瑞馬唑侖聯合選擇性頭皮神經阻滯在開顱手術中的臨床應用

董永良 張冰瓊 吳 驍

（佛山復星禪誠醫院，廣東 佛山 528031）

開顱手術屬于臨床神經外科常用治療顱內占位病變、顱腦損傷的方法[1]。相關研究顯示，大多數患者在開顱手術后容易出現不同程度的疼痛感，一少部分會出現劇烈疼痛，開顱手術后疼痛會提高應激反應發生，使患者的心率加快、血壓升高、炎癥因子釋放增多，同時提高腦出血發生風險[2]。另外，還會引發抑郁、焦慮等不良情緒，對患者的認知產生影響，這對促進患者術后康復非常不利[3]。因此，本研究對瑞馬唑侖聯合選擇性頭皮神經阻滯在開顱手術中的臨床應用效果進行了分析，為臨床更好的進行麻醉鎮痛開顱手術提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年10月至2022年10月期間我院收治開顱手術患者60例為研究對象，數字隨機表法分為兩組，每組30例。納入標準：①在佛山復星禪誠醫院進行開顱手術的患者；②美國麻醉醫師協會分級（ASA）在 Ⅱ～Ⅲ 級之間；③心肝腎功能正常；④神志清楚，意識清楚，配合度較高；⑤患者或家屬知情同意，愿意參加研究。排除標準：①重要臟器功能不全；②合并嚴重的認知障礙，無法正常交流；③存在顱腦手術史；④合并有惡性腫瘤疾病；⑤因各種原因無法繼續參與而中途退出的患者。本研究經佛山復星禪誠醫院倫理委員會批準同意。

1.2 方法 兩組患者術前均常規禁食禁水，進入手術室后監測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、腦電雙頻譜指數（BIS）、有創動脈血壓（IAP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、心率（HR），建立右上肢靜脈通路。

對照組采用丙泊酚聯合選擇性頭皮神經阻滯。2 mg/kg丙泊酚（進口藥品注冊證號：H120171277，得普利麻），同時聯合0.3 μg/kg舒芬太尼（國藥準字H20054171，宜昌人福藥業），0.15 mg/kg順阿曲庫銨（國藥準字H120060869，江蘇恒瑞醫藥），等到BIS＜60，并達到氣管插管條件后進行氣管插管。麻醉維持：4～8 mg/（kg·h）的丙泊酚與0.1～0.2 μg/（kg·min）的瑞芬太尼（國藥準字 H20123423，宜昌人福藥業）；維持BIS在40～60，術中間斷為患者追加0.05 mg/kg的順阿曲庫銨，將呼吸參數進行調節，使PETCO2維持在30～35 mmHg。手術結束后等到患者達到拔管指征，比如球囊放氣試驗無喉頭水腫、可自主咳痰、血氣結果基本恢復、可自主呼吸、意識清醒、肌力恢復等，可以將氣管導管拔除將患者送回病房。全身麻醉插管后手術開始前進行選擇性頭皮神經阻滯：①枕大神經、枕小神經：上項線枕外粗隆旁4 cm與7 cm處各推注3～5 ml羅哌卡因（0.4%，進口藥品注冊證號：H20140764，阿斯利康）。②耳顳神經：患者仰臥位下在耳屏前1.5 cm處避開動脈進針0.5 cm，并推注3～5 ml羅哌卡因。③滑車上神經：眶上切跡旁1～1.5 cm處并沿著沿眶壁上緣緊貼骨壁進針1.5～2 cm，并推注1～2 ml羅哌卡因。④眶上神經：患者仰臥位下在眶上緣內1/3處至眉中間觸及眶上切跡進針，并推注1～2 ml羅哌卡因。

觀察組采用瑞馬唑侖聯合選擇性頭皮神經阻滯。0.3 mg/kg瑞馬唑侖（國藥準字H20190034，江蘇恒瑞醫藥）與0.3 μg/kg舒芬太尼，0.15 mg/kg順阿曲庫銨，其他條件與對照組相同。全身麻醉插管后手術開始前進行選擇性頭皮神經阻滯方法與對照組完全相同。兩組患者所有神經阻滯均由同一位麻醉醫師進行。

1.3 觀察指標 比較兩組以下指標：

（1）不同時間點疼痛情況：術后2 h、8 h、16 h、24 h使用視覺疼痛模擬評分表（VAS）對疼痛情況評估，分值在0～10分之間，無痛：0分；輕度：＜3分；中度：4～6分；重度：7～10分。

（2）中樞神經特異蛋白（S100-β）、血漿皮質醇水平：S100-β是腦損傷早期標志物，測定血漿皮質醇水平是評價機體應激反應情況。術后2 h、8 h、16 h、24 h采集患者4 ml外周靜脈血，酶聯免疫吸附法檢測血S100-β水平，化學發光免疫法檢測血漿皮質醇。

（3）蘇醒時間及患者情緒：記錄患者從停藥到恢復自主意識的時間。患者情緒評價：①不能喚醒：1分；②非常鎮靜：2分；③鎮靜：3分；④安靜合作：4分；⑤躁動：5分；⑥非常躁動：6分；⑦危險躁動：7分。≥5分就為存在躁動。

