VSD 聯(lián)合自體游離皮片植皮治療糖尿病足感染創(chuàng)面的臨床研究

杜夢(mèng)雨，韓志強(qiáng)，王懷谷

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院整形燒傷科，安徽 蚌埠，233000）

糖尿病足是一種慢性創(chuàng)傷，也是糖尿病最嚴(yán)重、最具破壞性的并發(fā)癥，有研究指出糖尿病足潰瘍?cè)谔悄虿∪后w中的發(fā)生率約為15%，對(duì)糖尿病患者生活質(zhì)量、死亡率有重要影響、長(zhǎng)期影響，先進(jìn)的創(chuàng)面治療、血糖管理是治療糖尿病足的主要途徑[1]。負(fù)壓封閉引流術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）是一種新型創(chuàng)面治療方式，可有效清理創(chuàng)面壞死組織與滲液，為創(chuàng)面修復(fù)營(yíng)造良好的生長(zhǎng)環(huán)境，但糖尿病足創(chuàng)面感染患者多存在末梢神經(jīng)、血管病變、代謝紊亂等，各類生長(zhǎng)因子供應(yīng)不足，阻礙創(chuàng)面愈合，因此單純VSD治療的周期較長(zhǎng)[2]。將自體游離皮片移植到缺損部位，建立血液循環(huán)，保持皮膚活力，可起到較好的創(chuàng)面修復(fù)效果，被用于多種皮膚缺損的治療中。本研究回顧性分析2022 年1 月至2022 年10 月收治的60例糖尿病足患者的治療經(jīng)過(guò)，旨在探究VSD聯(lián)合自體游離皮片植皮治療糖尿病足感染創(chuàng)面的應(yīng)用效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2022年1月-2022年10月收治的60例糖尿病足患者的治療經(jīng)過(guò)，按治療方案的不同將其分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組中，男16例，女14例，年齡46～71歲，平均（58.7±7.25）歲，病程2～9年，平均（4.15±1.14）年，Wagner 1級(jí)7例，Wagner 2級(jí)15例，Wagner 3級(jí)8例；對(duì)照組中，男15例，女15例，年齡44～72歲，平均（59.14±7.30）歲，病程2～10年，平均（4.34±1.27）年，Wagner 1級(jí)8例，Wagner 2級(jí)14例，Wagner 3級(jí)8例。兩組一般資料無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。患者知情同意，并通過(guò)了醫(yī)院的倫理審批，倫理號(hào)：[2021]168。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病足診斷符合《中國(guó)糖尿病足診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）患者Wagner分級(jí)1～3級(jí)；（3）患者資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重臟器疾病；（2）入組前1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)糖皮質(zhì)激素；（3）合并神經(jīng)、精神疾病，或認(rèn)知溝通障礙；（4）合并腫瘤。

1.2 治療方法

兩組均進(jìn)行糖尿病足基礎(chǔ)治療，對(duì)照組加用VSD治療，觀察組采用VSD聯(lián)合自體游離皮片植皮治療。

1.2.1 基礎(chǔ)治療

評(píng)估病情，控制血糖、血壓、血脂，必要時(shí)給予胰島素降糖，合理使用抗生素。根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，改善微循環(huán)。患肢制動(dòng)，減少活動(dòng)等。

1.2.2 VSD 治療

經(jīng)分泌物培養(yǎng)，結(jié)果為陰性時(shí)，準(zhǔn)備VSD敷料和中心負(fù)壓引流裝置，剪裁敷料至符合創(chuàng)面大小、形狀，且稍大于創(chuàng)面，將其覆蓋在創(chuàng)面上，保持封閉完好。若創(chuàng)面過(guò)深則用敷料填充，并用生物半透膜密封包裹，封閉完好。連接負(fù)壓引流裝置，吸引負(fù)壓保持在-125～-450 mmHg（-0.017～-0.060 MPa）。間隔2h評(píng)估創(chuàng)面情況，調(diào)整壓力。每日更換引流瓶，觀察引流液顏色、量、性質(zhì)，若發(fā)現(xiàn)引流出大量鮮血液，需警惕有無(wú)小動(dòng)脈破裂，若確實(shí)為小動(dòng)脈破裂，要立即拆除VSD，進(jìn)行重新結(jié)扎、安裝。

1.2.3 自體游離皮片植皮治療

（1）時(shí)機(jī)選擇。患者經(jīng)VSD治療至分泌物減少，可見(jiàn)鮮艷肉芽，且無(wú)水腫，生化指標(biāo)基本正常、無(wú)酮癥等時(shí)植皮。（2）植皮方法。受、供皮區(qū)術(shù)前常規(guī)備皮，在局部麻醉下，用取皮機(jī)在大腿外側(cè)或腹部供皮區(qū)取刃厚至中厚皮片后移植于肉芽創(chuàng)面上，然后行VSD加壓，確保移植皮片與肉芽創(chuàng)面緊密貼合。（3）術(shù)后患肢抬高制動(dòng)，術(shù)后7～8天首次換藥，隔日或每3d換藥1次。

