睡眠維持困難型失眠患者的睡眠精神特征研究

溫 喬 何青鋆 王町囡 馬 捷 李 峰

1.北京中醫藥大學第三附屬醫院腦病科，北京 100029；2.北京中醫藥大學中醫學院，北京 100029

失眠是一種常見的睡眠障礙類疾病，以頻繁而持續的入睡困難和/或睡眠維持困難導致睡眠感不滿意、影響日間功能為主要特征。睡眠維持困難型失眠是失眠按臨床表現分類后的一個亞型[1]，在全球范圍內都是失眠中的高發類型[2-6]；中醫的“易醒”癥狀也是失眠人群中最常見出現的失眠癥狀[7-8]。睡眠維持困難型失眠不僅高發，且被證實帶給患者更強烈的痛苦[9]，因此，相比其他失眠亞型（即入睡困難型和早醒型），對睡眠維持困難型失眠的關注和研究尤為重要。本研究通過收集141 例睡眠維持困難型失眠患者，和同期60 例其他失眠亞型患者，對睡眠維持困難型失眠的睡眠精神特征進行橫斷面研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2022 年11 月至2023 年3 月就診于北京中醫藥大學第三附屬醫院綜合門診及腦病科睡眠障礙門診、北京第一中西醫結合醫院名醫堂門診、北京中醫藥大學國醫堂、黃家醫圈中醫醫院及通過線上海報進行社會招募的睡眠維持困難型失眠患者141 例作為觀察組。納入標準：①符合失眠[10]及睡眠維持困難型失眠標準，其中睡眠維持困難型失眠診斷標準為睡后覺醒的次數過多和/或時間過長，包括以下1 項或數項，全夜≥5 min 的覺醒次數在2 次以上、全夜覺醒時間≥40 min、覺醒時間占睡眠總時間＞10%[1]。②年齡18～65 周歲，性別不限；③自愿參加本項臨床研究，知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①有軀體或精神疾患及不能完成研究；②研究者認為不適宜參加本臨床試驗。對照組：以同期除睡眠維持困難型失眠患者以外的60 例其他失眠亞型患者作為對照組。研究獲北京中醫藥大學第三附屬醫院醫學倫理會批準（BZYSY-2022YJSKTSL-24）。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察量表①失眠嚴重程度指數（insomnia severity index，ISI）：ISI 是西方背景下評估失眠的最廣泛使用的量表，總分范圍為0～28 分，得分越高表示失眠越嚴重，在檢測自我報告的睡眠問題方面實現了86%的靈敏度和88%的特異度[11]；量表具有較高的結構效度和區分效度，其分半信度和Chronbach’s α 系數為0.753 和0.843，重測信度為0.506（P＜0.001）[12]。②匹茲堡睡眠指數量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）及各因子分：PSQI 用于評估受試者最近1 個月的睡眠質量，其特點是將睡眠的質和量有機地結合起來，對睡眠障礙的區分較好，總分范圍為0～21 分，得分越高，表示睡眠質量越差；PSQI 在護理人群、軍人、農村老年人等各人群的信度、效度均被證明良好，Cronbach’s α 系數為0.767～0.870，分半信度系數為0.833～0.870[13-15]。③焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）及抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）：SAS 和SDS 系用于測量焦慮狀態和抑郁狀態輕重程度及其在治療過程中變化情況的心理量表，每個量表包含20 個問題，由患者根據自己近1 周的心理情緒狀況做出回答，得分越高，提示焦慮/抑郁狀態越嚴重[16]。SAS 的評分，正常：＜50 分；輕度焦慮：50～59分；中度焦慮：60～69 分；重度焦慮：＞69 分。SDS 的評分，正常：＜53 分；輕度抑郁：53～62 分；中度抑郁：63～72分；重度抑郁：＞72 分。二者的Cronbach’s α 系數分別為0.892 和0.875[17]。

1.2.2 量表質量控制 調查者通過統一填寫培訓后方可參與，按照調查表中所羅列的問題順序對被調查者進行逐條詢問，按照回答及時、完整、準確地填寫調查表及各填寫時盡量完善各個條目，盡量避免填漏項目，將積極配合調查且應答率在95%以上的患者資料視為有效患者；將調查表進行整理、核對、確認其完整性及合理性。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。不符合正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距[M（Q）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。相關性檢驗使用多元線性回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、BMI、合并高血壓、高脂血癥、糖尿病比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組年齡、婚姻狀況、文化程度、合并甲狀腺疾病比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組睡眠精神特征比較

