歸脾湯治療脾虛血瘀型慢性胃炎伴失眠*

毛雪玲 劉維忠 麻永勝

慢性胃炎(CG)為消化系統常見病與多發病,以胃鏡下胃黏膜炎癥性或萎縮性改變為主要表現,其致病因素較為復雜[1],發病率隨年齡增長逐漸增髙[2]。流行病學研究發現,失眠的患病率隨年齡增長也逐漸升高[3],各年齡段均可患此病,尤以絕經前和絕經后過渡期的女性及老年人最多見[4]。研究顯示,目前中國失眠患病率已增長至38%[5]。其中,女性患者的發病率較高,約為男性的 1.5 倍[6]。有關研究顯示,胃病與失眠存在密切的相關性[7]。研究發現,慢性胃炎患者多伴有失眠、健忘、焦慮等癥狀[8]。慢性胃炎與失眠互為因果,慢性胃炎可引發失眠,同樣,失眠亦可加重慢性胃炎病情,是影響疾病進展及恢復的關鍵因素之一[9]。因此,在治療方面,對于慢性胃炎伴失眠或者失眠與慢性胃炎相關的患者,中醫從胃不和則臥不安出發論治,往往可取得良好效果。

劉維忠教授是碩士研究生導師,主任醫師,第六屆中華中醫藥學會副會長,第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,善于治療失眠、胃痛、前列腺炎、糖尿病等多種疾病,具有扎實的理論基礎及豐富的臨床經驗。筆者跟師于劉維忠教授,在本文中將其治療慢性胃炎伴失眠的臨床經驗進行歸納與總結。

1 慢性胃炎與失眠的聯系

1.1 失眠之病名 病因溯源失眠又稱不寐,最早記載于《足臂十一脈灸經》和《陰陽十一脈灸經》,稱為“不臥、不得臥、不能臥”。《難經》也有不寐的說法:“老人臥而不寐……故晝夜不能精,夜不能寐也”。不寐之名最早見于《詩經》[10]:“耿耿不寐,如有隱憂”。《靈樞·邪客》曰:“陽氣盛則陽蹺滿……陰虛故目不暝”。東漢張仲景稱此病為不得眠、不得臥等,并創制一系列經方治療此病,如虛勞虛煩不得眠者,用酸棗仁湯治療;因肺癰而導致的喘而不得臥,可用葶藶大棗瀉肺湯治療。《諸病源候論》在前人基礎上,提出眠寐不安、睡臥不安等病名。明代李中梓將不寐的病因概括為5種類型:“不寐之故,大約有五……一曰胃不和”。《證治要訣》提出“年高人陽衰不寐”之論。秦景明在《癥因脈治》中描述了不得臥是由心血虛和心氣虛所致。

1.2 從胃不和則臥不安出發論述慢性胃炎失眠“胃不和則臥不安”最早見于《黃帝內經》,其《素問·逆調論》記載:“陽明者胃脈也……下經曰‘胃不和則臥不安’”,論述了睡眠與脾胃密切相關[11]。此處僅提出了觀點,并未對“胃不和”與“臥不安”的關系進行詳細論述。《靈樞》將失眠之病機歸納為腸胃實而心肺虛,上虛下實,實邪上擾清竅,心神不安引發失眠,說明失眠的發生與腸胃有關。明代李中梓從“胃不和”論治失眠,如《醫宗必讀》記載:“不寐之故大約有五……一曰胃不和,橘紅、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之類”。清代唐容川在《血證論》提出:“不得臥有二證,一是胃病,一是肺病”。熬夜,睡眠時間不規律等亦可歸屬于“臥不安”范疇[12]。從“胃不和則臥不安”出發可以發現,失眠與慢性胃炎關系密切,二者常同時發生。睡眠是天人相應的結果,天地陰陽有其既定規律,人體之陰陽、脾胃亦有節律[13]。研究發現,失眠會引起胃腸道功能紊亂[14]。同時,還可改變炎性細胞因子達到峰值的時間,進而加重機體炎性反應[15]。臨床可以發現,失眠與慢性胃炎是相互作用,相互影響的,即慢性胃炎會誘發失眠,同樣,失眠日久亦會引發或加重慢性胃炎的病情。對于慢性胃炎相關的失眠,治療可從脾胃出發,常獲得明顯療效。脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾胃調和則氣血得以濡養心神,神有所歸,心神得安故“臥自安”。

