高位SMAS 聯合骨膜下眉尾提升術在面部年輕化中臨床應用

王進剛，劉敬春，王希華，張寧，扈麗娟，謝立寧

（1.濟寧星氧整形美容醫院，山東 濟寧，272000；2.龍港華美希華醫療美容門診部，遼寧 葫蘆島，125000；3.南京醫科大學友誼整形外科醫院，江蘇 南京，210000）

面部衰老是衰老過程中的一個主要問題。面部肌肉的收縮導致面部皺紋的形成。隨著年齡的增長，中面部軟組織（包括顴部脂肪墊）下垂這會導致鼻唇溝加深，口角外側“囊袋”出現，木偶紋出現；臉頰變寬，頸部和下頜緣線失去清晰的輪廓，臉型由倒三角逐漸變成正三角[1-3]。眶周區老化的早期表現外側眉毛下垂，這些面部改變常常導致面部表情的變化，出現疲倦、焦慮等面容[4-6]。高位SMAS、擴展SMAS和FAME技術等技術從軟組織層面來改善面部松垂，骨膜下面部提升術是進行廣泛的骨膜下分離以重建軟組織與底層骨骼的年輕關系[7-8]。東方人的臉通常是寬而平的，顴弓短，顴突扁，西方人顴弓長，顴突小，東方人的皮膚和保持韌帶通常更厚、更硬，因此，在整容手術中取得好結果是一項挑戰[9]。眼輪匝肌的外側束以及頸闊肌是面部最大的降肌[10-11]；額肌作用主要是針對中內側眉毛，對外側力量減弱，所以額部老化眉尾下降的進展程度會快一些[4-6]；傳統的改善眉尾下垂的方法包括重瞼切口或者眉毛上下的手術切口，術后維持時間短，我們做雙平面高位SMAS瓣面部提升的同時對眉毛位置做一個骨膜下的提升，2019年9月至2022年9月，本院對220例求美者采用高位SMAS聯合眉毛骨膜下雙平面除皺，在以恢復面頸部年輕而有吸引力的面部輪廓的同時，眉尾也得到有效的提升。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共220例求美者，有效回訪102例，其中男性10例，女性92例，年齡30～65歲，所有求美者具有不同程度的面部衰老表現，所有患者均行高位SMAS面部除皺術，其中50例患者聯合顳頂筋膜下顳嵴內側骨膜下分離眉尾提升手術，排除有嚴重心腦血管和其他系統性疾病的不適合全麻手術的求美者；排除不切實際對術后效果要求過高的求美者；長期吸煙以及服用阿司匹林等抗凝藥物的求美者應停藥2 周以上。

1.2 手術方法

病人入手術室，標記“哨兵靜脈”顳嵴，囑患者咬緊牙齒，觸及顳肌的輪廓和前額的顳嵴，顳部的固定點定于鼻翼與外眥連線在顳部的投影線上；標記手術皮膚切口，自耳輪腳向上，于顳部發際線內走行，沿耳輪角、耳屏，繞過耳垂向后沿著顱耳溝偏外側2 mm中段位置橫向發際，沿著發際緣向下約5 cm；碘附消毒鋪巾，術區用0.02%利多卡因（含1：100000腎上腺素）浸潤腫脹麻醉，皮瓣的分離范圍，耳屏前6 cm,耳垂沿著下頜骨緣下7～8 cm,耳垂垂直向下第一頸紋，或者下頜角骨性緣2～3 cm；切開皮膚、皮下組織，用彎鈍組織剪沿畫線范圍做皮下鈍性分離，止血；在鼻翼與外眥連線的顳部，切開顳頂筋膜至顳深筋膜淺層長度大約2 cm，用骨膜剝離子鈍性剝離越過顳上隔至額部骨膜下，剝離顳附著以及眶外側增厚區，適當分離顳頂筋膜，用3/0編織線將顳頂筋膜縫合至顳深筋膜合適位置，觀察眉尾提升合適；用標記筆平外眥畫線，平外眥切開顳淺筋膜，在SMAS下向下向前離斷顴弓韌帶，上可見外眥處眼輪匝肌，中可見顴大肌，下可見頰脂墊，如果提拉無效，繼續向內分離，越過顴大肌，鈍性分離顴大肌內側限制性韌帶增大SMAS瓣的移動度，最遠處可見面動脈；在剝離下頜緣處SMAS瓣時，充分分離頸闊耳韌帶和懸韌帶（圖1a-e），下至下頜緣下至少2 cm,通過牽拉SMAS瓣可使口角移動，慶大霉素、地塞米松生理鹽水（生理鹽水100 mL+地塞米松5 mg+硫酸慶大霉素8 mL）100 mL，沖洗右側術腔，疝出的頰脂墊過大的，適當去除部分頰脂墊（圖1f），殘端用3/0編織線向后上方拉緊固定在顴弓下緣的凹陷處；將眼輪匝肌的瓣縱行剪開（圖1i），下頜緣下2cm處剪開頸闊?。▓D1h），用3/0編織線將SMAS－眼輪匝肌瓣向上拉近固定在顳深筋膜處，SMAS頸闊肌瓣固定繞過耳垂縫合固定到乳突處，間斷縫合拉緊固定SMAS筋膜，觀察面部形態滿意，平鋪右側皮膚，將多余的皮膚剪除，電凝止血，耳后皮瓣下另選切口置入負壓引流條1根，顳部置入引流管，并縫合固定用5/0 可吸收線間斷皮內縫合，用6/0尼龍線間斷縫合右側切口皮膚。同法處理左側術區，對比觀察雙側面部形態理想,切口外涂紅霉素，加壓包扎傷口。圖2、圖3為術中相關韌帶、血管、神經、肌肉顯現。