兩組PSQI 因子分中的睡眠障礙、日間功能障礙、SAS、SDS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組ISI、PSQI 總分、PSQI 因子分中的睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、催眠藥物比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組睡眠精神特征比較

2.3 睡眠維持困難型失眠影響因素的多元線性回歸分析

以兩組的組別作為自變量（觀察組=0，對照組=1），以ISI、PSQI 及各因子、SAS、SDS 評分作為因變量，校正性別、年齡、BMI、婚姻狀況等其他混雜因素的影響，使用多元線性回歸分析檢驗進行分析。結果顯示，睡眠維持困難型失眠是ISI、PSQI 因子分中的睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙及SDS 評分的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組和對照組患者睡眠精神特征的多元線性回歸分析

3 討論

睡眠維持困難型失眠作為失眠的一種亞型，在多項調查中都發現較其他亞型占比最高[2-6]。盡管在臨床中對亞型的流行病學和醫學相關性的了解遠遠少于失眠本身，但多項研究證明，不同亞型可能存在不同的危險因素和相關性。本研究將睡眠維持困難型失眠患者與其余亞型的失眠患者進行比較發現，發現前者對比后者在一般人口學資料和睡眠、精神特征上均有差別。

兩組均為女性發病更高，女性在失眠的發病率中更高早已被證明，本研究結果顯示這種差異在睡眠維持困難的亞型中同樣存在。對于年齡而言，觀察組年輕人更多。兩組在是否患有甲狀腺相關疾病上也有顯著差異。睡眠狀況與甲狀腺疾病存在關聯，甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退患者會出現睡眠障礙[18]，這可能與甲狀腺激素本身對睡眠的不良影響和甲狀腺功能異常導致的其他癥狀影響睡眠有關[19]。然而，僅有的區分不同類型失眠與甲狀腺相關疾病的研究在夜間失眠（包括入睡困難型失眠和睡眠維持困難型失眠）與非恢復性睡眠之間[20]，對于睡眠維持困難型失眠和非睡眠維持困難型失眠的區分尚未有研究，本研究證實了睡眠維持困難型失眠與甲狀腺疾病的相關性低于其他亞型。

在兩組中，均有相當多的患者伴有不同程度的焦慮、抑郁問題。失眠和焦慮、抑郁的密切關系早有共識，失眠是抑郁、焦慮的重要風險因素，對失眠的治療能有效預防重癥抑郁[21-22]。相反，當改善患者的焦慮、抑郁癥狀時，患者失眠癥狀也可以獲得明顯緩解[23]。有研究者建議，對失眠患者均應進行焦慮抑郁評估，在睡眠診斷程序之外進行心理診斷程序，以便更好地給出針對性治療建議[24]。

雖然失眠對焦慮、抑郁關聯密切，但本研究結果顯示，兩組SAS、SDS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。前期一項關于青少年的研究分析了不同類型焦慮與失眠癥狀的相關性，發現難以維持睡眠與任何方向的任何焦慮癥狀亞型都無關[25]。另一項調查了3個失眠亞型和混合型共四種失眠人群的橫斷面研究也發現，在SAS 評分上，四組患者均沒有差異[26]。這些研究支持了研究結果。

但與此同時，本研究發現是否具有睡眠維持困難是SDS 評分的重要影響因素，同時結果顯示睡眠維持困難型失眠患者平均具有更低的抑郁水平。由于在睡眠時間處于異常的清醒狀態會在床上創造一段非結構化和社會孤立的時間，增加認知喚醒，進而增加對抑郁癥發展的影響[27]。因此，異常覺醒對抑郁水平的影響和預測具有十分重要的作用。對照組包含入睡困難、早醒等其他異常覺醒的失眠問題，這可能是導致本研究結果的原因。

綜合以上可以看出，睡眠維持困難型失眠作為失眠的一種單獨亞型，在睡眠異常的診斷和評估上可以與其他睡眠問題共同導致的失眠相當，甚至更嚴重，有單獨研究的必要性。深入、細致地比較失眠亞型的異同點可以指導未來的研究，進一步探索失眠發病機理，并尋找更為有效的治療方法。