肺癌根治術后恐動癥患者早期功能鍛煉體驗的質性研究

林莉珍 莫文娟 龍 華 歐陽玉杰 黃 茜 鄧彩鳳

（1 南華大學護理學院，湖南 衡陽 421000；2 廣州醫科大學附屬第六醫院清遠市人民醫院，廣東 清遠 511500）

肺癌是嚴重威脅人類生命健康的惡性腫瘤之一，在我國肺癌的發病率及病死率均居首位[1]。手術治療是肺癌患者首選的治療方式，目前胸腔鏡輔助技術已廣泛應用于肺癌根治術中，具有手術切口小、疼痛癥狀輕、引流時間短、恢復快等優點。研究表明，術后早期開始肺功能康復鍛煉有助于患者盡早恢復肺功能，提高運動耐力，減少術后并發癥的發生，增強患者術后自理能力，縮短住院時間，減少醫療費用[2]。

而在胸腔鏡肺癌根治術后第一天，患者疼痛發生率高達100%[3]，最為嚴重的是活動性疼痛，容易使患者產生恐動癥。恐動癥是指軀體因損傷或者疼痛對鍛煉或活動產生的一種非理性恐懼的心理現象[4]。肺癌根治術后患者一旦發生恐動癥，會增加焦慮、抑郁等不良情緒，影響術后肺康復訓練，不利于患者術后康復[5]。因此，早期識別恐動癥的發生，并幫助肺癌根治術后患者降低恐動水平至關重要。

現階段，國內外對肺癌根治術后恐動癥患者的相關研究，使用的方法多以量性研究為主，關于術后恐動癥患者的質性研究較少。而恐動癥是一種非理性恐懼的特殊心理現象，受患者內心多種復雜的情感影響，需要更深入了解其狀態和內在因素才能制訂針對性的干預方案。為此，本研究對肺癌根治術后恐動癥患者進行質性研究，以了解患者對術后早期功能鍛煉的真實感受，為構建胸腔鏡肺癌根治術后恐動癥患者的干預方案提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選取研究對象為2022年8月至2023年1月廣東省某三級甲等醫院胸外科肺癌根治術后恐動癥患者。納入標準：①符合肺癌診斷標準，行胸腔鏡肺癌根治術；②患者使用恐動癥評估簡表11（Tampa Scale of Kinesiophobia 11，TSK-11）評估[6]，評分＞26分的患者認定為恐動癥；③年齡≥18歲；④有理解和表達能力，能正常溝通交流；⑤患者和家屬均知情并自愿參與本研究。排除標準：①受語言能力、認知和聽力障礙的影響，不能正常交流的患者；②術中中轉開胸手術。樣本量以訪談患者資料的信息出現重復，且資料分析不再出現新主題為飽和標準。本研究經南華大學倫理委員會的批準。

表1 受訪者一般資料（n=16）

1.2 研究方法 以恐懼-回避模型（fear-avoidance model，FAM）為理論框架[7]，通過課題組成員討論、專家函詢和查閱相關文獻資料等多種方式完成訪談提綱的制訂。在正式開展訪談活動時，積極開展預訪談，與肺癌根治術后恐動癥患者進行交流，結合訪談結論對訪談內容及時修訂，最終形成正式的訪談提綱：①您現在有沒有接受肺康復訓練？可以談談您目前功能鍛煉的情況嗎？②活動時，您有不舒服的感覺嗎？有哪些不舒服的感覺？③影響您早期功能鍛煉的因素有哪些？④您在功能鍛煉的時候最大的感受和體驗是什么？⑤您覺得什么時候最痛？如何能緩解？⑥針對目前的功能鍛煉現狀，您需要得到哪些方面幫助？⑦進行康復活動時您有什么擔憂的問題?

