上頜前牙種植二期手術同期牙齦塑形的美學效果觀察

宋應博，梁海琳，廖成碧

（南陽市口腔醫院 南陽市第十人民醫院,河南 南陽,473000）

隨著人們生活水平的提高和對牙齒修復要求的增高，越來越多的牙列缺損患者選擇種植牙的鑲牙方式,加上種植材料的發展和種植技術的進步，使種植牙的臨床成功率顯著提高，滿足了患者恢復牙齒生理功能和美觀的需求,患者的滿意度明顯提高。前牙區即美學區是指人微笑時暴露的牙、牙齦、修復體及周圍組織的區域[1]，該區域需更加注重牙齦紅色美學、牙冠白色美學及周圍軟組織（包括齦緣形態、齦乳頭高度和牙齦輪廓等）的協調性，也是醫生最具有挑戰性的問題。前牙區的種植牙，其功能、種植體的長期穩定性和美學效果均是評價種植修復成功與否的參考指標[2]。臨床上在種植二期手術時同時制作臨時冠修復體，臨時冠良好的封閉和支撐作用對種植體周圍軟硬組織的成形和穩定起到重要作用。本文選取64例上頜前牙缺失患者，在種植二期手術時研究組通過制作臨時冠逐步調整牙齦形態來改善種植體周圍的美學輪廓，對照組利用愈合基臺對牙齦誘導成形，12個月后對比分析兩組修復方式的美學效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月至2022年8月我科完成的64例上頜前牙種植患者為研究對象，經院倫理委員會批準，分為研究組和對照組，每組32例。研究組充分與患者進行溝通，并告知患者制作臨時牙冠進行牙齦塑形對最終修復體的影響，但會增加復診次數，并告知相關注意事項，簽訂知情同意書。研究組男性12例，女性20例，年齡19～62歲，平均年齡（42.80±2.42）歲，共47顆種植牙，種植二期同時采用臨時冠進行牙齦塑形穩定后保持3個月；對照組男性15例，女性17例，年齡21～58歲，平均年齡（40.48±2.16）歲，共44顆種植牙，種植二期采用愈合基臺進行誘導成形1～2個月。

納入標準:(1)年齡＞18歲，身體健康，無高血壓、糖尿病等系統性疾病；(2)無吸煙不良嗜好，口腔衛生狀況良好；(3)牙周狀況良好，厚齦生物型，經臨床和CBCT檢查，缺牙區骨質良好且無大量骨缺損；(4)上頜前牙缺失患者，含單顆或相鄰兩顆牙缺失；(5)術前血液學檢查正常。排除標準:(1)患有嚴重全身系統性疾病者；(2)長期大量吸煙，口腔衛生差者；(3)牙周狀況差，薄齦生物型，種植區唇側牙齦輪廓塌陷或有大量骨缺損者；(4)連續三顆以上牙缺失，需做種植橋體修復者；(5)咬合過緊、夜磨牙及依從性較差者。

1.2 方法

1.2.1 一期種植體植入

全面了解患者身體狀況，進行詳細口腔檢查，做CBCT影像學檢查并設計種植方案，溝通手術相關情況，患者自主選擇種植體類型，簽訂手術知情同意書。術前1周進行全口潔治，術前用復方氯己定含漱液漱口，碘附消毒，局麻下切開翻瓣，術中用冷鹽水降溫，逐級備洞植入相應型號的種植體，需做GBR骨增量的置入自體血液和人工骨粉混合物，蓋生物膜行引導性骨再生術，4～6個月后行二期手術。

1.2.2 二期處理

拍攝CBCT，確認種植體骨結合成功后行二期手術。以一期種植手術照片為參考，局麻下在種植體中心點偏腭側1 mm處做弧形切口，弧形凹向唇側，切開黏骨膜，推黏膜瓣向唇側，取下封閉螺絲。

