帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛中不同給藥時機對骨科手術(shù)患者應激及認知功能的影響

鄭君麗 吳美華 趙建勇

骨科手術(shù)創(chuàng)傷性較大，手術(shù)創(chuàng)傷會引起強烈應激反應，激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，患者術(shù)后會存在劇烈疼痛[1]。術(shù)后認知功能障礙（POCD）是手術(shù)及麻醉后患者會出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見并發(fā)癥，會降低患者自理能力，延長其康復進程及住院時間，增加家庭負擔及醫(yī)療資源消耗[2]。超前鎮(zhèn)痛是在疼痛發(fā)作前給藥，以防止中樞神經(jīng)可塑性和中樞神經(jīng)元及其擴增的外周神經(jīng)元對有害刺激的激活，從而有效緩解疼痛。術(shù)前使用帕瑞昔布鈉，能夠?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)中環(huán)氧合酶-2（COX-2）和前列腺素的合成過程產(chǎn)生抑制作用，發(fā)揮較好地超前鎮(zhèn)痛效果[3]。本文通過比較帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛中不同給藥時機對骨科手術(shù)患者應激及認知功能的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

選取我院2022 年1—11 月接受骨科手術(shù)的患者88例。納入標準：具有骨科手術(shù)指征；術(shù)前認知功能正常；近1 個月內(nèi)未使用過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。排除標準：凝血功能異常；對本文所用麻醉藥物過敏或有相關(guān)禁忌證；術(shù)前血流動力學紊亂；合并影響認知功能的疾??；惡性腫瘤。本方案遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者及家屬知情同意。按照隨機數(shù)字表法分為A 組與B 組，各44 例。

1.2 麻醉鎮(zhèn)痛方法

A 組于術(shù)前3 d 開始予注射用帕瑞昔布鈉（南京正大天晴制藥有限公司，40 mg/支）40 mg 加入500 mL 生理鹽水中靜脈滴注，每天1 次，直到手術(shù)當天。B 組于手術(shù)切皮前30 min 靜脈滴注帕瑞昔布鈉，用法用量同A組。兩組均采取全身麻醉方案，常規(guī)行超聲心電圖、心肌酶、血常規(guī)等檢查。施行麻醉誘導：靜脈注射注射用苯磺順阿曲庫銨（四川海匯藥業(yè)有限公司，10 mg：5 mL）0.2 mg/kg、咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，5 mg：5 mL）0.05 ～0.1 mg/kg、枸 櫞 酸 舒 芬 太 尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，50 μg：1 mL）0.5 ～0.6 μg/kg。之后行機械通氣和氣管插管，注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團工業(yè)有限公司，1 mg/支）0.1 ～0.3 μg/（kg·h）和丙泊酚注射液（西安力邦制藥有限公司，0.2 g：20 mL）2 ～3 mg/（kg·h）加入500 mL生理鹽水中靜脈滴注維持麻醉。

1.3 觀察指標

① 疼痛程度：采用視覺模擬評分法（VAS）對患者術(shù)前與術(shù)后6、24、48 h 疼痛進行評估。VAS 分值0 ～10分：0 分為無疼痛，1 ～3 分為輕度疼痛，4 ～6 分為中度疼痛，7 ～9 分為重度疼痛，10 分為難以忍受的劇烈疼痛。② 應激指標：于術(shù)前與術(shù)后6、24、48 h 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（AD）、去甲腎上腺素（NE）水平。③ 認知功能：采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）對患者術(shù)前與術(shù)后1、3、7 d 認知功能進行評價。MMSE 量表滿分為30 分，分數(shù)≥28 分表示認知功能正常，計算患者POCD 的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料（年齡、BMI、VAS 評分等）以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料（性別、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級、手術(shù)類型、POCD 發(fā)生率等）以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

A 組：男24 例（54.5%），女20 例（45.5%）；年齡35 ～70 歲，平均（55.8±10.1）歲；BMI（22.9±3.5）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級23 例（52.3%），Ⅱ級19 例（43.2%），Ⅲ級2 例（4.5%）；手術(shù)類型：膝關(guān)節(jié)置換17 例（38.6%），髖關(guān)節(jié)置 換15 例（34.1%），脊 柱 手術(shù)12 例（27.3%）。B 組：男22 例（50.0%），女22 例（50.0%）；年 齡35 ～68 歲，平均（55.4±11.4）歲；BMI（23.4±3.6）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級21 例（47.7%），Ⅱ級20 例（45.5%），Ⅲ級3 例（6.8%）；手術(shù)類型：膝關(guān)節(jié)置換16 例（36.4%），髖關(guān)節(jié)置換、脊柱手術(shù)各14 例（各31.8%）。兩組性別ASA 分級、手術(shù)類型、年齡、BMI、比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 0.82、0.32、0.22，t= 0.17、0.66；P＞0.05）。