2 脾虛血瘀型慢性胃炎失眠病機

歷代醫家對失眠之病機多有論述,如《醫林改錯》提出瘀血致人失眠,氣血為人體基本物質,氣推動血液運行,氣滯導致血液運行失常或氣虛無力推動血液則血行受阻,形成瘀血,擾動心神而致失眠。《丹溪心法》提出從痰論治失眠,水濕之邪停積體內不化,日久煉而成痰,或日久化火而生痰熱,痰熱上擾心神引發不寐。劉維忠教授通過多年門診治療失眠,總結出引發失眠最常見的原因是脾虛,其中以脾氣虛最多,表現為入睡困難,納少,神疲乏力,舌苔淡白,脈虛無力等。其次為脾陽虛,除入睡困難外,還伴有大便稀溏,完谷不化,腹痛喜溫喜按,畏寒肢冷,面目無華或浮腫,小便短少或白帶多而色白清稀,舌苔白滑等表現,其主要原因是思慮過多或熬夜傷脾。脾胃為氣血生化之源、中焦氣機之樞紐,其氣一升一降,保證氣的運動行徑暢通無阻。氣虛無力推動血液運行,氣滯亦可導致血行失常,二者均可影響血液運行導致血瘀。本文論述慢性胃炎失眠,其主要病機為脾虛血瘀。患者有慢性胃炎病史,加上肝氣郁滯,脾氣虧虛形成血瘀,瘀血進一步擾動心神引發失眠。脾虛氣血生化乏源,心神失于濡養,肝木相對亢盛,土虛木郁,故臨床除失眠外,常可伴有脅肋脹痛,焦慮易怒等表現。同時,肝氣郁滯橫逆犯胃,可加重慢性胃炎病情。血脈瘀滯,故患者常有舌質暗、舌體有瘀點、瘀斑,舌下脈絡迂曲等血瘀表現。治法采取補氣健脾、舒肝和胃,兼以活血化瘀。

3 歸脾湯加減以達胃和臥自安

歸脾湯,出自《濟生方》,可用于治療思慮過度,勞傷心脾等癥。明代薛己在《內科摘要》中加入當歸、遠志二藥。元代危亦林在《世醫得效方》中又增加治療脾不統血之下血、吐血癥。清代《醫宗金鑒》記載此方可治療虛勞煩熱……痘色灰白下陷等。臨床許多患有失眠的患者,同時具有慢性胃炎病史,古籍中也早有胃不和則臥不安的論述,劉維忠教授以脾虛血瘀,肝胃不和為病機出發點,以歸脾湯加減治療慢性胃炎伴發的失眠,方藥組成:當歸20 g,遠志20 g,黨參20 g,白術15 g,黃芪20 g,首烏藤50 g,琥珀粉10 g(沖服)、大腹皮15 g,丹參20 g,川芎20 g,赤芍15 g,法半夏15 g,黃連10 g,干姜10 g。劉維忠教授認為此病以脾胃虛弱為主,且以脾氣虛占主導地位,治療此病重在補氣健脾,兼以舒肝和胃、活血化瘀。脾主運化,為氣血生化之源,脾虛則運化無力,氣血虧虛,故選用黨參、白術、茯苓、黃芪健脾補氣,脾虛易生濕,濕聚可化為痰,脾喜燥惡濕,又脾為生痰之源,方中陳皮、茯苓健脾燥濕化痰,防止補益太過,又可除濕;首烏藤、琥珀為安神助眠之要藥,首烏藤歸心、肝經,可交合陰陽,養血安神[16]。若肝氣郁滯不通,則患者常有胸脅脹滿、噯氣、煩躁易怒等表現,可加用柴胡、郁金等理氣解郁之品。若有反酸、胃脘嘈雜等癥狀,可加用延胡索,海螵蛸等。現代社會人們思想壓力較大,常有肝郁表現,氣滯則血行不暢,故常有血瘀的表現,可加用活血化瘀藥物,如川芎、丹參、三棱、莪術等,對血瘀較重的患者,劉維忠教授在門診常采用大椎刺絡放血療法輔助治療,效果顯著。

