行氣消癭方對甲狀腺良性結節微波消融術后的臨床療效觀察

王 悅 張 麗 興 偉

(1.河北中醫藥大學2020級碩士研究生,河北 石家莊 050091;2.河北中醫藥大學第一附屬醫院外一科,河北 石家莊 050011)

甲狀腺結節是甲狀腺細胞局部異常增長所致的散在病變[1]。甲狀腺結節微波消融術是通過將病變組織加熱變性,或使其凝固性壞死來抑制其生長[2],但是消融后的組織需要人體自身吸收方可縮小以至消失,臨床發現人體對于其吸收的時間長短不一。2021年7月至2021年11月,我們對甲狀腺良性結節微波消融術后患者30例采用行氣消癭方治療,并與未予中藥治療的患者30例對照,觀察結節的吸收及癥狀的改善情況,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北中醫藥大學第一附屬醫院外一科住院行甲狀腺結節微波消融術的患者60例,采用隨機數字表法分為2組,每組30例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)》[3],滿足1項即可診斷:①具有頸前腫物,隨吞咽活動而移動的臨床表現;②甲狀腺超聲顯示有1個或以上的結節,且為實質性結節存在;③穿刺病理診斷為良性結節。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4],辨證為氣滯痰凝證:頸部單側或雙側結塊呈類圓形,不紅腫、不發熱,隨吞咽動作上下移動,或伴有頸部脹痛不適,或頸部刺痛,頸部憋悶感,咽部異物感,吞咽不利或呼吸不暢,胸脅脹悶不適,善太息,焦慮,易怒,舌暗紅或淡紅,苔白薄或白膩,脈弦滑或弦。

1.2.3 納入標準 ①符合甲狀腺良性結節西醫診斷標準,且中醫辨證符合氣滯痰凝證,有明確的消融術適應證;②年齡18～70歲;③超聲提示為良性結節;④有明確的病理診斷為良性;⑤術后對形象要求較高者;⑥因患有甲狀腺結節而焦慮,擔心惡變而拒絕臨床觀察,要求微波消融術治療者。

1.2.4 排除標準 ①已明確診斷為甲狀腺惡性腫瘤者;②術前進行細針穿刺細胞學檢查,有惡性傾向,或超聲檢查無法排除甲狀腺惡性病變的患者;③胸骨后甲狀腺腫,或大部分結節位于胸骨后方者;④有重要臟器嚴重受損,凝血功能異常或明顯甲狀腺功能異常者;⑤對側方聲帶功能障礙者;⑥妊娠或哺乳期婦女;⑦對麻醉藥物及中藥過敏患者;⑧結節外突明顯,可能壓迫氣管者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予甲狀腺結節微波消融術治療,手術后定期隨訪。術前常規檢查:甲狀腺與頸部淋巴結彩超、甲狀腺功能、降鈣素、血常規、凝血功能、術前篩查、生化全項、甲狀旁腺激素、胸部及頸部CT、心電圖等。術前囑患者禁食水8 h、術區常規備皮。將手術的操作過程、術中可能出現的不適反應及術后可能出現的并發癥告知患者或家屬,如術中出現意外情況,需轉為開放式手術,經患者及家屬同意后簽署手術同意書。LOGIQ-e(GE)彩色多普勒超聲顯像儀。消融設備:微波消融機 KY-2000型微波消融儀(南京康友微波能應用研究所),微波發射頻率2450 MHz,輸出功率30～55 W。發射形式為連續和脈沖。消融針:KY-2450A-16G發射端3 mm。手術醫師通過彩超進行甲狀腺結節的定位,設計進針點與最優路徑。1%利鹽酸多卡因逐層浸潤麻醉擬穿刺路徑后,0.9%氯化鈉注射液注射至病灶所在位置周圍形成隔離帶,隔離病灶與周圍組織,以避免副損傷。超聲引導下置入消融針,徹底消融甲狀腺結節,使結節在超聲影像下呈白色強回聲改變。消融完畢后用活檢針取出部分組織,觀察消融效果及送病理檢驗。消融及穿刺全過程由超聲監測。術后予頸部術區冰敷以降溫鎮痛、止血消腫。觀察患者生命體征及臨床癥狀。