1.2.1 資料收集方法 本研究采用半結構式一對一訪談方法和觀察法收集資料，患者術后24 h內接受正式訪談。選擇在沒有人打擾的病房開展訪談活動，每次訪談時間大約20～30 min。整個訪談過程進行同步錄音，通過仔細傾聽，認真觀察患者表情、語氣語速、態度和肢體行為，獲取患者的真實感受，及時做好記錄。訪談資料無新內容出現時停止訪談。注意保護患者隱私，患者姓名采用編號P1～P16代替，訪談內容和結果以匿名方式呈現。

1.2.2 資料分析方法 訪談結束后，研究者在24 h內完成錄音內容轉換文字工作，對訪談時受訪者的動作表情和情緒變化情況做出詳細標記，實現對受訪者真實感受和心理體驗的高效分析。在整理和分析資料時，按照Colaizzi七步分析法分析訪談資料，包括：①對訪談記錄的內容反復地仔細閱讀；②對具有重要意義的陳述內容進行全面分析；③編碼處理反復出現的觀點；④以恐懼-回避的模型為基礎，處理編碼后的觀點信息匯集成主題群；⑤做好主題的描述和定義工作；⑥升華主題概念；⑦再次對受訪者的結果進行求證。分析資料過程中，原始資料由2名研究者共同進行轉錄整理，獨立編碼、主題分類及提煉主題。當無法達成一致意見時，課題組成員進行討論，達成統一共識以確保結果的準確性。

1.2.3 質量控制 首先，研究者培訓關于質性研究的相關內容，熟練掌握質性訪談的方法和技巧。在研究最后，再次與受訪者核實整理好的信息內容，確保資料的真實性、完整性，保證內容準確無誤。

2 結果

2.1 一般資料 最終共納入16例肺癌根治術后恐動癥患者，其中男12例（75%），年齡46～77歲。受訪者一般資料見表1。

2.2 訪談分析后提煉的主題

2.2.1 主題1：疼痛恐懼

（1）疼痛敏感性增強：肺癌根治術后患者疼痛敏感性增強的主要原因為肋間神經受手術創傷、胸膜受損、呼吸肌損傷或刺激使呼吸功能降低、焦慮或緊張等不良情緒的影響，同時術后留置胸腔閉式引流管、體位不適、影響肢體運動[8]。本研究所有患者均感受到疼痛，尤其在進行康復訓練時，患者疼痛強度以中重度為主。其中有13例肺癌根治術后恐動癥患者表示進行運動時疼痛程度呈重度疼痛，疼痛評分≥7分。主訴主要有以下幾類。病例2：“我術后最擔心疼痛，我最怕痛了。我深呼吸就痛得厲害。” 病例15：“我不動就不痛，一動就痛，傷口是扯住的痛。” 病例6：“我是不敢咳嗽，呼吸時傷口會痛，深呼吸時傷口疼痛是持續性的。” 病例13：“我的傷口真的很痛，痛到想哭，用藥后疼痛能緩解。使用止疼藥以后，疼痛評分保持在3分左右，但藥效消失后，疼痛評分就會上升到6分左右；假如我稍作運動，瞬間的疼痛會上升到10分。”

（2）疼痛阻礙活動鍛煉：在疼痛感的影響下大腦皮層會出現保護性抑制，使高級神經活動的興奮性降低，對運動中樞進行抑制，進而使患者功能鍛煉的積極性下降[9]。對于肺癌根治術后恐動癥患者來說，由于自身的心理緊張和生理疼痛，易出現運動引起疼痛的錯誤想法，將疼痛看作阻礙活動鍛煉的因素。的主訴主要有以下幾類。病例7：“疼痛的感覺非常難受，無論怎樣都感覺非常不舒服，我聽到鍛煉兩個字，會感到恐懼，從內心開始抵觸鍛煉。” 病例3：“手術結束以后，疼痛讓我一直無法入睡。” 病例4：“我一動就痛，不動不痛，我還是先休息不動，等沒那么痛的時候再鍛煉。”

2.2.2 主題2：早期功能鍛煉的效果無法確定

（1）難以自主完成功能鍛煉：肺癌根治術后患者胸廓完整性受損、肺順應性下降、呼吸肌力減弱，多種原因導致患者術后咳嗽、呼吸受限。因此，患者需在專業人員指導下早期進行呼吸功能訓練，以維持正常呼吸形態，促進肺功能恢復。肺癌根治術后恐動癥患者了解術后早期功能鍛煉的積極作用后，絕大多數患者表示愿意配合醫護人員開展功能鍛煉。但是，由于自我管理能力差、外加傷口疼痛，術后患者無法完成醫護人員要求的運動鍛煉的強度和頻率，進而影響功能鍛煉的效果。病例6：“護士說要每日堅持做吹氣球訓練，早中晚都要練習一次，在護士的監督下我盡量能夠完成吹氣球訓練，但是如果沒有人督促，我就不能按要求完成。” 病例14：“我對護士提出的功能鍛煉次數無法完成，每次鍛煉我都會感覺身心疲憊，主要以應付為主，無法真正完成相關訓練活動。” 病例15：“我現在身上還有兩個瓶子，需要兩個人一起扶著，才敢下床活動完成訓練。”

