溫經化癥湯治療寒凝血瘀型子宮內膜異位癥所致不孕癥治療效果的影響

鄭憲法

（金華市義烏市上溪鎮中心衛生院吳店分院中醫科，浙江 金華 322000）

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）是育齡期女性常見疾病，也是婦科疑難雜癥之一，是由于正常子宮內膜組織生長到宮腔外部位，從而引發盆腔疼痛、月經不調、痛經、性交痛等癥狀，嚴重者可繼發不孕[1]。臨床統計顯示，約25%～40%的不孕癥患者存在不同程度的EMs[2]。本病的發病機制復雜，呈激素依賴性，隨著卵巢內分泌周期變化，異位內膜會發生周期性增殖和出血，可造成周圍組織粘連，若異位病灶位于輸卵管、卵巢等部位，會影響卵巢排卵、卵子運行、胚胎著床等，繼而引發不孕[3]。本病西醫治療缺乏特效手段，多根據激素依賴性這一病理特點采用激素類藥物治療，雖在一定程度上可促使異位內膜萎縮和異位病灶退化，從而縮小盆腔異位包塊，緩解臨床癥狀，但不適于長期服用，不良反應較多，且根治效果較差，停藥后易復發[4]。中醫對本病有獨特的見解，認為本病屬“經行腹痛”“癥瘕”等范疇，多種因素共同作用促使沖任失調，胞宮藏瀉失度，離經之血積聚于胞宮，導致發病。其中，腎虛為本，寒凝、血瘀等為標，治療當以溫經散寒、活血化瘀為大法[5]。本研究分析溫經化癥湯治療寒凝血瘀型EMs所致不孕癥的療效，現匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2020年1月至2020年12月在義烏市上溪鎮中心衛生院吳店分院婦科治療的寒凝血瘀型EMs所致不孕癥患者隨機分為觀察組和對照組兩組。納入標準：①符合《子宮內膜異位癥的診治指南》[6]中EMs診斷標準。②有正常性生活，但連續12個月以上仍未妊娠，診斷為繼發不孕癥。③經B超檢查可見單個或多個異位子宮內膜包塊，婦科檢查子宮后穹隆、直腸子宮陷凹、子宮骶骨韌帶等部位存在觸痛性結節，伴隨經期少腹及腰骶疼痛不適，于月經來潮前1～2 d開始繼發性、漸進性痛經，在經凈時消失，部分合并經量增多、經期延長等癥狀。④中醫辨證符合《中醫婦科學9版》[7]中寒凝血瘀證標準。⑤年齡在20～42歲之間，處于育齡期；⑥能正常隨訪。排除標準：①其他疾病繼發不孕。②合并其他嚴重生殖系統疾病。③近6個月內服用過孕激素類藥物。④嚴重肝腎功能障礙。⑤精神、認知等存在異常。所有患者均簽署知情同意書，本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 對照組使用米非司酮治療，于月經來潮第5天開始服用，25毫克/次，2次/天，服用至下次月經來潮，連續服用3個月經周期。觀察組在此基礎上使用溫經化癥湯治療，藥用艾葉18 g，當歸12 g，桂枝12 g，三棱9 g，莪術9 g，川牛膝12 g，巴戟天12 g，菟絲子12 g，鹿茸6 g，烏藥9 g，香附12 g，炮姜12 g，玄胡索12 g，土鱉蟲6 g，穿山甲3 g，血竭3 g，五靈脂6 g，蒲黃6 g[8]；隨證加減：月經量少加益母草15 g；神疲乏力加黃芪20 g，黨參15 g；便溏者去當歸，加黨參10 g，白術10 g[9]；每日1劑，煎煮2次，每次取汁150 ml，在早晚飯后30 min溫服，連續服用3個月經周期。

1.3 療效判定標準 治愈：中醫證候積分下降≥90%；復查超聲盆腔內異位包塊消失；在2年內妊娠。顯效：中醫證候積分下降≥60%；復查超聲盆腔內異位包塊縮小超過1/2；在2年內癥狀未復發。有效：中醫證候積分下降≥30%；復查超聲盆腔內異位包塊縮小超過1/3；停藥后3個月內病情未復發。無效：中醫證候積分下降不足30%，甚至證候加重；復查超聲盆腔內異位包塊縮小不明顯；增大或出現新的異位病灶[10]。

1.4 觀察指標 ①評估中醫證候積分，分為不孕、性交痛、腰腹疼痛、經前或經期小腹冷痛、月經有血塊、經色紫黯等證候，每項由無到重分為0～3分。②檢查子宮及附件B超，使用GE LODIQS6彩色多普勒超聲，測定異位包塊的直徑，并測定子宮動脈的搏動指數（PI）、阻力指數（RI）、收縮末期最大血流速度與舒張期最大血流速度比值（S/D）。③測定血清性激素水平，于月經過后3～5 d清晨空腹時抽取外周靜脈血3 ml，離心3000 r/min，離心半徑10 cm，時間10 min，獲取血清，用全自動生化儀、酶聯免疫吸附法（ELISA）測定促卵泡激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）。④測定血生化指標，同樣獲取血液標本，離心后用ELISA法測定地諾前列素（PGF2α）、前列腺素E2（PGE2），化學發光法測定糖類抗原125（CA125）、糖類抗原199（CA199）。

