三聯療法治療面肌痙攣驗案

錢冰依 王全靈 胡春玲

面肌痙攣是指單側或雙側面肌反復發作的短暫性、陣發性、局限性不自主和強烈收縮為主要臨床表現的腦神經疾病[1],主要表現為下眼瞼至上唇部跳動,涉及眼輪匝肌、鼻肌、頰肌和大、小顴肌、上唇肌、提口角肌和降口角肌等。此病好發于中老年人,但近年來發病具有年輕化趨勢。面肌痙攣的診斷主要依賴于特征性表現,此外還可結合電生理學、影像學表現、卡馬西平治療試驗等明確診斷。目前,現代醫學普遍治療方法有口服抗癲癇類或鎮靜類藥物、局部注射A型肉毒素等藥物、射頻消融術及微血管解壓術等;中醫學常采用中藥、針灸、推拿等治療方法。上述治療方式普遍存在療效不定、易反復發作、出現聽力障礙等并發癥、面肌麻痹、藥物毒副作用等問題。

王全靈,棗莊市中醫醫院疼痛科主任,山東中醫藥大學碩士研究生導師,先后從事運動醫學、全科醫學、骨傷科學、疼痛醫學30余年,理論及實踐功底扎實,擅長治療運動損傷、骨傷、風濕免疫等方面疾病以及一些疑難復雜疼痛性疾病。王師在總結前人經驗的基礎上摸索出可以在臨床當中運用低濃度酒精注射、星狀神經節埋線、火針治療相結合的方法治療面肌痙攣,并稱之為三聯療法。該法見效快、療效穩定、安全性高、復發率低、價格低廉、易被患者接受,并已成功治療數名患者,現取其中1案,分析如下。

1 典型醫案

夏某,男,67歲。于2019年4月9日就診。主訴:左側面部不自主抽動1年余?，F病史:患者1年前無明顯誘因出現左側面部不自主抽動,當時就診于當地醫院,行MRI示左側小腦下動脈騎跨面神經,診斷為面肌痙攣,因要求保守治療,故予中藥湯劑、針灸治療,但未見明顯緩解。后為繼續保守治療,遂來疼痛科門診就診?，F癥見:左側下眼瞼、鼻翼、面頰、上嘴角處肌肉跳動,每次持續4 s左右,每隔數十分鐘即發作,幅度時大時小,情緒激動、焦慮狀況下發作頻繁。患者面色晦暗,汗出惡風,肩背酸楚不適,口干不欲飲,納可,眠稍差,二便調。舌質暗,邊有齒痕,苔白微膩,脈弦滑。否認其他慢性病史、手術史、外傷史、過敏史。查體:神志清,精神可,左側下眼瞼、鼻翼、面頰、上嘴角處肌肉時有跳動,Albert分級為3級,Penn分級為2級,味覺減退(-),聽覺過敏(-),雙側霍夫曼征(-),雙側巴賓斯基征(-)。中醫診斷:面風(風痰阻絡);西醫診斷:面肌痙攣。中醫治法:祛風、化痰、通絡為主;西醫治法:調節神經傳導功能。

治療方法:①酒精注射治療:患者取右側臥位,用記號筆在左側面部耳屏前下頜骨下方0.5 cm處做標記點,用碘伏進行局部消毒,對穿刺部位注射1 ml 1%利多卡因進行局部麻醉,等待數分鐘后,用5 ml 5號針頭注射器抽取1 ml醫用酒精(濃度75%)+1 ml生理鹽水,進行穿刺,進針回抽無血、無腦積液后緩慢推入濃度約37.5%的酒精,注射完畢拔出針頭,按壓針孔數分鐘,防止出血。②星狀神經節埋線治療:患者持仰臥位,先觀察喉結下方頸橫紋,此紋約平第六頸椎椎體,再向下方約1.5 cm即為第七頸椎椎體,在第七頸椎椎體旁開約2 cm處用筆做好標記,用左手食指、中指下壓把胸鎖乳突肌及頸內動靜脈壓向外側。沿食指、中指之間插入埋線用套管針,插入約2.5 cm即可觸及第七頸椎橫突,橫突前方即為星狀神經節,拔出針芯,回抽無血無氣,把3.0 cm可吸收縫線剪成約1.5 cm長的2節,把截取的可吸收縫合線放入套管針中,用針芯把可吸收縫合線段頂入星狀神經節處,同時抽出套管和針芯,術畢,按壓針孔數分鐘,防止出血。同法進行另一側埋線。③火針治療:患者持右側臥位,在眼輪匝肌下部、鼻肌、頰肌和大、小顴肌、上唇肌、提口角肌和降口角肌處予以火針治療,取與面神經分支走向稍垂直的3～5個部位針刺,用4～5根燒紅、燒透的火針快速點刺,刺入2～3 mm,術畢,按壓施術部位數分鐘,防止出血。④療程:每周按先酒精注射再星狀神經節埋線最后火針的治療方法治療1次,3周為1個療程。每周治療結束后囑患者休息,保持心情愉悅,待評估患者病情變化后進行下次治療。

