多層螺旋CT三維重建在外傷性肋骨骨折診斷中的應(yīng)用價值

韋成相

（江蘇省淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院影像科，江蘇 淮安 223100）

肋骨骨折屬于胸外損傷疾病的一種，在胸廓骨折中占比為90%，絕大多數(shù)見于外部暴力事件中，骨折后患者多表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、局部疼痛等癥狀，因骨折的斷端刺激肋間神經(jīng)而引起疼痛，且在呼吸、體位變換時疼痛加劇，對其工作及生活造成嚴(yán)重影響[1]。對于創(chuàng)傷性肋骨骨折臨床治療方案需根據(jù)骨折具體部位、數(shù)目等決定，因此早期準(zhǔn)確診斷病情及明確骨折類型的臨床意義重大。X線檢查是臨床診斷肋骨骨折較為常用的一種手段，但由于人體肋骨行走較為特殊，再加上肋骨形態(tài)的干擾，故該檢查無法獲取骨折部位形態(tài)和具體位置的清晰圖像，漏診概率極高。多層螺旋CT是臨床骨科常用診斷工具，其優(yōu)勢有高圖像分辨率，強(qiáng)大的后期處理能力，快速掃描等，用于肋骨骨折診斷中可以獲取骨折具體位置、程度、周圍組織等準(zhǔn)確骨折信息，解決了X線檢查的組織重疊問題，多角度反映出骨質(zhì)細(xì)微損傷，得到骨折三維形態(tài)和空間結(jié)構(gòu)，為臨床治療方案的制訂提供可靠影像學(xué)支持[2]。本研究回顧性分析2021年1月至2022年10月期間60例外傷性肋骨骨折患者的臨床資料，對多層螺旋CT三維重建的診斷價值進(jìn)行分析及評價。

1 對象與方法

1.1 研究對象 病例采集時間為2021年1月至2022年10月，入組對象為洪澤區(qū)人民醫(yī)院收治的外傷性肋骨骨折患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參與研究對象均結(jié)合癥狀、病史，并通過X線檢查得到確診。②發(fā)現(xiàn)明顯的胸部外傷，且存在肋骨壓痛等伴隨癥狀。③患者認(rèn)知正常，溝通順暢。④此研究征得患者認(rèn)同及知情，積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要器官功能不全。②并發(fā)惡性腫瘤疾病。③特殊階段女性，如妊娠及哺乳。④凝血功能異常、血液系統(tǒng)疾病。⑤并發(fā)腹部臟器、顱腦損傷，需實(shí)施急診手術(shù)。⑥精神性疾病、認(rèn)知不正常。⑦病理性骨折。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 檢查方法 共納入60例患者，收集患者的性別、年齡、受傷至入院時間和受傷原因等一般資料。對患者分別實(shí)施X線檢查、多層螺旋CT三維重建技術(shù)檢查，選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師（臨床工作年限至少3年），根據(jù)雙盲原則，由2名醫(yī)師獨(dú)立閱片，如果兩人診斷意見不同或存在異議，需在雙方溝通下統(tǒng)一結(jié)果。

X線檢查：使用島津型號的DR診斷儀，設(shè)置曝光參數(shù)：65～85 kV電壓，12.5～25 mAs電流，檢查位置為胸部外傷處。指導(dǎo)患者站立于胸片架前，進(jìn)行正位片的拍攝，或者根據(jù)具體疼痛情況選擇平臥于攝影床上，以合適的體位進(jìn)行拍片，指導(dǎo)患在拍攝過程中正確屏氣。

多層螺旋CT三維重建技術(shù)：設(shè)備選用飛利浦128排256層螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)設(shè)置：512×512矩陣，管電壓120 kV、管電流為100 mA，螺距0.75。在仰臥體位下進(jìn)行，維持屏氣狀態(tài)，掃描在10～15 s完成；以鎖骨上緣至髂骨翼上緣為CT掃描范圍，掃描后以0.625 mm層厚、0.625 mm間隔完成圖像重建，獲取數(shù)據(jù)傳向工作站。根據(jù)診斷要求完成多方位三維重建，得到三維立體圖像。通過圖像觀察患者肋骨，在軟件支持下過濾肩胛骨數(shù)據(jù)，獲取雙側(cè)肋骨數(shù)據(jù)，旋轉(zhuǎn)圖像，重建圖像，綜合分析，獲取診斷結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) 對比X線檢查、多層螺旋CT三維重建的診斷準(zhǔn)確率及檢查時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0，正態(tài)分布的計(jì)量資料均統(tǒng)一表示為±s，通過t檢驗(yàn)計(jì)算差異，計(jì)數(shù)資料均統(tǒng)一表示為n和率（%），通過χ2檢驗(yàn)計(jì)算差異，最終統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義的判定標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料對比 共納入患者60例，男性38例（63.33%），年齡范圍30～82歲，均齡（56.08±8.67）歲；受傷至入院時間2～18 h，平均值（9.21±3.56）h；受傷原因：意外交通事故20例、高空墜落15例、重物擊打10例、跌倒撞擊15例。手術(shù)證實(shí)，60例患者肋骨骨折共計(jì)268處，錯位性骨折163處（60.82%）、凹陷性骨折19處（7.09%）、線性骨折58處（21.64%）、粉碎性骨折28處（10.45%）。