1.3 觀察指標(biāo)

治療6周后，對(duì)比兩組臨床療效、創(chuàng)面愈合時(shí)間、潰瘍面積、紅腫范圍、潰瘍深度、疼痛程度、并發(fā)癥情況。隨訪6個(gè)月，評(píng)價(jià)兩組足部功能。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 臨床療效

治愈：完全愈合，上皮組織、竇道愈合率100%，足部感染、膿腫完全根治，治療效果優(yōu)異。顯效：基本愈合，上皮組織、竇道愈合率75%～99%，足部感染、膿腫經(jīng)治療后大部分改善。有效：有效愈合，上皮組織、竇道愈合率50%～74%，足部感染、膿腫經(jīng)治療后部分改善。無(wú)效：治療無(wú)效，創(chuàng)面不愈合甚至擴(kuò)大[4]。

1.4.2 疼痛程度

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），總分10 分，得分越高表示疼痛越劇烈。

1.4.3 并發(fā)癥

包括感染、疼痛、過(guò)敏等。

1.4.4 足部功能

采用Maryland足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括疼痛和功能兩個(gè)維度，其中功能維度又包括步態(tài)、行走距離、穩(wěn)定性、跛行、行走時(shí)對(duì)地面的要求、上樓梯、支撐工具等項(xiàng)目。量表總分100 分，得分越高提示足部功能越好[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS26.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組治療有效率100.00%，高于對(duì)照組治療有效率83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比

2.2 創(chuàng)面愈合及住院情況

觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間（19.82±4.13）d，住院時(shí)間（19.35±3.25）d，顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）；見(jiàn)表2。

表2 兩組創(chuàng)面愈合及住院情況對(duì)比

2.3 癥狀改善情況

治療前，兩組潰瘍面積、紅腫范圍、潰瘍深度、疼痛程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，兩組潰瘍面積、紅腫范圍、潰瘍深度、疼痛程度均明顯改善，且觀察組改善更為明顯，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組癥狀改善情況對(duì)比

2.4 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率1 0.0 0%，低于對(duì)照組26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

2.5 足部功能

隨訪6個(gè)月，兩組足部功能評(píng)分在治療后均顯著好轉(zhuǎn)，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組足部功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組，P＜0.05；見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后足部功能評(píng)分對(duì)比

2.6 典型案例見(jiàn)圖1～4

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)后1 周

圖3 術(shù)后10 天

圖4 術(shù)后3 周

3 討論

糖尿病足是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥，患者血糖居高不下，易引起脂代謝紊亂，造成動(dòng)脈血管狹窄、閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致下肢組織缺血缺氧，引發(fā)潰瘍、感染等足部問(wèn)題，這也是患者殘疾、截肢的重要原因。周圍神經(jīng)病變是糖尿病足患者的重要致殘因素，且周圍神經(jīng)病變的發(fā)病率較高，約占糖尿病足患者的50%-60%。目前，臨床針對(duì)糖尿病足周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制尚未形成統(tǒng)一深入的結(jié)論，只是認(rèn)為其與患者長(zhǎng)期高血糖水平、脂代謝紊亂有關(guān)。同時(shí)，也正是因?yàn)楸静“l(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，臨床尚未有針對(duì)性治療本病的方法。由于末梢痛覺(jué)不敏感，很多糖尿病患者忽視了對(duì)糖尿病足的治療，導(dǎo)致糖尿病足發(fā)展為深層組織感染、壞死，局部截肢、截趾率較高，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)危及患者生命[6]。

糖尿病足的治療，應(yīng)在控制基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上，清理創(chuàng)面壞死物，控制感染，并通過(guò)各種療法刺激肉芽生長(zhǎng)，促使創(chuàng)面愈合。VSD是輔助創(chuàng)面愈合的常用方法之一，通常采用聚乙烯醇水合海藻酸鹽制作泡沫傷口敷料，配合可控引流管覆蓋創(chuàng)面，再使用黏附性較好的生物膜敷料形成封閉的微環(huán)境，避免創(chuàng)面細(xì)菌滋生，還可在外部接可控沖洗裝置，配合抗生素沖洗創(chuàng)面，吸出殘留在創(chuàng)面局部的細(xì)菌、分泌物、壞死組織。同時(shí)，負(fù)壓還可減輕組織水腫，降低創(chuàng)面周圍組織的壓力，增加創(chuàng)面內(nèi)血流灌注，使閉合的微小血管重新開(kāi)放，為創(chuàng)面恢復(fù)提供良好的環(huán)境[7]。臨床實(shí)踐表明，VSD對(duì)多種復(fù)雜創(chuàng)面如開(kāi)放性骨折創(chuàng)面、糖尿病足、感染性褥瘡等都具有良好的作用。在本次研究中，對(duì)照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上接受VSD治療，從結(jié)果來(lái)看，對(duì)照組的總有效率達(dá)到83.33%，達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)的患者有25 例，較為理想，但仍有進(jìn)一步改善的空間。同時(shí)，對(duì)照組患者在治療后潰瘍面積、紅腫范圍、潰瘍深度、疼痛程度等指標(biāo)均顯著改善，提示VSD對(duì)于促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面愈合具有良好的作用[8]。