1.3.2 中藥組 予甲狀腺結節微波消融術治療,術后觀察24 h,沒有飲水嗆咳、吞咽困難及聲音嘶啞等不適后,口服行氣消癭方。藥物組成:夏枯草15 g,柴胡9 g,海藻30 g,昆布12 g,浙貝母9 g,玄參10 g,白芍12 g,白花蛇舌草12 g,土茯苓15 g,當歸12 g,陳皮12 g,清半夏6 g,郁金9 g,獨活9 g,厚樸10 g,茯苓15 g,女貞子15 g,甘草6 g。日1劑,水煎取汁300 mL,早、晚各1次溫服。以3周為1個療程,每療程間休息1周,共服藥3個療程。女性生理期停藥1周,待經期過后繼續服用藥物,男女患者總服藥劑數一致。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 甲狀腺結節大小及數量 術前統計2組甲狀腺結節的數目及最大結節的直徑、體積,術后1、3、6、12個月復查彩超并進行記錄,統計最大甲狀腺結節的直徑、體積。體積計算方法為:結節體積=π×甲狀腺結節長×甲狀腺結節寬×甲狀腺結節高/6。

1.4.2 中醫證候評分 記錄2組術前及術后12個月的中醫證候評分。對頸前脹痛不適、咽喉不適及異物感、胸脅不適、神疲乏力、心悸、汗出、焦慮癥狀進行評估,無癥狀記0分,偶發記1分,經常發作記2分,持續發作記3分。

1.5 療效標準 2組在術后12個月隨訪統計療效。臨床治愈:臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候評分減少>95%;顯效:臨床癥狀、體征明顯好轉,證候評分減少>70%;有效:臨床癥狀、體征有所好轉,證候評分減少>30%;無效:臨床癥狀、體征均無明顯變化甚或加重,證候評分減少≤30%[4]。總有效率=(臨床治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組手術前后甲狀腺結節體積比較 2組術后1、3、6、12個月甲狀腺結節體積均逐漸縮小(P<0.05),且中藥組術后1、3、6、12個月甲狀腺結節體積均小于對照組同期(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術后前后甲狀腺結節體積比較

2.2 2組手術前后甲狀腺結節最大直徑比較 中藥組術后1、3、6、12個月及對照組術后3、6、12個月甲狀腺結節最大直徑均逐漸減小,比較差異有統計學意義(P<0.05),且中藥組術后1、3、6、12個月甲狀腺結節最大直徑小于對照組同期,比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術前后甲狀腺結節最大直徑比較

2.3 2組臨床療效比較 中藥組總有效率93.3%(28/30),對照組總有效率73.3%(22/30),中藥組療效優于對照組,比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療后療效比較 例

3 討論

隨著超聲設備的升級換代,超聲對甲狀腺結節的檢出率明顯提高[5-6]。如今,甲狀腺結節已經成為常見疾病,相關研究文獻顯示,該病的發病機制尚不明確,可能與遺傳、感染、環境等因素有關[7]。對本病的治療,首先應明確甲狀腺結節的性質,對于性質為惡性的結節首選方法為手術切除[8],而對于性質為良性的結節治療方法有多種,有的患者則只需隨訪,少數患者可選擇促甲狀腺激素抑制治療、131I治療[9],部分患者則需手術治療。早期對此病的外科手術治療中,主要以開放手術為主,開放手術創傷大、術后出現并發癥的幾率大[10],對較小結節難以達到切除干凈的目的[11]。隨著研究的深入與醫療科技水平的提高,并結合人們對美觀的需求,消融手術順勢發展[12]。其最早應用于肝癌和肺癌的消融手術中[13-14]。此手術方式經過改良應用于甲狀腺良性結節,旨在達到治療與美觀同時存在的目的[15]。甲狀腺結節微波消融術存在的弊端為,術后部分患者對消融后組織的吸收時間長短不一,部分結節縮小至一定程度后吸收速率開始減慢。并且患者存在頸部脹痛不適、咽喉異物感等癥狀,加重患者的負擔。本研究中以甲狀腺結節消融術聯合中藥湯劑口服,將現代技術與中醫特色相結合,能夠明顯減輕患者不適,加速術后結節吸收,優勢互補,對提高患者生活質量、促進甲狀腺結節治療和康復有積極的作用。