首次治療后,患者自覺有緊張或焦慮情況下左側面部肌肉雖仍有跳動,但頻率、幅度、次數均明顯減少,患者Albert分級為2級,Penn分級為2級;1周后患者訴眼瞼、鼻翼、面部、上嘴角肌肉跳動癥狀較前基本消失,有誘因時仍有輕微跳動,但其發作頻率、幅度、次數較前明顯減少,患者Albert分級為1級,Penn分級為1級;第3周患者就診時自訴期間未有發作,面肌運動正常,患者Albert分級為0級,Penn分級為0級。隨訪至今,患者未再復發。

按語:本案患者年近70歲,而男子八八五臟皆衰,筋骨解墮,天癸盡矣,易犯陽明,脾胃之氣虧虛而失于運化,故水濕內停,濕聚則易生痰,痰盛則易動風,風痰相搏,上擾于頭面,氣血運行不利,使顏面部脈絡閉阻;又有“汗出惡風、肩背部酸楚不適”等癥,感受風寒濕邪,“高顛之上,惟風可到”,風邪侵襲頭面,使肌肉筋脈失養,故二者相合,發為此病。所以祛風、化痰、通絡是治療此病的關鍵。從現代醫學角度認為本案MRI提示小腦下動脈壓迫面神經,病因為血管壓迫神經,診斷明確,故可通過調節神經傳導功能的方法治療此病。結合臨床分析,王全靈導師在治療上采用低濃度酒精注射、星狀神經節埋線、火針三種治療方法相結合的方法。

2 討論

現代醫學認為,面肌痙攣的病因病機尚無定論,臨床?？紤]與血管、占位等因素有關,多由過勞、焦慮、緊張等情緒或面部肌肉運動等誘發,發病機制目前主要有“周圍學說”[2]和“中樞學說”[3]2種觀點。王全靈導師認為由于各種原因產生的異位沖動,興奮性增加,經過面神經傳導擴散,迫使肌肉隨意運動,故在治療中應當注重調節神經傳導功能。

面肌痙攣在中醫學中沒有明確的病名記載,但可根據其發病特點將其歸屬于“面風、瘈疭、肉瞤”范疇。《傷寒名理論·卷中·瘈疭》曰:“瘈者筋脈急也,疭者筋脈緩也,急者則引而縮,緩者則縱而伸,或縮或伸,動而不止者,名曰瘈疭”,《靈樞·經筋》曰:“頰筋有寒,則引頰移口”。說明此病發病時常表現為肌肉收縮。面肌痙攣發病多與風有關,《素問》曰:“風者,百病之始也”“風為百病之長”“風勝則動”,《諸病源候論·諸風門》曰:“體虛弱,若中風寒,隨邪所中之筋則攣急”“凡筋中于風熱則弛縱,中于風冷則攣急” ,這些都說明了風邪與面肌痙攣的聯系?！蹲C治準繩·雜病·諸風門》認為肌肉的顫動多由于“筋脈約束不住,而莫能任持,風之象也”。風善行而數變,風性動搖而上,故易襲頭面部,故此病病位在頭面。風有內風和外風之分,外風常常會引動內風,內風又易夾雜外風。《素問·太陰陽明論》曰:“傷于風者,上先受之”,面肌痙攣發病還與肝脾有關,《素問·至真要大論》曰:“諸風掉眩,皆屬于肝”,《血證論·嘔血》曰:“蓋肝木之氣,主于疏泄脾土,而少陽春生之氣,又寄在胃中以升清降濁,為榮衛之轉樞”。面肌痙攣患者必定有風邪存于體內,兩風相引,則風動痰升,痰瘀互結,阻滯經絡,氣血不暢,在顏面部則表現為肌肉瞤動。肝為風木之臟,又因肝失疏泄導致氣機運行不暢,或脾失于運化,水液停滯,聚濕生痰,痰飲性濁,上擾清竅,氣機不通、痰濕阻絡則頭面經絡運行不暢;又因氣為血之帥,氣滯日久,血行不暢導致血瘀,瘀血阻滯經絡則筋骨肌肉失榮,可致肌肉瞤動。痰瘀既是面肌痙攣的病理產物,又是病機基礎,所以在治療過程中應當重視祛風、化痰、通絡。