圖1 高位SMAS 面頸部提升術聯合骨膜下眉尾提升術

圖2 術中韌帶、動脈及神經顯現

圖3 術中肌肉顯現

2 結果

術后6 個月到2 年對于手術情況進行回訪，回訪內容包括患者的主觀效果滿意度和改善情況，

主觀滿意度分為4 個級別，十分滿意，滿意，可接受，不滿意；局部改善情況包括對眉下垂，鼻唇溝，中面部“蘋果肌”提升效果以及頜緣是否清晰。102例有效回訪的患者，51例患者十分滿意，20例患者滿意，15例患者可接受，16例患者不滿意。1例患者出現下頜緣支損傷，術后六個月逐漸恢復，2例患者出現術后血腫，未見皮膚壞死等其他并發癥。（圖4，5，6）

圖4 患者女，51 歲，高位SMAS 面頸部提升術聯合骨膜下眉尾提升術后半年；

圖5 患者女，63 歲，高位SMAS 面頸部提升術聯合骨膜下眉尾提升術后2 年

圖6 患者女，42 歲，高位SMAS 面頸部提升術聯合骨膜下眉尾提升術后2 年

3 討論

在1970年代，SMAS（淺表肌腱膜系統）的發現改進了該技術（折疊、縫合、部分切除等），旨在獲得持久的效果[12]。1979年，Tessier徹底改變了衰老面部的治療，因為他將他在顱面外科方面的創新和豐富經驗應用于美容整形手術，通過在面部的上三分之一和中三分之一處使用廣泛的冠狀切口進行骨膜下方法。Tessier，Psillakis，Santana等人改進了骨膜下解剖在面部年輕化中的應用?，F代整容手術是由Skoog發起的，他將一個面頸部皮瓣深入到頸闊肌和面部淺筋膜系統。對淺表肌肉筋膜系統（SMAS）、支持韌帶和危險區的解剖學描述進一步增強了我們對復雜面部解剖學的理解。隨著SMAS和韌帶等解剖學上的發展。Hamra的深平面除皺，復合除皺和Barton的高位SMAS面部提升,Stuzin的擴展SMAS面部提升,Aston的FAME 技術以及Baker的外側SMAS切除術,Tonnard的MACS提升等，都是關于SMAS面部提升的內容，雖然在面部松弛的起點理論和進行的方法有所差別，但是共同點都是圍繞面部提升的概念[13-17]。