研究組：在術前制取藻酸鹽印模，灌注石膏模型，在模型上制作好臨時樹脂牙冠，在舌隆突處鉆孔，選擇合適的臨時基臺制作螺絲固位的一體冠。然后固定于種植體上對其穿齦部分和周圍軟組織進行誘導塑形，對牙齦擠壓成形時以臨時冠就位后受壓發白的軟組織在15 分鐘內恢復正常顏色為標準，然后用螺絲加力15 N·cm進行固位。要求患者每2周復診1次，用流體樹脂對臨時冠修改進行塑形，使牙齦輪廓與鄰牙協調一致，牙齦乳頭充滿齦外展隙，經過2～3次調整至牙齦形態無明顯變化并達患者滿意，繼續戴用2～3個月至形成理想穩定的牙齦輪廓，即完成牙齦塑形。臨時冠要求與鄰牙接觸緊密，咬合無早接觸，每次調整后應高度拋光。見典型病例1。

對照組：安裝相應型號的愈合基臺1-2 月，完成牙齦袖口的誘導成形。見典型病例2。

1.2.3 全瓷冠修復

比色并存留照片資料，制作個性化轉移桿將軟組織形態轉移，制取精準印模，制作個性化基臺+二氧化鋯全瓷冠修復，囑患者在完成修復后注意維護口腔衛生，按時復查觀察其修復效果。

1.3 觀察指標

1.3.1 修復成功率

修復完成12個月后，觀察記錄兩組患者的種植修復情況。成功：種植體行使功能良好，無松動，種植體周圍無感染，牙齦無紅腫，無疼痛，影像學檢查顯示種植體骨結合良好，周圍無透射區，全瓷冠修復體無松動、無崩瓷等情況；失敗：出現上述任何一項者判定為失敗。

1.3.2 臨床修復效果

在全瓷冠修復完成的即刻和12個月后，根據Belser等提出的紅色美學指數（pink esthetic score,PES）[3]對前牙種植體周圍軟組織的美學效果進行量化評估，包括以下指標：①近中齦乳頭，②遠中齦乳頭，③唇側齦緣曲度，④唇側齦緣高度，⑤軟組織顏色，⑥軟組織質地，⑦根部突度。每一項指標采用0、1、2的評分制分別代表差、中、好。0分代表與相鄰牙的差異最大，2分代表與相鄰牙的差異最小。評分者均由同一口腔專業醫師擔任，PES最高評價分數14分，PES≥10美學效果為優，8≤PES ＜10美學效果為良好，PES ＜8美學效果為差。

1.3.3 患者滿意率

對患者進行12個月的隨訪，對患者的牙齦狀況（形態、色澤、質地）、牙冠狀況（形態、顏色、透明度）和使用舒適度進行調查評分，滿分100分（牙齦狀況占30分，牙冠狀況占30分，舒適度占40分），分值80～100為滿意，60～80為基本滿意，60分以下為不滿意。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0軟件進行數據分析，計量資料（紅色美學分值）用表示，對兩組患者修復后的紅色美學指數（PES）進行比較,采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 修復成功率

牙冠修復完成后12個月復查，兩組患者各32例患者共91顆種植體均無松動，周圍無感染，牙齦無紅腫，無疼痛不適癥狀，X線顯示種植體骨結合良好，周圍無低密度陰影，全瓷冠修復體無松動、無崩瓷等情況，成功率均為100%。

2.2 臨床修復效果

對全瓷牙冠修復即刻和修復12個月后的紅色美學指數（PES）進行評分，研究組均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者修復后PES 對比（，分）

表1 兩組患者修復后PES 對比（，分）

2.3 患者滿意度

對兩組患者的滿意度進行比較，研究組明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者滿意度比較（n，%）

典型案例1：患者，男，33歲。11缺失半年，牙齦狀況良好，無明顯軟組織塌陷，厚齦生物型，前牙覆牙合、覆蓋正常。CBCT顯示：11缺失部位唇側牙槽骨輕度吸收，牙槽嵴唇舌向寬度略有不足，垂直向骨量充足。治療：一期種植體植入，術后5個月二期制作臨時冠進行牙齦塑形，塑形3個月后制作個性化轉移桿取模行全瓷冠修復。見圖1。