2.2 X線檢查與多層螺旋CT三維重建的診斷準(zhǔn)確率對比 60例創(chuàng)傷后性肋骨骨折患者，多層螺旋CT三維重建對錯位性骨折、凹陷性骨折、線性骨折、粉碎性骨折的診斷準(zhǔn)確率均高于X線檢查（均P＜0.05）。見表1。

表1 X線檢查與多層螺旋CT三維重建的診斷準(zhǔn)確率對比[n（%）]

2.3 兩種診斷方式的檢查用時比較 應(yīng)用X線檢查所需時間為（32.58±5.63）min；應(yīng)用多層螺旋CT三維重建技術(shù)檢查所需時間為（20.35±4.26）；多層螺旋CT三維重建技術(shù)診斷檢查用時明顯低于X線檢查（P＜0.05）。

3 討論

肋骨形態(tài)特殊是胸廓主要骨性結(jié)構(gòu)組成部分，可以發(fā)揮穩(wěn)定胸廓完整性、維持呼吸節(jié)律的作用。肋骨骨折有單發(fā)性、多發(fā)性肋骨骨折之分。患者往往合并肺挫傷、血?dú)庑氐炔l(fā)癥，骨折后會極大影響呼吸及循環(huán)系統(tǒng)，嚴(yán)重時可造成急性呼吸窘迫綜合征，對患者生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅，故臨床需及早實(shí)施治療。部分肋骨骨折患者胸部會凹陷或凸起變形；部分患者存在胸肺部癥狀，如骨折斷端刺激胸膜、肺組織、肋間血管，引起皮下氣腫、氣血胸等并發(fā)癥，氣血胸為胸腔內(nèi)進(jìn)入氣體或血液，患者出現(xiàn)痰中帶血、呼吸困難等表現(xiàn)，而皮下氣腫者會出現(xiàn)局部皮膚腫脹情況[3]。在病情嚴(yán)重時肋骨骨折可導(dǎo)致呼吸及循環(huán)障礙，一般是因多發(fā)性骨折，導(dǎo)致胸壁失去肋骨支撐而下陷，引起呼吸異常運(yùn)動，從而影響呼吸功能，或者發(fā)生肺部挫傷而引起機(jī)體缺氧、二氧化碳潴留，進(jìn)而發(fā)生低氧血癥，在無法控制且持續(xù)進(jìn)展下引起呼吸及循環(huán)衰竭，導(dǎo)致呼吸急促，另表現(xiàn)為口唇發(fā)紫、四肢顏色發(fā)紫、血壓下降等。為保證良好的治療效果及提高患者預(yù)后，準(zhǔn)確評估骨折情況、明確具體骨折部位和數(shù)目是臨床制訂合理治療方案的關(guān)鍵。對于肋骨骨折的診斷臨床首選X線檢查，此技術(shù)的主要應(yīng)用優(yōu)勢在于價格低廉、操作快速、暴露視野廣等，但也存在明顯的應(yīng)用局限，如分辨率較低，在檢查時所投射的角度、方位及X線曝光均可影響結(jié)果，尤其對于輕微隱匿性骨折診斷效果不佳，極易發(fā)生漏診情況[4]。此外，基于人體胸骨特殊結(jié)構(gòu)，在發(fā)生肋骨損傷后，容易在肩胛骨、前后胸骨部位出現(xiàn)重疊影，無法準(zhǔn)確定位肋骨骨折的具體位置，且肋骨較薄，人體胸骨具有特殊的結(jié)構(gòu)形態(tài)，骨折損傷后在一定程度上會造成肩胛骨和胸部處重疊影現(xiàn)象，從而無法得到清晰的骨折圖像，且肋骨厚度小，骨折線不易被發(fā)現(xiàn)，故漏診風(fēng)險較高，不僅影響患者早期疾病救治，且容易引起醫(yī)患糾紛。