面部提升手術是逆轉已經發生的老化的。解剖學觀察發現：①眼輪匝肌與頸闊肌面積，中國人遠比西方人；②頸闊肌是最大的降肌，存在著角度老化，③眼輪匝肌外側半是降肌[10,11,18]；面中部眶外側緣垂線的內側是表情肌區，外側區是咀嚼區老化相對較緩，大多數表情肌分布于眼周和口周的筋膜淺層，軟組織圍繞著鼻周、口周和頦突，像手風琴一樣收緊正面部的軟組織，包括眼眶和口周的括約??；中面部的松弛伴隨韌帶以及間隙的老化，特征是軟組織（包括顴部脂肪墊）下垂和鼻唇溝加深，求美者描述為“蘋果肌”下垂；頸闊肌的角度維持口周的年輕化，老化的過程中頸闊肌耳韌帶變長，頸闊肌頦頸角角度由銳變鈍。頸闊肌懸韌帶的作用是在下頜角向骨面牽拉頸闊肌，保持了頜頸部的銳角，皮膚和頸闊肌的松垂會破壞此區域的曲線。咬肌前間隙前緣和頰脂肪下方的咬肌韌帶變弱，擴張，繼而導致咬肌前間隙空間增大頰脂墊下垂，口角外側“嘟嘟肉”“羊腮”以及木偶紋；對于老化改變相關解剖的理解，是進行合理面部年輕化治療的基礎[19-21]。解剖學上，額肌的外側終止于顳融合線（上顳間隔），眉外側也無提肌來拮抗降眉肌，加之重力的作用，這就解釋了為何眉外側段首先出現下垂的原因[4]。

經典的顴弓下方SMAS瓣，在黃種人中僅能提升頰部的范圍和頸部，對“蘋果肌”中面部的提升效果差，但西方人的顴弓、顴突較高，其經典的SMAS-頸闊肌瓣也相應地增大[22]；國人顴弓低，只有采用平瞼裂的高位SMAS瓣，才能超過顴突做到面中部的有效提升[20]，同時做顳頂筋膜深層的一個分離，把顳上隔打斷眶外側增厚區完全分離就是把眉尾提起來；國人顴突大，顴突扁，眼輪匝肌外側半降肌掩蓋著顴大肌起始部，顴韌帶將軟組織懸掛在顴骨復合體上，對于中線的提拉必須盡可能多的離斷顴弓韌帶，位于顴大肌起始部周圍的顴弓韌帶最集中最粗大，只有斷了顴弓韌帶才能顯露顴大??；顴弓韌帶為2～3束腱性致密結締組織束帶，位于耳屏間切跡游離緣前方4.3cm，恰好位于顴大小肌起始部后方；之前關于中面部顴骨區域的外科解剖以及SMAS與眼輪匝肌和下方顴大肌的關系發現：眼輪匝肌的外側邊緣和顴大肌起源的中心位于距耳屏后緣的平均距離分別為50.6（48～53 mm）和61.0 mm（60～65 mm）；眼輪匝肌橫向延伸超過顴大肌原點約10 mm，必須提升眼輪匝肌以識別更深的顴大肌，暴露顴大肌的起點后，再往前2cm，打斷顴大肌內上方的頰上頜韌帶的上頜部，在保留韌帶與面部神經分支混淆的情況下，直視下可最大限度地減少損傷神經分支[7,8,23]（圖3）。

面神經的保護是除皺術中的重要內容，當顴韌帶松開時，顴大肌進入視野。此時，分離層應從淺表肌肉腱膜系統過渡到皮下顴大肌的表面，以避免損傷顴神經分支。顴支和頰支位于顴弓韌帶的尾部和咬肌韌帶前方，橫行向前走行于韌帶的基底部；顴大肌下方的1厘米區域被標記為“亞SMAS危險區”，個別顴支走行在副腮腺的表面，副腮腺游離的時候要著重看一下，面神經顴支位于以顴弓韌帶為中心1 cm半徑范圍內，面橫動脈以顳淺動脈水平發出后，走行于腮腺上緣深面出腮腺前緣后在SMAS深面，并有細小面神經伴行，雖然這些神經的損傷會影響微笑，由于豐富的吻合，這在臨床上很少見損傷的出現癥狀的。當韌帶和面部神經分支難以區分時，神經刺激器可以幫助區分它們[24]。事實上，頰支被認為是整容手術中最常受傷的面神經分支，但臨床上很少有表現，本次臨床研究的所有患者無一例頰支損傷的案例。顴弓韌帶、腮腺副韌帶和上咬肌韌帶的區域是SMAS分離過程中最困難的部位，SMAS瓣到達顴骨體的上方變薄，容易穿孔，如果分離過深，可能會損傷到面神經顴支。下頜緣支在外周沿著下頜緣走行，在跨過面血管之前走行在下頜緣下方1～2 cm,跨過面血管之后，行至下頜緣上方，全程走在頸闊肌之下，頸闊肌薄，下頜緣支容易損傷，為了避免損傷，任何頸闊肌下的分離都應該走行在下頜角下方至少2 cm處進行，頸闊肌后緣打開頸闊后間隙，懸韌帶打斷應貼著頸闊肌的下緣，注意靜外靜脈的保護[1,7,8]。

