膝關節軟組織液壓分離加腔內玻璃酸鈉注射療效觀察

張秉賢 鄭安祥 蔡真真 林孫枝

（福建醫科大學附屬閩東醫院疼痛科，福建 寧德 355000）

膝關節骨性關節炎是中老年患者常見疾患，它影響日常生活，降低幸福指數，嚴重者甚至可能導致殘疾[1]。患者行走或活動后疼痛，有的甚至臥床休息出現靜息性疼痛，膝骨性關節炎是老化性疾病，關節軟骨損傷磨損，關節周圍韌帶、肌腱、筋膜損害，從而導致膝關節功能紊亂。隨著社會老年人的數量增加，不可避免的出現更多的膝關節骨性關節炎患者，其中女性患者發病人數多于男性[2-3]。以往膝關節骨性關節炎患者常采取理療如針灸、拔罐、微波等治療方法，也使用如非甾體類、肌肉松弛藥或阿片類鎮痛藥物等，在炎癥不同階段都會起到一定的療效，但服用西藥時會出現過度藥物使用引起的副作用[4]。黃銘汝等[5]研究表示太極和瑜伽等傳統健身運動可用于骨性關節炎患者。除了以上保守的治療方案，還有局部痛點消炎鎮痛藥物或臭氧阻滯，以及骨科采取的膝關節全膝置換，單髁置換或是脛骨高位截骨術，有其優點[6]，也有其局限性，比如全膝關節置換術，對于嚴重的膝關節骨性關節炎患者，間隙嚴重變形、關節狹窄，全膝關節置換可較徹底治療膝關節骨性關節炎，但是損傷大，費用高，恢復時間長，患者會有很多顧慮[7]。本研究回顧性分析寧德市閩東醫院疼痛科2021年9月至2022年5月收治的50例膝關節骨性關節炎患者的臨床治療數據探討超聲引導下膝關節周圍軟組織液壓分離加關節腔內玻璃酸鈉注射治療和單純關節腔內玻璃酸鈉注射在膝骨性關節炎療效的對比差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析寧德市閩東醫院疼痛科2021年9月至2022年5月收治的50例膝關節骨性關節炎患者，最小年齡50歲，最大80歲，其中男性患者14例，女性患者36例。納入標準：①年齡50～80歲，性別不限；②X線分期0到3級；③診斷為膝關節骨性關節炎。排除標準：①嚴重心血管疾病患者；②血壓控制不佳；③空腹血糖無法控制在8.0 mmoL/L以下；④ASA評分大于Ⅱ級；⑤局部皮膚破損或感染，凝血功能異常等。所有患者均簽署知情同意書，本研究經寧德市閩東醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 根據膝關節骨性關節炎分期嚴格掌握適應證。將患者按照不同治療方法分為治療組和對照組，各25例。其中治療組采用超聲引導下膝周軟組織液壓分離加關節腔內玻璃酸鈉注射治療膝關節骨性關節炎；對照組采用玻璃酸鈉關節腔內注射治療。

治療組操作方法。采用軟組織外科學理論，根據參考書《臨床技術操作規范疼痛學分冊》[8]實施檢查壓痛點：使用拇指最后一節微微彎屈，食指、示指、中指和小指四指捏拳，在肌肉附著處尋找，以適當的力道找出疼痛或牽涉痛。根據壓痛點疼痛部位不同，判斷不同軟組織的病因，根據膝關節不同部位，分為前側、外側，后側及內側，在超聲（索諾聲SnerveZCKP019100100078）引導下，根據不同部位選擇不同頻率的探頭，對于較表淺的組織采用高頻探頭，對于深部組織使用低頻探頭，對于膝關節前側考慮髕腱問題，滑囊炎或股四頭肌病變，股四頭肌中股直肌因其跨過髖關節及膝關節，其最易被損傷，外側需考慮股二頭肌、闊筋膜張肌等，后側先考慮腓腸肌內外側頭、腘肌腱等，根據體表壓痛點及超聲定位，超聲引導下判斷不同軟組織病變程度，對筋膜組織液體松解，粘連的軟組織可局部松解及阻滯。松解液復方倍他米松（國藥準字J20140160，1支/盒）1 ml，甲鈷胺（國藥準字H20174048，10安瓿/盒）1 ml，利多卡因（國藥準字H34020932，5支/盒）5 ml及生理鹽水配成混合液30 ml，同時配合膝關節腔玻璃酸鈉注射（方法同對照組）。