圖1 典型案例1 臨時冠牙齦塑形臨床觀察

典型案例2：患者男，42歲。21缺失2年，牙齦狀況良好，牙槽嵴頂和唇側見軟組織凹陷，厚齦生物型，前牙淺覆牙合、淺覆蓋。CBCT顯示：21缺失部位唇側牙槽骨吸收，牙槽嵴近遠中向凹陷，唇舌向寬度不足，垂直向骨量充足。治療：一期種植體植入+GBR，術后5個月安裝愈合基臺，牙齦誘導成形2個月后制作個性化轉移桿取模行全瓷冠修復。見圖2。

圖2 典型案例2 臨時冠牙齦塑形臨床觀察

3 討論

隨著種植牙越來越普遍，患者不僅關注種植牙的成功率，還關注其美學效果，尤其是前牙區的種植修復。前牙美學區修復以最大程度恢復患牙生理功能和最佳美觀度為目標，不但要求種植體要形成良好的骨結合，還要形成與之相匹配的軟組織形態。前牙美學區的種植，充足高度和厚度的骨量是保證種植體獲得長期穩定的基礎；采用數字化導板將種植體精確植入三維位置[4]（近遠中向、頰舌向和種植深度）是種植成功的關鍵；高質量的全瓷牙冠修復是種植牙獲得良好紅白美學效果的保證。本文主要討論種植二期時進行牙齦塑形對種植美學效果的影響。

種植修復中要獲得美觀、協調的軟組織形態，種植體的植入位置和缺牙區足夠的軟硬組織是前提。埋入式愈合的種植體需要在形成骨結合后行二期手術，即將種植體平臺暴露于口腔進行修復，此時牙齦組織的塑形必不可少。臨床上根據唇側黏膜厚度將患者分為薄齦生物型(厚度 ＜1.5 mm)和厚齦生物型(厚度≥1.5 mm)，厚齦型患者角化層較厚，能獲得較高的紅色美學指數（PES）評分，主要是其牙齦較厚和唇側骨量充足，經過牙齦塑形后，唇側軟組織形態和齦乳頭高度得以恢復，在全瓷冠修復后，延續了軟組織塑形的效果，美學效果良好。而薄齦型患者的軟組織較脆，角化齦和附著齦的寬度較窄，種植體周圍骨組織重建時易出現邊緣性骨吸收和牙齦退縮[5]。周圍軟組織形態的不穩定，造成其美學風險較高，因此應嚴格按照納入標準選擇厚齦生物型的病例。

本研究中的種植體在隨訪期內均無松動，成功率為100%。兩組患者二期手術時分別采用臨時冠塑形和愈合基臺塑形的方法，個性化轉移桿制取印模，個性化轉移桿可以精確復制牙齦袖口形態[6]。然后制作個性化基臺和二氧化鋯全瓷冠進行修復，個性化基臺與牙齦袖口貼合緊密，避免了粘接劑滯留引起的種植體周圍炎。所有患者完成12個月后復查，研究組經臨時冠牙齦誘導成形并用全瓷冠修復后，種植體周圍的軟組織穩定且美學效果更優，在紅色美學評分和患者滿意度方面均高于對照組。

研究組中臨時牙冠是通過動態的加壓，擠壓近遠中牙齦乳頭和擴展牙齦袖口，以漸進性調整臨時冠的形態達到個性化塑形的效果，改變種植體周圍黏膜及軟組織的輪廓，形成與鄰牙協調的、美學效果更好的種植體周圍軟組織[7]。獲得比對照組較高的PES分值和滿意率，分析原因如下:(1)手術時采用小翻瓣手術方式，盡量不破壞唇腭側的骨膜，最大程度降低手術后牙槽嵴的吸收，保證近遠中齦乳頭、唇側齦緣高度和曲度的良好形態。(2)臨床操作中對臨時冠的調整需要掌握好加壓的力度，既要促進牙齦的自然生長，又要避免對其形成不良刺激，包括造成牙齦疼痛或組織缺血。此過程中需要醫生專業的操作和患者的個性化需求相結合來完成。(3)全瓷冠修復時使用個性化轉移桿精準轉移軟組織形態，個性化修復基臺與穿齦袖口貼合緊密，有學者認為修復體齦下1mm區域對齦乳頭具有很好的支持作用并影響上部牙冠的形態[8]。技師制作上部牙冠時結合臨床照片資料，制作出形態逼真、色澤穩定的全瓷冠修復體，可明顯提高前牙美學區的種植美學效果[9]。(4)紅白美學與患者的滿意度會相互影響，其存在正相關關系，通過紅白美學效果可推斷出患者的滿意度，永久性修復前以臨時冠的修復情況做出評估，可減少后期因美學效果帶來的義齒返工問題。