間隙的松弛擴張滑動是下面部老化的重要原因，間隙就是表情肌和咀嚼肌運動的空間的那個平面；在SMAS平面下，面部保持韌帶構成了這些空間的邊界。這些空間內沒有任何結構，從而可以安全地進行解剖，減少出血、瘀傷和面部損傷的風險神經損傷。間隙的老化引起“顴袋”加深，“口角外側囊袋”“木偶紋”加深延長等等；咬肌前間隙由支持韌帶圍成并加強重要組織結構位于間隙的外部是一個潛在的無血平面，松解咬肌韌帶的限制后就進入到頰咽間隙可見到頰脂肪墊，除皺術中離斷咬肌韌帶證實對矯治內側區老化征象非常有效[25-28]，包括鼻唇溝，應注意切勿損傷面神經頰支，頰脂肪墊過大的需切除一部分頰脂墊體部，殘端輕柔固定在顴弓下副腮腺區的凹陷區。面部除皺手術就是離斷間隙間的“墻壁”，從這個間隙進入到另外一個間隙，同期做面部間隙內分離提緊，這個是治療老化的首選方法。腮腺膨出的患者，我們采用包膜表面電燙的方法或者縮緊腮腺包膜，把腮腺的壓回去腮腺淺葉折疊縫合，壓下類似折疊縫合，縫合過程中注意淺葉深葉間的面神經主干。

雙平面面部除皺術，一個是高位SMAS瓣的制備，一個是打斷顳上隔以及眉外側韌帶增厚區后，然后對眉尾的骨膜下做深層次剝離再做有效上提，傳統方法對眉尾的提升，采用眉上、下去皮的方法，因為只去皮，沒有對深層組織剝離和固定，維持時間短。高位SMAS 瓣是將面部的兩大降?。ㄍ鈧鹊难圯喸鸭?、頸闊?。╇x斷；然后做平眼裂的高位SMAS瓣，手術當中將SMAS在顳中筋膜的淺面也是SOOF的淺面掀起來；包括顴弓下方副腮腺位置的分離，離斷顴弓韌帶，顴大肌內側盡可能離斷限制性韌帶，把整個附著在顴突上的顴皮韌帶全部游離斷有效達到SMAS瓣的提升，然后把SMAS-眼輪匝肌瓣牢牢固定在顳深筋膜上；我們用3-0編織線將提升后的顴骨體表面的SMAS 重新加強固定，相當于是對顴弓韌帶的重建；這樣就恢復了年輕狀態的“蘋果肌”的位置以及弧度，從側面看成“S”型曲線，一定程度改善了口角渦軸的老化；有時配合SMAS筋膜的鼻基底填充進一步改善鼻唇溝；下頜緣下2-3 cm離斷頸闊肌，向后方緊緊提緊，固定位置是胸鎖乳突肌的腱膜，部分或完全橫斷頸闊肌，使 SMAS 脫離向下力量的束縛，中下面部得到更加充分 的垂直上提，頸闊肌瓣的斷緣固定于耳后乳突區胸鎖乳突肌筋膜，將軟組織壓進去，重建了頸闊肌懸韌帶，下頜角露出來，頜緣清晰，頸闊肌降肌變提肌。SMAS-眼輪匝肌瓣和SMAS-頸闊肌瓣固定完成后，早期太陽穴和顴突上略顯組織堆積的外觀，一般3～4周就可以恢復。近年來，隨著求美者對除皺手術認知的提高，越來越多的求美者選擇大切口的除皺手術，除皺手術對施術者要求較高，從業前必須對面部解剖達到非常熟悉的程度，避免術后并發癥的發生[29-30]。