成為亟待解決的熱點問題。失眠病因復雜,賈教授臨證多年,治療腫瘤相關性失眠經驗豐富,療效顯著,針對腫瘤相關性失眠之陰虛火旺證,結合腫瘤患者特殊的治療經歷,以三焦辨證為基礎,以育陰清熱、養血安神為治療大法,瀉其有余,補其不足,平調陰陽,陰平陽秘,則精神乃治,極大地改善了患者身心健康及生活質量,真實地反映了中醫藥治療在腫瘤及其并發癥治療中的特色和優勢,為廣大臨床醫師提供治療思路及參考。