1.5 統計學方法 統計學用SPSS 21.0軟件版本，±s、率（%）代表計量資料、計數資料，檢驗方式為t、χ2，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 共納入患者92例，觀察組46例，年齡22～40歲，平均年齡（29.41±5.22）歲，不孕時間1～8年，平均（3.79±1.25）年；對照組46例，年齡20～42歲，平均年齡（29.75±5.61）歲，不孕時間1～10年，平均（4.03±1.40）年；對比兩組的年齡、不孕時間等無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組治療有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組中醫證候積分比較 治療前兩組不孕、性交痛、腰腹疼痛、經前或經期小腹冷痛、月經有血塊、經色紫黯等中醫證候積分無差異（均P＞0.05），治療后觀察組各項中醫證候積分均低于對照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組中醫證候積分比較（分）

2.4 兩組子宮內膜相關指標比較 治療前兩組的異位包塊直徑、PI、RI、S/D等指標均無差異（均P＞0.05），治療后觀察組異位包塊直徑小于對照組，子宮內膜血流PI、RI、S/D均低于對照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組子宮內膜相關指標比較

2.5 兩組血清激素水平比較 治療前兩組FSH、LH、E2、P等血清激素水平各項指標均無差異（均P＞0.05），治療后觀察組各項血清激素水平指標均低于對照組（均P＜0.05）。見表4。

2.6 兩組血生化指標比較 治療前兩組血生化指標（CA125、CA199、PGF2α、PGE2）均無差異（均P＞0.05），治療后觀察組各項指標均低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組血生化指標比較

3 討論

EMs的發病機制復雜，主流觀點認為與種植學說、經血逆流等有關，子宮內膜隨月經的來潮而脫落，隨經血逆流進入盆腔、腹膜等部位，引發內膜在盆腔種植[11]。同時，EMs患者P水平較低，對E2的拮抗力不足，這有利于異位內膜的增生，而異位內膜仍可隨月經周期發生增生、萎縮等變化，造成EMs發病[12]。若異位病灶位于輸卵管、卵巢等部位，可影響排卵或受精卵運行而繼發不孕。本病在育齡期女性中發病率較高，臨床缺乏特效治療手段，手術切除異位病灶雖可達到較好的短期療效，但遠期療效較差，術后復發率高[13]。

目前，藥物綜合治療仍是EMs的主要治療方法，西醫多采用孕激素治療，能抑制卵巢功能，作用于內膜上的雌激素受體，從而抑制內膜增生，促使其萎縮，達到緩解病情的目的。這一方法短期療效尚可，但局限性也較為明顯，停藥后易復發，而長期服用存在較多不良反應，導致整體療效有限[14]。

中醫認為，本病以腎虛為本，血瘀、寒凝等為標。腎主生殖，腎精充足，則可滋養天癸，促使經血定期滿溢。而經血屬陰，若腎陽不足，則易于感受寒邪，使得胞脈凝滯，氣機阻滯，經血不能正常排出，形成瘀血，日久則經血逆流盆腔，瘀血留滯，隨月經出現消長變化[15]。因此，寒凝、血瘀互結于胞脈是本病的病理基礎，兩者互為影響，寒瘀互結，耗傷正氣，使得病情虛實夾雜、復雜多變。臨床治療當以溫經散寒、活血化瘀為大法[16]。本研究使用溫經化癥湯，方中艾葉、桂枝溫經散寒、溫煦下焦，能通調沖任，調經止痛；三棱、莪術破血行氣、破瘀消癥；四藥共為君藥。當歸活血補血，促進血行；延胡索行氣止痛，與當歸合用促進氣血運行；穿山甲、土鱉蟲、血竭合用可增強消癥化瘀之力；烏藥溫散沖任之寒；菟絲子、鹿茸、巴戟天溫腎助陽、益精養血、調補沖任；香附溫通、行氣；上述諸藥共為臣藥。五靈脂、蒲黃破血行血，增強化瘀行血之力，使瘀血化除，塊下痛減；炮姜溫中止痛、溫經止血，增強溫煦之力；共為佐使[17]。全方兼顧散寒和化瘀，能有效破癥消積，恢復胞脈氣血運行，調整沖任，達到治病求本之效[18]。現代藥理研究顯示，本方可有效抗炎、抗氧自由基、擴張血管等，從而改善盆腔血液循環，促進盆腔炎性介質、瘀血的吸收，并能雙向調節性激素水平，調節激素紊亂，發揮調經止痛作用[19]。

本研究結果顯示，觀察組在臨床療效、中醫證候積分、子宮內膜相關指標、血清激素及其他血生化指標方面均優于對照組（P＜0.05）。提示寒凝血瘀型EMs應用溫經化癥湯有良好治療效果，符合中醫辨證施治和整體調理的理論，能溫宮散寒、活血化瘀、消癥止痛、恢復沖任、胞宮氣血調和、使諸證自除，有效緩解證候。同時，這一藥方可發揮抗炎、調節性激素等作用，改善盆腔血液循環，加速病理產物的吸收，抑制異位內膜的增生，達到治療目的。CA125、CA199為腫瘤標志物，與EMs病情呈正相關，PGF2α、PGE2屬于細胞生長和調節因子，可刺激子宮平滑肌收縮，造成盆腔疼痛。這四項血清指標的下降進一步證實了溫經化癥湯能有效抑制異位內膜的生長，達到治療目的。

綜上所述，溫經化癥湯治療寒凝血瘀型EMs所致不孕的效果確切，能有效調節性激素水平，縮小異位包塊，改善子宮血流動力學，減輕證候。