（2）擔心鍛煉會導致胸腔閉式引流管脫落：加速康復外科理念強調，肺癌根治術后患者的早期功能鍛煉是核心，其不僅能有效緩解患者呼吸困難、降低術后并發癥，還可以改善患者身體機能、促進快速康復，從而縮短住院時長[10]。由于術前宣教時護士告知患者要妥善固定引流管，避免牽拉，否則就會有脫管的危險，因此患者對此存在很大的擔憂，認為早期功能鍛煉會增加胸腔閉式引流管的脫管風險。病例5：“我怕傷口裂開，不敢下床走。” 病例16：“我怕下床活動傷口會出血，管子會脫出來。” 病例1：“我這兩個瓶子不知道怎么放置，擔心下床活動會被人碰倒瓶子、扯到管子。”

（3）質疑術后早期功能鍛煉的效果：積極開展肺癌根治術后早期功能鍛煉，可以有效預防術后發生肺不張、低氧血癥、肺部感染等并發癥[2]。由于大部分術后患者缺乏早期功能鍛煉的相關知識，導致患者對早期功能鍛煉的作用產生質疑。邱萍萍等[11]指出，肺癌術后患者受“手術使人元氣大傷，應靜臥休養”的傳統觀念影響導致鍛煉依從性降低。病例9：“術后第1天醫師就叫我下床活動。可是我不敢過早下床活動，還有兩個瓶子在身上掛著。” 病例8：“今天護士告訴我，要定時做勾腳繃腳背的訓練，每次勾腳和繃腳背的時間保持5～10 s。我就感到納悶：肺部手術與勾腳繃腳背有關系嗎？還要環繞腳踝？” 病例11：“護士讓我看鍛煉視頻、使用肺功能鍛煉器的鍛煉，我按照要求做但覺得沒什么效果。”

2.2.3 主題3：壓力大

（1）經濟壓力：胸腔鏡肺癌根治術的費用較高，特別是對于中年患者是家里的頂梁柱，如果沒有經濟來源，自費導致家庭經濟負擔比較大。病例10：“為了將手術費湊齊來做手術，家里變賣了所有家產，現在已經花掉好幾萬元，今后還不知道需要花費多少錢？” 病例1：“本來家里就比較困難，聽其他人說，手術費用非常高，后續治療還要花錢，想想頭都大了……”

（2）心理壓力：由于術后疼痛、呼吸功能受限、知識缺乏、擔心預后和周圍環境改變等因素，以及經濟壓力較大，使肺癌根治術后患者情緒低落，對康復和治療持消極態度，存在較大的心理壓力，進而導致患者睡眠質量較差、康復效果一般、功能鍛煉依從性較差。病例16：“聽其他人說，術后積極開展早期鍛煉活動，能夠快速地恢復健康。但是一說到運動，我就從內心開始緊張、懼怕。擔心運動不當會給手術后恢復造成不利影響，我還是盡量以少運動為主，最壞的結果就是在醫院多住幾天。” 病例2：“我現在是癌癥，不知道到時還要不要做放療化療，聽說還要花好多錢。” 病例5：“現在是吃不好睡不好，感覺很煩躁，做什么事情都提不起精神，更別提鍛煉了。” 病例12：“我真是命苦啊，我不抽煙不喝酒，生活很規律，沒想到也會得這種病。我真的是想不通，到底是為什么？”

3 討論

目前，我國對肺癌根治術后恐動癥的研究起步比較晚，主要調查方法為以問卷或量表形式進行的現況調查，這在一定程度上能夠反映肺癌根治術后恐動癥患者進行早期功能鍛煉的現狀及影響因素，但忽略肺癌根治術后恐動癥患者在早期功能鍛煉過程中的真實體驗和感受。本研究通過比較分析16例肺癌根治術后恐動癥患者的訪談資料，發現肺癌根治術后恐動癥患者疼痛明顯、對早期功能鍛煉效果存在不確定感、心理壓力大以及存在負性心理情緒等，這些因素將影響其肺康復鍛煉的依從性。