酒精注射位置在耳屏前下頜骨下方0.5 cm,面神經運動支出腮腺,面神經干處。《神經病學》[4]中指出用50%酒精注射時易產生較為劇烈的疼痛,并且如果使用劑量過大可導致永久性面癱,故采用1 ml濃度約37.5%的酒精少量多次注射的方式進行治療,且該濃度下的酒精主要功能是使神經脫髓鞘發生改變,尤其是針對神經纖維,但是并不會影響到軸索的功能和結構。酒精作為一種強蛋白凝固劑,可以透過細胞膜進入細胞內,且由于它存在揮發性,可吸收細胞里的蛋白質水分,使其脫水,使蛋白質凝固,進行化學神經溶解,可誘導更多神經細胞的熱損傷和凋亡[5],從而抑制神經沖動傳導,起效快于A型肉毒毒素。酒精能阻斷鈉離子通道和鉀離子通道,具有麻醉作用,可降低患者對面部抽動的感知。同時還可引起血管內皮損傷和血小板粘連,降低局部壓力,減少對神經的刺激。此外酒精還可以誘導神經膠質產生IL-6[6],促進機體進行免疫應答,清除體內病原體;IL-6能與IL-1協調促進T細胞的產生,T細胞活性增強,從而刺激巨噬細胞的殺傷功能,從而起到消除面神經局部炎癥的作用。因此,注射少量低濃度的酒精可以在達到治療目的的同時,規避面癱和疼痛風險,且相較于其他治療更為安全、價格低廉,易被患者接受。

星狀神經節埋線療法是將埋線與調節星狀神經節相結合的復合性治療方法,該法通過多種刺激的同時、同步作用,來調節植物神經系統、內分泌系統和免疫系統。星狀神經節是頸部交感神經節的一部分,主要支配眼瞼肌等,交感神經對緊張狀態下的機體活動具有重要影響作用,暫時通過埋線來抑制交感神經可松弛血管平滑肌、擴張血管、消除神經性水腫壓迫,有助于改善神經功能性病變,同時還能改善患者緊張、焦慮狀態,保持心情愉悅,消除誘發面肌痙攣的因素。埋線則源于“深納而久留之,以治頑疾”,它是針刺作用的放大,在增強針感的同時可延長刺激,還可調控相關神經的相關炎性因子及神經遞質[7],通過提高機體應激能力,疏通經絡,促進頭部血液循環,抑制肌肉緊張,加速對發病部位炎癥的吸收[8]。兩者結合,能長時間興奮或抑制其節前、節后神經纖維及所支配區域交感神經、副交感神經,對機體產生非特異性刺激沖動,以提高機體的神經-內分泌-免疫防御能力,從而保護面神經;該法還可緩解和治愈小血管痙攣和堵塞,減少血管對面神經的壓迫;還能抑制脊髓背角內節段性的各種感覺信號,使信號上傳至中樞,刺激中樞神經釋放中樞遞質,這些遞質可提高患者耐力,還會影響大腦皮層下行控制機制,降低感覺敏感度;此外還會導致T細胞計數增加,增強T細胞活性,自然殺傷細胞活性受到抑制,從而起到保護神經元的作用。最終達到減少此病誘發因素、起效快、療效佳且穩定持久的目的。