多層螺旋CT檢查并未規(guī)定患者采取特定的體位，采用仰臥體位進(jìn)行全身各個部位的掃描，且能實(shí)現(xiàn)多平面、多角度的三維圖像重建，得到清晰的、立體的結(jié)構(gòu)圖像。本次研究結(jié)果：60例創(chuàng)傷后性肋骨骨患者，多層螺旋CT三維重建對不同類型骨折的診斷準(zhǔn)確率及總診斷準(zhǔn)確率均高于X線檢查（P＜0.05）；而多層螺旋CT三維重建技術(shù)診斷檢查用時短于X線檢查（P＜0.05）。究其原因，多層螺旋CT可快速完成掃描，患者僅需屏氣一次，防止肺部呼吸造成偽影干擾，同時，檢查時患者無需更換體位，通過軸位掃描能夠獲取多角度多平面的圖像。對以上圖像利用三維重建技術(shù)進(jìn)行處理，可以避免肩胛骨對其他結(jié)構(gòu)的遮擋，更為清晰地顯示肋骨骨折情況，包括發(fā)生位置、范圍、骨折數(shù)量。此外，還可以明確判定周圍組織及器官損傷情況，該種方法所取得圖像的空間立體感強(qiáng)，可以將不易發(fā)現(xiàn)肋軟骨和隱匿性骨折等檢出，診斷結(jié)果更為準(zhǔn)確。容積掃描后所獲取的數(shù)據(jù)向工作站上傳處理，應(yīng)用容積再現(xiàn)、多平面重建、曲面重建等技術(shù)進(jìn)行薄層重建，基本實(shí)現(xiàn)各向同性，可以隨意各方向各個角度進(jìn)行旋轉(zhuǎn)觀察，進(jìn)一步降低漏診風(fēng)險[5]。

在創(chuàng)傷性肋骨骨折診斷中應(yīng)用多層螺旋CT三維重建，其中容積再現(xiàn)可以隨意角度旋轉(zhuǎn)均可得到清晰骨折圖像，觀察骨折的位置、數(shù)目、移位，掌握骨折部位血管、軟組織、骨骼等損傷信息，空間層次清晰，但無法清晰明確地診斷微細(xì)骨折[6]。多平面重建技術(shù)主要利用橫斷面容積數(shù)據(jù)，能實(shí)現(xiàn)矢狀位、冠狀位及任意斜位的肋骨斷層二維成像，全面觀察肋骨情況，經(jīng)過調(diào)整窗寬窗位獲得的骨折線的全貌和周圍軟組織的清晰圖像，在骨窗下，可以重點(diǎn)觀察疑似骨折的局部，并放大觀察，以便于發(fā)現(xiàn)細(xì)微的骨折。利用窗寬窗位的調(diào)節(jié)，還能判定肺組織、骨折周圍軟組織是否受到累及，但此技術(shù)在不規(guī)則骨、短骨細(xì)微骨折等方面的診斷效果不理想。作為多平面重建技術(shù)中的一種特殊類型，曲面重建技術(shù)可以在一個平面獲取一根肋骨進(jìn)行全貌重建，將不在同一平面上的弧形肋骨在一個平面上整合，觀察骨折的細(xì)微情況，對細(xì)微骨折診斷優(yōu)勢較為明顯，可以用于前肋骨折、非完全線性骨折中，精準(zhǔn)度較高[7]。最大密度投影技術(shù)具有較高的對比度，主要反映密度變化，能獲取細(xì)微骨折的骨密度改變，可以對特定感興趣區(qū)域?qū)嵤┒嗥矫娑嘟嵌瘸上瘢@示骨折的空間結(jié)構(gòu)，對明顯移位骨折診斷效果較好，而在微小骨折漏診率較高[8]。多層螺旋CT可以對關(guān)節(jié)韌帶、骨小梁結(jié)構(gòu)、肌腱進(jìn)行清晰顯示，對膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折具有較高的檢出率[9]，對隱匿性肋骨骨折可以直觀觀察隱匿性骨折與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為臨床治療及評估預(yù)后提供參考[10]。本次研究存在一定局限性，因開展回顧性研究，納入的樣本容量總體較少，在對象選擇方面有一定偏向性，且僅與X線檢查比較，故后期需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，聯(lián)合多中心深入研究，以確保研究數(shù)據(jù)的可靠性及準(zhǔn)確性。總結(jié)多層螺旋CT三維重建診斷創(chuàng)傷性肋骨骨折的優(yōu)勢。第一，骨折部位快速掃描，避免呼吸疼痛影響圖像質(zhì)量。第二，可以薄層掃描骨折部位，觀察骨折微觀變化，對肋軟骨和胸椎周圍骨折具有一定的診斷效果。第三，在診斷骨折的同時，還能觀察心臟、肝臟、肺部等重要器官，以便于臨床醫(yī)師盡早發(fā)現(xiàn)骨折合并癥，予以患者及時治療，避免病情延誤。第四，可實(shí)現(xiàn)對骨折部位的多樣化、立體、清晰成像，顯示骨折移位和骨折形態(tài)，信息全面[11]。

綜上，對于創(chuàng)傷性肋骨骨折患者應(yīng)用多層螺旋CT三維重建技術(shù)進(jìn)行診斷，具有較高的診斷價值，漏診率較低，可為醫(yī)師制訂治療方案提供有效影像學(xué)支持。