4 典型醫案

李某,女,45歲。2022年5月8日初診。患者自述間斷性失眠2年,近半年加重。患者素有慢性萎縮胃炎病史3年,未進行正規治療。2年前因家中突發變故,心情抑郁,憂思煩悶,逐漸出現失眠,自服褪黑素等藥物治療,初起效果較好,夜間可正常入睡。近半年來失眠逐漸加重,服用西藥效果不明顯,伴胃痛、反酸,偶見惡心,無嘔吐,無胸悶氣短等表現。1月前在當地醫院做胃鏡檢查,結果顯示萎縮性胃炎。現癥見:患者神志清,精神差,夜間難以入睡,睡眠時間2～3 h,多夢,伴胃痛,反酸,脅肋脹痛,納差,二便可,月經周期正常,經量少,色暗紅,有血塊。平時情緒抑郁,煩躁易怒,舌暗有瘀斑,苔薄白,舌下脈絡迂曲,脈細弦。中醫診斷:不寐;證屬脾虛血瘀。治以補氣健脾,舒肝和胃,兼以活血化瘀。選用歸脾湯加減,藥物組成:當歸20 g,遠志20 g,黨參20 g,白術15 g,黃芪20 g,丹參15 g,茯苓20 g,陳皮20 g,法半夏15 g,黃連10 g,干姜10 g,首烏藤50 g,莪術8 g,柴胡10 g,郁金15 g,川芎15 g。共7劑,水煎服,日1劑,早晚飯后溫服。二診:服藥7劑后,患者失眠改善,夜間入睡較前容易,仍有多夢,夜間易醒,睡眠時間短,胃痛、反酸癥狀明顯改善。原方去陳皮、茯苓,首烏藤改為70 g,加珍珠母30 g,炒雞內金20 g。三診:服藥14劑后,患者失眠明顯改善,現可正常入睡,未見多夢、易醒等表現,夜間睡眠時間可達5～6 h,胃痛、脅肋脹滿、反酸等癥狀消失,患者情緒明顯好轉。上方去珍珠母、遠志、茯苓,首烏藤改為60 g,繼服7劑,以鞏固療效。

按語:該患者病機屬脾虛血瘀,治療除補益脾胃外,還應注意活血化瘀,如丹參、三棱、莪術等藥。患者因家中變故,終日情志抑郁不舒,煩躁易怒,情緒抑郁則肝氣郁滯不通,肝木不能疏泄,可見脅肋脹滿,噯氣,故加用柴胡、郁金、合歡皮等疏肝理氣之品,以調節人體氣機,調暢情志。心主血脈,藏神,心血虛不能濡養心神,神無所藏則不安,故加入當歸以養心安神,茯苓寧心安神。脾胃為后天之本,脾虛則氣血無以生化,機體失于充養,則見疲乏無力,納差,故以黨參、白術、黃芪補氣健脾。該患者有慢性萎縮性胃炎病史3年,其中加入半夏、黃連、干姜以治療胃脘部不適表現,其源于半夏瀉心湯,為治療胃痞代表方劑。患者兼有納差表現,故加用炒雞內金健脾消食開胃。

5 小結

失眠對人們的生活、學習及工作都會造成一定影響,且使人白天感覺煩躁和困倦[17]。其病因病機較為復雜,虛、實均可導致,但根本病機不外乎神機失調,故安神為根本治法。本文主要論述慢性胃炎引發的失眠,脾胃虛弱,肝胃不和,氣血失調,陰陽不相順接,故寤寐失常。從古醫籍“胃不和則臥不安”出發,運用經典方劑歸脾湯加減治療此病,注重整體觀念,辨證論治,根據患者臨床癥狀合理選用藥物加減治療,以期達到胃和臥自安的最終目標。