3.1 肺癌根治術后恐動癥患者對疼痛的認知及自我管理能力不足 胸腔鏡技術在一定程度上降低術后疼痛程度，但大多數患者仍存在中重度以上的疼痛體驗。高達80%行胸腔鏡肺癌根治術后患者抱怨疼痛劇烈，要求用藥物緩解疼痛[12]。本研究中所有患者術后均感疼痛，有些患者由于呼吸、咳嗽或進行康復訓練運動時感到疼痛加重。疼痛是肺癌根治術后恐動癥患者早期功能鍛煉的主要影響因素，可能與手術創傷刺激肋間神經和呼吸肌、降低呼吸功能、留置胸腔閉式引流管等因素有關。因此，醫護人員應多關注患者的主訴，術前積極開展圍手術期的宣教，加強疼痛教育及相關注意事項，使其做好充分的準備。有些患者術后疼痛的忍耐性略差，醫護人員可使用音樂療法[13]、正念減壓療法[14]、自我效能管理[15]、認知行為干預[16]等非藥物干預的方法幫助患者緩解疼痛；對于中重度疼痛，可采用多途徑、多模式聯合鎮痛[17]以及超前鎮痛等方法，使患者的疼痛感得到不同程度的緩解，以使其能夠盡早地進行功能鍛煉。

3.2 肺癌根治術后恐動癥患者功能鍛煉依從性差 本研究中，有一部分肺癌根治術后恐動癥患者提出，目前使用的功能鍛煉方法過于簡單、形式過于單一。因此，醫護人員在構建干預方案時，要組建多學科的專業團隊，包括醫師、護士、康復治療師、疼痛科醫師、心理咨詢師等；還要多關注患者主訴，與患者的實際情況相結合，動態評估肺癌根治術后恐動癥患者的疼痛程度，及時跟進鎮痛效果；遵循由簡單到復雜、循序漸進的原則，使肺癌根治術后恐動癥患者從鍛煉中獲得自信與成就。另外，還應加強對患者及家屬的宣教，講解早期功能鍛煉對肺功能恢復的重要意義，內容包括：恐動癥會產生哪些并發癥及對肺功能有哪些消極影響，回避鍛煉是否會降低肺功能及活動耐力等。宣教可通過集中授課、分組授課、一對一授課、微信公眾號視頻宣教等方式，講解術后早期功能鍛煉的方法及注意事項。鍛煉情況可以通過每日打卡的方式了解患者鍛煉是否達標以及監督鍛煉強度。

3.3 肺癌根治術后恐動癥患者經濟壓力及心理壓力較大 對于肺癌根治術后恐動癥患者來說，他們的壓力來自社會、心理和生理等方面，容易導致不良情緒的產生，比如焦慮、緊張和恐懼等。研究表明，術后對肺癌根治術后恐動癥患者進行有效的心理干預能緩解不良情緒，促進患者積極開展術后功能鍛煉，使肺功能得到快速的恢復，生活質量也隨之提高。因此，可以加強與心理咨詢師溝通和交流，使用合理的干預措施，如正念減壓法、認知行為干預等引導患者及時釋放不良情緒，逐漸緩解患者的心理壓力。

3.4 小結 綜上所述，本研究結果提示在臨床實踐中醫護人員應全面評估肺癌根治術后患者，重視此類患者的內心體驗，傾聽患者主訴，了解其對功能鍛煉的態度和認知，并針對性地采取科學有效的干預措施，可通過組建多學科團隊，采取多途徑、多模式的疼痛管理方案，與患者共同制訂功能鍛煉干預策略，主動與患者溝通，提供心理支持或心理咨詢，以及指導患者主動尋求社會支持等措施，降低患者的疼痛程度和恐動水平，改變其“痛則不動”的錯誤認知，并指導患者早期進行功能鍛煉，提高康復運動參與度，促使其快速康復。但本研究還存在一定局限性，如訪談對象源自同一所醫院，樣本缺乏代表性等。未來可開展多中心、大樣本、混合式研究，以全面了解肺癌根治術后恐動癥患者的康復體驗，深入挖掘肺癌根治術后發生恐動癥的影響因素，為制訂此類人群功能鍛煉的管理方法和干預方案提供依據，降低術后并發癥，促使其快速康復。