降鈣素原指導(dǎo)重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥患者抗生素治療的臨床效果

鄒玉秀

（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院內(nèi)蒙古醫(yī)院，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000）

膿毒癥是由于感染而導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，會(huì)致使患者多系統(tǒng)出現(xiàn)障礙，會(huì)由此引發(fā)多器官功能衰竭，由此威脅到患者的生命安全。膿毒癥患者需要進(jìn)入ICU治療，同時(shí)給予合理的抗感染治療，由此改善預(yù)后[1]。但是抗生素若使用不合理，也會(huì)影響治療效果，甚至?xí)又鼗颊叩牟∏椤Ｒ虼耍绾慰茖W(xué)的使用抗生素成為專家討論的重點(diǎn)。在以往的研究中，針對(duì)C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)可以對(duì)膿毒癥進(jìn)行診斷分析，但缺乏敏感性和特異性，降鈣素原（procalcitonin，PCT）是一種全身性細(xì)菌感染的生物學(xué)標(biāo)志物[2]，是一種無激素活性的可溶性降鈣素前肽糖蛋白，在嚴(yán)重系統(tǒng)感染情況下釋放到患者循環(huán)系統(tǒng)。同時(shí)PCT作為降鈣素前體物質(zhì)，在正常狀態(tài)下人體血清中的含量較少，當(dāng)患者有細(xì)菌或真菌感染時(shí)則有明顯的上升，作為一種炎性標(biāo)志物，可明確感染類別屬于細(xì)菌感染還是非細(xì)菌感染。更有學(xué)者在調(diào)研中指出[3]，針對(duì)細(xì)菌感染的患者需要開展早期診斷，而該指標(biāo)具有較高的靈敏性、特異性，當(dāng)患者伴有上呼吸道感染時(shí)血清PCT水平將迅速上升，如果細(xì)菌感染的范圍較小的時(shí)候，該指標(biāo)的上升數(shù)值不高。此外，PCT對(duì)膿毒癥則具有較高的特異性和敏感度，由此可用其作為指導(dǎo)原則進(jìn)行抗生素治療的分析[4]。因此，本研究探討在PCT指導(dǎo)下的膿毒癥抗生素治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 將于2020年6月至2022年12月期間收入北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院內(nèi)蒙古醫(yī)院的60例重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）膿毒癥患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。觀察組女性14例（46.67%），年齡36～72歲，平均（59.07±12.03）歲；對(duì)照組中女性14例（46.67%），年齡39～73歲，平均（61.13±11.89）歲。患者的一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得報(bào)本院倫理委員會(huì)同意。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：即患者均符合入住ICU后發(fā)生膿毒癥的情況，且符合診斷，患者未患有甲狀腺癌、甲亢等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。

1.2 方法 兩組患者均采用標(biāo)準(zhǔn)化抗生素治療，對(duì)照組則結(jié)合抗生素使用指南決定抗生素方案，在停藥后，結(jié)合血常規(guī)、痰細(xì)菌學(xué)等作為診斷依據(jù)進(jìn)行分析。觀察組為PCT指導(dǎo)治療，即在清晨空腹下進(jìn)行周靜脈血抽取3 ml，并進(jìn)行離心分離處理，3000 r/min，6 min，分離上層血清，結(jié)合定量免疫色譜法進(jìn)行PCT測(cè)定。在抗生素原則下，PCT水平低于0.25 ng/L，則停止使用抗生素；如果PCT水平在0.25～0.50 ng/L之間，且PCT下降水平超過峰值水平的80%，此時(shí)結(jié)合臨床情況判斷患者是否需要停止使用抗生素；如果PCT水平超過0.50 ng/L，但是在PCT下降水平不超過80%峰值水平，則建議繼續(xù)使用抗生素方案。如果PCT水平超過0.50 ng/L，且PCT水平高于峰值，可建議更換抗生素用藥[5]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比患者的抗生素使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間，結(jié)合患者實(shí)際情況統(tǒng)計(jì)治療后第1天、第3天、第5天、第7天以及第9天時(shí)候的序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分（SOFA），其主要用于評(píng)估ICU患者的主要器官功能損傷情況，在入住ICU 24 h后，以及每間隔48 h都需要測(cè)定，故而為“序貫”評(píng)估方案，其涉及血小板、總膽紅素、血壓、Glasgow昏迷評(píng)分等多指標(biāo)，最終測(cè)算出對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)。對(duì)比急性生理與慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ，其包括急性生理參數(shù)、慢性健康狀況以及年齡三大部分，分值越高病情越重。最后，對(duì)比PCT水平變化情況。對(duì)于PCT，健康人的血清PCT濃度應(yīng)低于0.05 μg/L；老年人、慢性疾病患者以及不足10%的健康人血清PCT濃度高于0.05 μg/L，最高可達(dá)0.1 μg/L，但一般不超過0.3 μg/L。對(duì)于C-反應(yīng)蛋白，不應(yīng)超過5 mg/L[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組抗生素使用時(shí)間以及ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間對(duì)比 觀察組患者的抗生素使用時(shí)間以及ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間分別為（8.43±1.23）d和（10.32±2.12）d均短于對(duì)照組的（12.34±2.35）d和（15.67±2.29）d（均P＜0.05）。

2.2 兩組治療后不同時(shí)間APACHEⅡ指標(biāo)對(duì)比 在對(duì)比患者APACHEⅡ指標(biāo)中，觀察組治療后第1天的APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組（P＞0.05），第3天、第5天、第7天和第9天觀察組APACHEⅡ評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療后不同時(shí)間APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比（分）