對照組操作方法。采用膝關節腔玻璃酸鈉注射，玻璃酸鈉（國藥準字H20051837）2 ml，療程為每周1支，5周為一療程，膝關節腔注射采用膝眼或髕骨內外側緣進針法，常規消毒鋪巾，膝眼進針時，囑患者屈膝30度體位，膝下墊三角枕，針與皮膚垂直，穿刺針進入關節腔時阻力消失，回抽無血，部分可抽吸出膝關節液，認真觀察其顏色，必要時可行關節液檢查或培養，確認無阻力，穿刺針進入膝關節腔內，可推注玻璃酸鈉，同時觀察患者治療反應，若穿刺針不在關節腔內，患者可出現明顯脹痛感，嚴重者可出現無法忍受的疼痛，髕骨內外側緣采取膝關節伸直位，定位髕骨內外側緣中點，進入關節腔后可推注玻璃酸鈉，穿刺結束后膝關節做反復屈伸動作，目的是使玻璃酸鈉在關節腔內均勻分布。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療前與治療后7 d、術后1個月、術后3個月的疼痛強度（VAS評分[9]）、WOMAC功能評分[10]的水平變化，術后3個月的臨床治療效果（Lequesne指數評分[11]）以及兩組不良反應的發生率。

（1）疼痛強度 采用視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）評估疼痛強度，從無痛到自己能忍受的最激烈疼痛，分值范圍0～10分，0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7分以上為重度疼痛。

（2）骨關節炎指數WOMAC功能評分 WOMAC功能評估判斷方式，詳細分為24項，評價關節功能有17項，關節功能分為沒有困難、輕微的困難、中度、嚴重的及非常嚴重，分數對應0～4分，分值越大表示功能越差。

（3）臨床治療效果 采用Lequesne 指數評分，總分24分，分數低代表療效好，同時分析治療效果指數即：（治療前原始評分-治療后評分）與治療前原始評分的百分比值，把臨床效果劃分為痊愈（治療效果指數＞80%）、顯效（50%＜治療效果指數≤80%）、有效（25%＜治療效果指數≤50%）、無效（治療效果指數≤25%）。治療總有效率為痊愈和顯效和有效的例數和占總例數的百分比值。

（4）不良反應發生率 不良反應包括疼痛加重，局部感染，出血。統計各種不良反應發生例數，不良反應率為不良反應例數和占總例數的百分比值。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件處理數據進行分析。計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為具有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料對比 共入組50例膝關節骨性關節炎患者，分為治療組和對照組，各25例。其中治療組患者男性6例，女性19例，平均年齡為（62.92±7.19）歲，左膝11例，右膝14例；對照組患者男性8例，女性17例，平均年齡（61.68±8.38）歲，左膝15例，右膝10例。兩組患者在性別、年齡及病變部位均無統計學差異（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者治療前后疼痛強度對比 兩組患者治療開始前的VAS評分對比差異無統計學意義（P＞0.05）。與對照組患者相比，治療后7 d、術后1個月、術后3個月治療組VAS評分均較低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后疼痛VAS評分對比（分）

2.3 兩組患者治療前后WOMAC功能評分對比 兩組患者治療開始前的WOMAC功能評分對比差異無統計學意義（P＞0.05）。與對照組患者相比，治療后7 d、術后1個月、術后3個月治療組WOMAC功能評分均較低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后WOMAC骨關節功能評分比較（分）

2.4 兩組患者臨床治療效果對比 術后3個月，治療組患者臨床效果優于對照組（P＜0.05），其中治療組總有效率為100.00%。見表3。

2.5 兩組患者不良反應情況對比 觀察患者治療后不良反應，治療組出現2例患者疼痛加重，分別于1 h和2 h后消失，治療組和對照組分別出現1例局部出血，表現為局部皮膚淤青，分別于第3天和第4天淤青消失。對比兩組患者不良反應總發生率差異無統計學意義。見表4。

表4 兩組患者不良反應對比[例（%]