自體游離皮片植皮是治療多類創(chuàng)面的有效方法，具有良好效果。在本次研究者，觀察組在常規(guī)治療、VSD治療的基礎(chǔ)上，在病情穩(wěn)定后接受自體游離皮片植皮治療，從結(jié)果來(lái)看，相比于單純VSD治療，VSD+自體游離皮片植皮治療具有更多優(yōu)勢(shì)，這主要體現(xiàn)在：（1）更高的臨床有效率和更短的恢復(fù)時(shí)間。本研究的結(jié)果表明，觀察組治療有效率更高，創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間更短。究其原因，在于本研究使用刃厚至中厚皮片生命力強(qiáng)，易與創(chuàng)面建立血循環(huán)，不但能在輕度感染的創(chuàng)面上生長(zhǎng)，即使壞疽的截趾創(chuàng)面、咬除壞死骨質(zhì)的創(chuàng)面只要有新鮮的肉芽組織也能良好生長(zhǎng)，壞死組織清除干凈、創(chuàng)面滲出較少，只要?jiǎng)?chuàng)面能為新鮮肉芽覆蓋就可植皮，不必等到肉芽填滿潰瘍才植皮，能抓住最佳時(shí)機(jī)[9-10]。同時(shí)，在持續(xù)的負(fù)壓狀態(tài)下，可有效刺激患者毛細(xì)血管再生，增加創(chuàng)面血流量，有效促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。（2）更低的疼痛程度，更明顯的癥狀改善作用，以及更優(yōu)異的足部功能。本研究結(jié)果表明，治療后，觀察組潰瘍面積、紅腫范圍、潰瘍深度、疼痛程度均改善更加明顯。究其原因，自體皮片能促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，損傷處的組織結(jié)構(gòu)、形態(tài)的恢復(fù)效果較好，患肢恢復(fù)加快，進(jìn)而促進(jìn)足部功能的恢復(fù)[11-13]。并且，游離皮片植皮可根據(jù)移植部位、面積、創(chuàng)面情況等進(jìn)行合理、恰當(dāng)選擇，彌補(bǔ)了遠(yuǎn)端修復(fù)、血供不足帶來(lái)的局限性，更容易與創(chuàng)面建立血循環(huán)，生命力強(qiáng)，只要?jiǎng)?chuàng)面肉芽新鮮能良好生長(zhǎng)。（3）更少的并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率10.00%，對(duì)照組26.67%。其原因可能為皮片的抗壓能力、抗摩擦力較強(qiáng)，耐受力更強(qiáng)。配合VSD將開(kāi)放性創(chuàng)面轉(zhuǎn)換成閉合性創(chuàng)面，有效阻隔外部細(xì)菌，不影響創(chuàng)面內(nèi)皮膚的水蒸氣透出，減少換藥、引流時(shí)出現(xiàn)感染。糖尿病足感染創(chuàng)面的治療一直是一個(gè)難題，需多學(xué)科綜合治療，VSD技術(shù)減少了換藥次數(shù)，縮短了愈合時(shí)間，減輕了患者痛苦，可為二期植皮創(chuàng)造有利條件。配合利用游離皮片移植易成活、愈合快、感染少的優(yōu)點(diǎn)，可為糖尿病足感染創(chuàng)面的治療提供有效的方案。

本次研究結(jié)果與同類型報(bào)道的結(jié)果有一定相似之處。王兵等采用VSD聯(lián)合游離皮片植皮修復(fù)糖尿病足創(chuàng)面，均順利完成治療，隨訪表明皮瓣顏色正常，質(zhì)地如常，皮瓣周邊未發(fā)生潰瘍。鄭若等采用改良VSD技術(shù)聯(lián)合網(wǎng)狀中厚皮片移植治療糖尿病足潰瘍，治療后潰瘍面積顯著減小，并發(fā)癥發(fā)生率較低[14-15]。

綜上，本次研究結(jié)果提示，VSD聯(lián)合自體游離皮片植皮治療糖尿病足感染創(chuàng)面臨床效果明確，可減少創(chuàng)面愈合時(shí)間，修復(fù)潰瘍面，減輕患者疼痛，促進(jìn)患者足部功能的恢復(fù)，安全可靠，值得推廣應(yīng)用。