星狀神經節所處的部位位于中醫學所說的人迎穴處,歸屬于陽明經,多氣多血,而面肌痙攣的主要部位恰好為陽明經所處的面部肌肉?！白汴柮鞲胗谌擞?、豐隆也”,患者脾胃之氣虧虛,生化不足,而人迎穴為陽明之氣血輸注于頭面部的要穴,故通過埋線可長時間刺激人迎,調節陽明經的氣血流注,推動顏面部氣血運動,使顏面部氣血充足,面部肌肉得到濡養而改善癥狀。

火針具有活血行氣、通脈止痙的功效,在痙攣肌肉抽動部位給予火針治療,上眼瞼抽動扎眼輪匝肌上部、下眼瞼抽動扎眼輪匝肌下部、上嘴唇抽動扎提上唇肌、下嘴唇抽動扎降下唇肌、口角抽動扎提口角肌和降口角肌、鼻翼抽動扎鼻肌、面頰抽動扎頰肌和大、小顴肌,該法旨在通絡止痙。從中醫學角度,面肌痙攣是因風致病,故在治療中可借鑒“治風先治血,血行風自滅”的思想,《針灸聚英》曰:“蓋火針大開其孔,不塞其門,風邪從此而出”,通過火針可祛風散邪、活血通絡,達到通暢氣機、推動顏面部氣血運行的目的,從而使面部肌肉得以濡養從而緩解面部抽搐。從現代醫學角度,火針是將針的刺激與高溫刺激相結合,可提高肌肉、神經興奮性,這2種刺激所形成的興奮性的強度可超過面肌抽動時興奮的強度,使得患者的注意力集中于治療本身,降低對面部抽動的感受。在火針刺激作用下,還可以破壞、消除病變局部組織的水腫、粘連、攣縮等病理變化,促進抗體生成,提高機體免疫力,從而改善血液循環,促進慢性炎癥吸收,改善局部代謝功能,同時還可以激活信號通路,激發神經元再生與修復的能力,改善神經再生微環境加速面神經自我修復、降低面癱發生率和面肌痙攣復發率等營養顏面部肌肉。此外,術后的瘢痕組織還可以改變局部張力,減輕或解除面神經所受壓迫,調節神經傳導功能。

上述各種方法雖然對治療面肌痙攣都能起到一定的療效,但臨床上長期觀察發現單一治法或病情仍遷延反復,或療效不佳,日久可嚴重影響患者情緒,大大降低其生活質量。王全靈導師總結面肌痙攣的患者臨床癥狀表現,分析病因病機認為,患者或外感風邪,或肝風內動,或肝失疏泄,脾虛失運,生濕生痰,或素體痰盛,多種原因致使痰盛而動風,風痰相搏,上擾于頭面部,使顏面部絡脈閉阻發為面部痙攣。因此王全靈導師在臨床中采用酒精注射結合星狀神經節埋線、火針的方法來治療面肌痙攣患者,并稱該法為三聯療法,旨在祛風、化痰、通絡的同時調節神經傳導,尋求中西醫結合治療以求達到令人滿意的療效,從而改善患者生活。該法通過刺激星狀神經節調節患者情緒,改善患者緊張、焦慮狀態,可從根本上減少疾病發生率,去除誘發因素,《黃帝內經》記載:“上守神者,守人之血氣有余而不足”,只有神定,才能達到氣血合而百病不生。其次,低濃度酒精注射、火針與星狀神經節埋線均可通過不同的機制,或是抑制神經沖動的傳導,或是提高治療時神經、肌肉的興奮性來降低患者對面部抽動的感覺,從而最大程度上減輕對患者生產、生活的負面影響。而通過埋線長時間刺激星狀神經節(人迎穴),可以更好地補氣養血,再加以火針局部溫熱刺激,推動顏面部氣血運行,驅風散邪、化痰通絡、活血化瘀,氣血運行通暢而肌肉得以濡養,從而改善臨床癥狀。此外,三法合用還可以加速對發病部位的炎癥吸收,消除局部炎癥,改善神經傳導功能,達到在短期內治愈的目的。

3 總結

面肌痙攣屬于難治性疾病,易反復發作,嚴重時可影響患者身心健康及生產生活,故臨床亟需療效好且穩定、安全性高、易被患者接受的治療方法。臨床證實將3種治療方法相結合,中西合璧,療效顯著且操作安全,患者接受度高,療效滿意,確實能改善患者病情,大大提高患者的生活質量,故該法值得臨床應用推廣。