3 討論

膝關節是下肢大關節之一，結構復雜，介于髖關節與踝關節之間，承受人體的重量。在解剖結構上除了股骨、脛骨，還有人體最大的籽骨-髕骨構成骨性架構，以及圍繞在膝關節周圍的肌肉、肌腱等組成。膝關節骨性關節炎是退行性老化性疾病，隨著年齡增長，關節軟骨退化，軟骨下骨出現缺損，玻璃酸鈉是人體關節滑液中物質之一，對關節起到潤滑、修復關節軟骨的作用[12]，隨時間增長，關節炎病情加劇，玻璃酸鈉數量減少，因此適當補充玻璃酸鈉，有益于減輕關節磨損，促進關節炎的恢復[13]。玻璃酸鈉關節腔內注射操作簡單，是臨床上治療骨性關節炎的常用技術，但是單純關節腔注射也有其局限性。膝關節腔較大，包括髕骨關節、內外側隱窩及髕上囊，大部分患者髕上囊均與膝關節脛股關節腔相通，但是部分患者髕上囊與脛股關節腔不相通，這時候注射玻璃酸鈉將導致玻璃酸鈉無法在整個膝關節腔內均勻彌散充滿。膝關節腔玻璃酸鈉注射有不同的注射部位，包括內外側膝眼及髕骨關節內側及外側緣，以及髕骨上緣內外側，不同進針點穿刺成功概率也不同。玻璃酸鈉注射應保證注射到關節腔內為成功注射，若注射到肌腱或肌肉內，患者可出現劇烈疼痛，可能持續數天，疼痛明顯的患者，可能在注射結束就無法行走，因此出現異常情況時可導致患者及家屬出現恐懼或對醫師產生不信任感，則導致患者無法堅持完成玻璃酸鈉的完整療程治療。

與對照組患者相比，治療后7 d、術后1個月、術后3個月治療組VAS評分、WOMAC功能評分均較低（均P＜0.05）；術后3個月，治療組患者總有效率100.00%，臨床治療效果優于對照組（P＜0.05）。說明超聲引導下膝周軟組織液壓分離加關節腔內玻璃酸鈉注射治療膝關節骨性關節炎的患者術后疼痛程度低，關節功能恢復較好，臨床效果更優。超聲指導下的治療具有多種優勢：能夠直觀顯示病變特征，包括組織粘連、炎癥水腫程度、肌腱病變等，同時超聲可清晰看到注射的藥液擴散和到達的準確位置，可以定位病變層次[14-15]；超聲儀器可避免輻射對醫護人員和患者的傷害；超聲設備簡單易于搬動，相對于MRI或CT價格便宜。膝關節骨性關節炎往往會因為軟骨退化導致膝關節生物力線發生改變，如常用的Q角，也叫股四頭肌角，生物力學改變可導致周圍軟組織損傷。應用超聲多普勒可準確判斷損傷的膝關節軟組織，判斷軟組織病變程度，如軟組織水腫，炎癥改變早期可行局部阻滯僅使用消炎鎮痛液，若軟組織出現粘連或局部硬節，可使用超聲引導下液體松解加上軟組織粘連或硬節松解術，在配制消炎鎮痛液時可適當減少激素用量，加大生理鹽水用量，減少激素導致的局部組織粘連等不良反應，使用生理鹽水局部注射及分離軟組織，能大大降低局部麻醉藥物進入血管導致的局部麻醉藥物的毒性作用，同時生理鹽水易于被組織吸收，對于正常組織影響小，消除炎癥及松解粘連組織后，再配合康復鍛煉，修復損傷組織，恢復生物力線，達到膝關節功能上的恢復，不影響日常行走。

觀察患者治療后不良反應，治療組出現2例患者疼痛加重，分別于注射后1 h和2 h后消失，治療組和對照組分別出現1例局部出血，表現為局部皮膚淤青，分別于第3天和第4天淤青消失，兩組患者不良反應發生率差異無統計學意義。兩組患者均未出現嚴重不良反應，安全性高。

總之，超聲引導下膝關節周圍軟組織液壓分離加關節腔內玻璃酸鈉注射，在臨床實踐中療效好，疼痛明顯減輕或消除，患者膝關節功能恢復好，不良反應低，且操作簡便注射成功率高。