2.2 兩組手術(shù)前后不同時間VAS 評分比較

由表1 可見，術(shù)前兩組VAS 評分接近，差異無統(tǒng)計學意義（t= 0.61，P＞0.05）。隨術(shù)后時間延長，兩組VAS 評分呈下降趨勢。兩組術(shù)后48 h VAS 評分均低于術(shù)前（tA組= 13.44、tB組= 12.56，P＜0.01），差 異 有 統(tǒng)學意義，且A 組低于B 組。

表1 兩組手術(shù)前后不同時間VAS 評分比較 （）

表1 兩組手術(shù)前后不同時間VAS 評分比較 （）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h A 組 44 6.7±2.1 3.4±1.8 2.6±1.2 1.8±1.2 B 組 44 7.0±2.5 4.3±2.2 3.1±0.9 1.9±1.0

2.2 兩組手術(shù)前后不同時間應激指標水平比較

由表2 可見，術(shù)前兩組Cor、AD、NE 水平接近，差異無統(tǒng)計學意義（t= 0.00、0.00、0.02，P＞0.05）。隨術(shù)后時間延長，兩組Cor、AD、NE 水平呈先升高后回落趨勢。兩組 術(shù)后48 h Cor、NE 水平高于術(shù)前（tA組= 0.98、tB組= 1.00，P＞0.05），AD 水平等于術(shù)前（tA組= 0.00、tB組= 0.00，P＞0.05），差異無統(tǒng)計學意義，A 組Cor、NE水平低于B 組。

表2 兩組手術(shù)前后不同時間應激指標水平比較 （μg/L， ）

2.3 兩組手術(shù)前后不同時間MMSE 評分及POCD 發(fā)生情況比較

由表3 可見，術(shù)前兩組MMSE 評分接近，差異無統(tǒng)計學意義（t= 0.39，P＞0.05）。隨術(shù)后時間延長，兩組MMSE 評分呈先下降后回升至術(shù)前水平。術(shù)后7 d A 組MMSE 評分等于術(shù)前（t= 0.00，P＞0.05），B 組略低于術(shù)前（t= 0.82，P＞0.05），差異無統(tǒng)計學意義，B 組波動大于A 組。POCD 發(fā)生情況：A 組2 例（4.5%），B組9 例（20.5%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 5.09，P＜0.01）。

表3 兩組手術(shù)前后不同時間MMSE 評分比較

3 討論

骨科手術(shù)會引發(fā)應激反應，使機體傷害性感受器興奮，引起痛敏感效應，促進炎性因子大量分泌，加重對傷害性感受器末梢的刺激，降低疼痛閾值，加劇疼痛，導致患者心理狀態(tài)發(fā)生變化[4]。認知功能障礙是骨科全麻手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥之一，全麻藥物可通過易化神經(jīng)元突觸的長時程增強、長時程抑制，增加發(fā)生POCD 的可能性，不利于患者術(shù)后恢復[5]。

帕瑞昔布鈉是一種選擇性非甾體類COX-2 抑制劑，進入人體后可迅速水解為伐地昔布，可通過減少外周和中樞COX-2 含量，抑制花生四烯酸合成前列腺素、前列環(huán)素及血栓素-2，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，進一步下調(diào)炎癥因子表達，緩解機體炎癥反應和減輕機體免疫抑制，從而控制機體應激反應[6]。同時，帕瑞昔布鈉不影響COX-1 的表達，可減少胃腸不良反應的發(fā)生[7]。據(jù)報道，帕瑞昔布鈉還具有減輕認知功能損害的作用，可能是該藥物在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時，能夠緩解中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應，從而減輕手術(shù)對認知功能造成的損傷，有利于減少POCD 的發(fā)生率[8]。

麻醉和手術(shù)會引發(fā)強烈應激反應，從而導致Cor、AD、NE 等應激指標合成增加。帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛作用起效速度快且效果持久，注射7 ～13 min 后便可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，并于2 h 內(nèi)達到最佳鎮(zhèn)痛效果，麻醉效果可持續(xù)6 ～12 h 甚至更長，故術(shù)前連續(xù)3 d 使用帕瑞昔布鈉，能夠維持藥物作用濃度和時間，對外周和中樞疼痛敏感化產(chǎn)生更有效的抑制作用，發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效果，故患者應激及認知功能損傷程度較輕。

綜上所述，帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛用于骨科手術(shù)，有助于減輕患者疼痛感，控制手術(shù)應激反應，緩解手術(shù)對認知功能的損害，且相較于手術(shù)切皮前30 min 用藥，術(shù)前3 d 連續(xù)用藥的效果更優(yōu)。