甲狀腺結節屬中醫學“癭瘤”“癭病”范疇[16]。晉代陳延之的《小品方》描述:“癭病者,始作與癭核相似。其本病喜作頸下,當中央不偏兩邊也”。描述了本病病灶生長的部位,該部位與甲狀腺結節生長部位基本相同。戰國時期《呂氏春秋》、隋代巢元方《諸病源候論》、宋代《圣濟總錄》都記載了癭病的發生與水土、情志相關。明代陳實功《外科正宗·癭瘤論》曰:“夫人生癭瘤之癥,非陰陽正氣結腫,乃五臟瘀血,濁氣痰滯而成。”闡述了癭瘤的出現還與氣滯、痰凝、瘀血有關。結合國醫大師王琦教授研究的體質學說及許多臨床研究發現,癭病的發生與體質因素相關[17-20]。綜上所述,其病因與情志內傷、水土失宜、飲食、體質等因素密切相關,病機主要為氣滯、痰凝、血瘀結于頸前[21]。情志不暢,肝失疏泄,肝失于條達繼而影響全身津液的輸布,津液留滯,結為痰液;飲食不節,造成脾失健運,無法運化水濕,凝聚成痰;水土失宜是由于地區原因,飲食上的缺陷出現“癭病”,現此類原因所導致的癭病已十分稀少。體質因素多與女性相關,由于女性以肝為先天,肝失疏泄,則易出現氣滯痰凝血瘀。故臨床上以行氣、疏肝、化痰、活血為主要治法。

行氣消癭方以海藻玉壺湯為基礎加減,方中海藻、昆布味咸,性寒,軟堅散結,化痰消積,善散痰氣結聚的癭病,共為君藥。柴胡味辛、苦,性微寒,入肝經,善條達肝氣而疏散郁結,促進氣血運行;當歸味甘辛,性溫,入肝、脾經,養血和血,又因其性辛,散瘀而消腫;白芍味苦、酸,入肝、脾經,柔肝安脾,且能養血止痛,當歸、白芍二藥一動一靜,二藥合用,可以互相糾正其偏性,又可互為所用,三者共為臣藥。玄參味苦、咸,味苦可滋陰降火,咸可軟堅散結;夏枯草味辛、苦,性寒,可入肝、膽經,平肝解郁,清熱散結;浙貝母味苦,性寒,散郁清熱,消痰散結,夏枯草與浙貝母同用,加強軟堅散結的功效加強;陳皮味辛、苦,性溫,入脾、肺經,氣香,藥性溫和,能行能降,有理氣運脾、調中快膈之功;厚樸苦燥辛散,溫能祛寒,善于行氣、燥濕、消積,故而能下肺氣、消痰涎平咳喘;白花蛇舌草味微苦、甘,藥性寒涼,入胃、大腸、小腸經,清熱瀉火解毒;土茯苓解毒除濕;清半夏,辛,溫,歸脾、胃、肺經,可燥濕化痰,為治痰濕要藥,具有辛散消痞,化痰散結的功能,故常用于治療痰核、癰疽、瘡癤等瘡癤腫毒;茯苓利水消腫,獨活活血通經,促進癭病的消散,共為佐藥。甘草味甘,性平,歸脾、胃經,可緩和藥性,調和諸藥,為使藥。甘草與海藻雖為“十八反”中的一對反藥,但已被多位學者證實聯合應用后無明顯肝腎毒性[22]。以上諸藥合用,達到疏肝解郁、化痰散結、活血化瘀作用,對甲狀腺結節消融后的結節有促進吸收的作用。同時配合女貞子滋陰清熱,郁金行氣解郁,幫助緩解患者因術中高溫操作而出現的陰虛生熱而煩躁等不適癥狀。

本研究結果顯示,經過治療,2組甲狀腺結節的體積及最大直徑均可見縮小,中藥組的結節體積及最大直徑縮小更明顯(P<0.05),術后第1個月隨訪時,中藥組患者甲狀腺結節體積小于對照組,差異有統計學意義(P=0.046)。由于術中熱損傷結節及極少周圍組織,導致結節出現水腫現象,部分患者于術后第1個月隨訪時出現結節體積較術前增大。術后第3個月隨訪時,中藥組患者結節體積小于對照組(P<0.05),由于甲狀腺結節組織水腫開始吸收,消融后的結節開始被機體吸收。術后第6、12個月隨訪時,中藥組患者出現結節被完全吸收,同樣對照組的患者結節也開始縮小,差異顯著(P均<0.05)。中藥組的有效率顯著高于對照組(P<0.05),證明行氣消癭方對甲狀腺結節的術后吸收有良好的促進效果。

綜上所述,配合中藥行氣消癭方治療微波消融術后甲狀腺良性結節,具有創傷小,療效確切,安全美觀,結節縮小快等優點,值得推廣應用。