2.3 兩組治療后不同時(shí)間SOFA評(píng)分對(duì)比 在SOFA評(píng)分中，觀察組患者治療后第1天的評(píng)分低于對(duì)照組（P＞0.05），第3天、第5天、第7天和第9天觀察組SOFA評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療后不同時(shí)間SOFA評(píng)分對(duì)比（分）

2.4 兩組治療后不同時(shí)間PCT水平對(duì)比 在PCT水平的變化中，觀察組患者治療后第1天PCT水平低于對(duì)照組（P＞0.05），第3天、第5天、第7天和第9天觀察組PCT水平均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療后不同時(shí)間PCT水平對(duì)比（ng/L）

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)室患者的病情往往較重，免疫力下降后會(huì)增加細(xì)菌感染、病毒感染的概率，引起膿毒癥，嚴(yán)重時(shí)可能引起多器官功能死亡，也可能導(dǎo)致膿毒癥休克，這也是ICU患者死亡的主要原因，由此要加強(qiáng)治療指導(dǎo)和關(guān)鍵指標(biāo)分析，明確病情的變化趨勢(shì)[7]。在臨床中多是通過炎癥因子指標(biāo)或進(jìn)行病原學(xué)檢查來對(duì)膿毒癥患者的病情做出判斷，但存在敏感度低以及檢查時(shí)間長等不足之處，也由此降低了檢查的準(zhǔn)確度[8]。因此，應(yīng)當(dāng)建議采用特異性、敏感性等指標(biāo)，對(duì)重癥患者的抗生素使用進(jìn)行合理建議。PCT是一種無激素活性糖蛋白，也是由甲狀腺C細(xì)胞合成和分泌的降鈣素前肽物質(zhì)[9]。在患者伴有自身免疫力下降以及病毒感染時(shí)，該指標(biāo)并不會(huì)升高，而是在嚴(yán)重細(xì)菌感染、真菌感染的時(shí)候會(huì)有明顯升高。PCT能夠反映患者炎癥反應(yīng)的活躍程度，評(píng)估休克、全身炎性反應(yīng)綜合征以及多器官紊亂患者的炎癥嚴(yán)重性靈敏度較高[10]。在細(xì)菌感染后的2～5 h，PCT水平會(huì)急劇上升，并且在24 h內(nèi)達(dá)到峰值。在檢測(cè)上不僅耗時(shí)短，且穩(wěn)定性好，可以作為細(xì)菌感染、疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后判斷的指導(dǎo)依據(jù)[11]。在其他學(xué)者的研究中，不同部位以及不同程度的細(xì)菌感染都會(huì)導(dǎo)致機(jī)體分泌PCT。PCT水平可用于確定經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療是否有效，對(duì)于接受抗生素治療、需要暫停或終止抗生素治療、監(jiān)測(cè)感染灶的患者，每日均應(yīng)監(jiān)測(cè)PCT變化。如果在治療開始72 h內(nèi)每日較前一天下降30%以上，認(rèn)為治療有效；若PCT水平持續(xù)升高提示感染加重或治療失敗；PCT水平降低可以視為感染好轉(zhuǎn)或治療成功[12]。

近年來，PCT作為感染類疾病的關(guān)鍵指標(biāo)，能夠?qū)ι虾粑栏腥镜牟∏檫M(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，當(dāng)人體被細(xì)菌病毒感染時(shí)水平不斷升高[13]。通過該指標(biāo)的測(cè)定，對(duì)真菌、細(xì)菌、支原體所造成的感染進(jìn)行反應(yīng)，而該水平的變化有助于醫(yī)師對(duì)患者感染程度的判斷[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的抗生素使用時(shí)間以及ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。在對(duì)比患者APACHE Ⅱ評(píng)分中，觀察組治療后第1天的APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組（P＞0.05），第3天、第5天、第7天和第9天觀察組APACHEⅡ評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。在SOFA評(píng)分中，觀察組患者治療后第1天的評(píng)分低于對(duì)照組（P＞0.05），第3天、第5天、第7天和第9天觀察組SOFA評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。在PCT水平的變化中，觀察組患者治療后第1天PCT水平低于對(duì)照組（P＞0.05），第3天、第5天、第7天和第9天觀察組PCT水平均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。PCT在健康人體內(nèi)濃度非常低，男性體內(nèi)PCT水平高于女性[15]。有專家指出[16]，膿毒癥患者PCT水平高于非膿毒癥患者，細(xì)菌性膿毒癥患者PCT水平高于非細(xì)菌性膿毒癥患者，且PCT升高對(duì)細(xì)菌感染導(dǎo)致的膿毒癥特異性很高，因此，可作為診斷膿毒癥和鑒別嚴(yán)重細(xì)菌感染的生物學(xué)標(biāo)志物。本研究結(jié)果提示，針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥患者進(jìn)行PCT水平監(jiān)測(cè)，能夠更好地指導(dǎo)臨床用藥，特別是在抗生素使用的合理性上提供了客觀的指導(dǎo)依據(jù)，從而降低了患者不良反應(yīng)發(fā)生率和死亡率[17]。

綜上所述，針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥患者，實(shí)施PCT指導(dǎo)下的抗生素治療，有助于提升抗生素的合理使用及臨床治療效果，減少患者的不良反應(yīng)。