（4）不良反應發生率：主要有惡心、嘔吐、寒戰、嗜睡、呼吸抑制等。

1.4 統計學方法 數據資料均納入SPSS 26.0軟件分析，計量資料用±s表示，計數資料用率%表示，分別采用t和χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組30例，男11例（3 6.6 7%），平均年齡（4 9.3 2±2.2 3）歲，平均體重（65.12±3.31）kg，ASA分級：Ⅱ級16例（53.33%）、Ⅲ級14例（46.67%），格拉斯哥昏迷評分（13.31±1.12）分，平均手術時間（182.23±4.71）min，平均術中出血量（313.14±21.33）ml。觀察組30例，男12例（40.00%），平均年齡（49.54±2.22）歲，平均體重（65.23±3.31）kg，ASA分 級：Ⅱ級1 7 例（5 6.6 7%）、Ⅲ級1 3 例（43.33%），格拉斯哥昏迷評分（13.44±1.12）分，平均手術時間（182.44±4.72）min，平均術中出血量（313.33±21.31）ml。各項資料對比均無明顯差異（均P＞0.05）。

2.1 兩組不同時間點VAS疼痛評分比較 對照組疼痛評分術后2 h為（0.73±0.11）分，術后8 h為（1.76±0.13）分，術后16 h為（2.33±0.34）分，術后24 h為（2.62±0.41）分；觀察組疼痛評分術后2 h為（0.74±0.12）分，術后8 h為（1.75±0.15）分，術后16 h為（2.28±0.36）分，術后24 h為（2.65±0.42）分。兩組不同時間點疼痛情況無明顯差異（均P＞0.05）。

2.2 兩組血漿S100-β、皮質醇水平比較 觀察組術后2 h、8 h、16 h的S100-β水平更低（P＜0.05），觀察組術后8 h、16 h、24 h的血漿皮質醇水平更低（P＜0.05），兩組術后24 h的S100-β水平相比，無明顯差異（P＞0.05），兩組術后2 h的血漿皮質醇水平相比，無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組血漿S100-β及皮質醇水平比較

2.3 兩組平均蘇醒時間、情緒評分比較 對照組平均蘇醒時間為（19.52±1.54）min，情緒評分（2.99±0.32）分；觀察組平均蘇醒時間（17.32±1.21）min，情緒評分（2.68±0.12）分。觀察組平均蘇醒時間和情緒評分均低于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組不良反應發生率比較 對照組出現惡心、嘔吐反應患者3例（10.00%）；寒戰反應3例（10.00%）；嗜睡4例（13.33%）；呼吸抑制3例（10.00%）；不良反應總發生率為43.33%。觀察組出現惡心、嘔吐、寒戰、嗜睡、呼吸抑制等不良反應患者數均是1例（3.33%），不良反應總發生率為13.32%。觀察組不良反應發生率低于對照組（χ2＝4.760，P＜0.05）。

3 討論

開顱手術是臨床治療顱內疾病的重要方法，雖然現今外科技術手段發展進步很大，但是很多手術難度依然較大，常容易導致出血量較大，影響患者的血流動力學，引起腦組織損傷。麻醉方法不合適會進一步加重顱腦損傷，影響患者的術后康復[4-5]。因此，在開顱手術中尋找更合適的麻醉方法，減少圍手術期并發癥，更好地輔助手術治療，對加快患者術后恢復非常重要。

本研究結果顯示，兩組不同時間點疼痛評分相比，無明顯差異（均P＞0.05），觀察組不良反應更少（P＜0.05），提示瑞馬唑侖的鎮痛作用較好，不良反應較少。瑞馬唑侖主要通過體內經酯酶代謝，對患者的中樞抑制作用比較小，在治療安全性與作用療效性上比丙泊酚更有優勢。隨著頭皮神經阻滯技術水平不斷提高，麻醉醫師逐漸將其應用到開顱手術患者術后鎮痛中，既往研究及本研究均證實了頭皮神經阻滯聯合瑞馬唑侖鎮痛的效果更佳，在外科手術麻醉中也得到了廣泛應用[6]。

有研究顯示，高濃度的瑞馬唑侖會明顯改善小鼠腦損傷，減少腦電圖癲癇波，降低腦損傷早期標志物S100-β水平[7]。還有研究顯示，應用丙泊酚后，腦損傷患者術后S100-β水平降低[8-9]。本研究結果顯示，應用頭皮神經阻滯聯合瑞馬唑侖的觀察組術后2 h、8 h、16 h的S100-β水平更低（P＜0.05），觀察組術后8 h、16 h、24 h的血漿皮質醇水平更低（P＜0.05），觀察組蘇醒時間更早（P＜0.05），觀察組情緒評分更低（P＜0.05）。結果提示瑞馬唑侖對腦損傷有較好的保護作用，其與頭皮神經阻滯聯合，效果優于丙泊酚。同時，二者聯合可以降低患者血漿皮質醇水平來抑制應激反應，加快患者術后蘇醒[10]。

綜上所述，瑞馬唑侖聯合選擇性頭皮神經阻滯在開顱手術中的臨床應用效果較好，減輕腦損傷，減輕手術應激反應，加快患者術后蘇醒。