臨時冠通過螺絲固位既方便卸下，又可保證其邊緣密合性，它具有以下優點：(1)解決過渡期患者的美觀需求，改善了咀嚼和發音功能；(2)良好的臨時冠軸面形態刺激牙齦組織，起到按摩作用可改善牙齦組織血液循環；(3)誘導牙齦向理想的方向生長，使軟組織的形態得以維持和改建；(4)縮短了患者缺牙的時間，滿足了患者的需求；(5)良好的臨時牙冠可幫助患者形成良好的心理狀態，提高永久性修復時患者的主觀滿意度[10]。總之種植二期同時制作臨時冠可避免牙齦組織的萎縮，利于軟組織的愈合，保持牙齦組織的良好形態，并與后期獲得長期穩定的牙齦美學效果密切相關[11]。但是手術同期制作臨時牙冠操作難度較大，臨床操作中應注意以下方面：(1)模型上制作臨時牙冠需準確預測種植體的位置；(2)口內操作時臨時基臺與預成牙冠需要準確吻合并用光固化樹脂做好銜接，才能形成與天然牙相媲美的穿齦形態；(3)初次使用壓力誘導軟組織到正確位置，以后每次通過光固化樹脂的增減施加一定的壓力作用于軟組織上，以誘導穿齦袖口及牙齦形態的形成，尤其是牙齦乳頭的成形；(4)每2周進行復查，參照鄰牙或同名牙逐步調整臨時冠牙齦形態和鄰面形態，達到近遠中牙齦乳頭、唇側齦緣曲度和高度與鄰牙相協調，最后達到預期的美學效果；(5)臨時牙冠每次調整完成后要嚴格消毒、高度拋光后再用螺絲固定，以免形成菌斑造成牙齦炎癥。

對照組中使用愈合基臺誘導種植體牙齦袖口的形成，因愈合基臺的直徑及底部形態較圓鈍，其形態與實際牙齒不一致，所以不能形成類似天然牙的牙齦輪廓，按此取模制作的牙冠，其牙齦乳頭和齦緣位置與同名牙并不是很協調。種植修復后義齒雖可滿足日常生活的需要，但是種植體頸部比天然牙縮窄，種植修復后軟組織不穩定的風險較大。大量病例研究發現，沒有進行臨時冠牙齦塑形的患者在永久修復體戴入后，牙齦乳頭的高度雖會有所增加，但在修復體戴入3個月至1年間唇側齦緣會出現不同程度的退縮[12]，其下方支持的牙槽骨也會出現不同程度的吸收，出現美學效果不佳的結果。Furze等[13]進行的臨床試驗同樣也發現了未用臨時冠行牙齦塑形的種植體周圍軟組織的美學效果明顯較差。

本研究從術者對臨床數據的觀察分析和患者主觀感受的角度對比分析了采用臨時冠行牙齦塑形與否產生的不同效果，結果表明采用臨時牙冠塑形后形成了個性化的穿齦形態和牙齦形態，Crespi等[14]的臨床研究和Stagter等[15]的研究結果也表明，戴臨時冠塑形后可以獲得更穩定的軟組織水平和更好的美學效果，并可減少骨組織的吸收。在全瓷牙冠修復后其弧度、顏色更自然也更具美觀性，形成了更理想的紅白美學效果[16]，也增加了患者的滿意度，因此可在種植修復中廣泛應用。不足之處在于觀察時間較短及樣本較小，遠期效果有待于進一步觀察。