以循證為指導的人工氣道集束化護理對顱腦損傷患者呼吸機相關性肺炎預防作用

陳麗金

（三明市第二醫院，福建 三明 366000）

顱腦損傷在臨床中屬于一種較為常見的神經外科危急重癥，主要臨床癥狀為中樞性呼吸衰竭、意識模糊等，威脅患者生命安全[1]。目前，臨床對于該疾病的治療需要確保其呼吸順暢，而部分患者無法自主呼吸，需要長時間通過呼吸機進行呼吸，導致呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）發生風險升高，引起脫機困難、病程延長等問題，嚴重時，對患者的生命安全產生一定影響[2]。有研究指出，對于長期使用呼吸機輔助呼吸的患者，可通過護理干預降低VAP發生率[3]。然而以往使用的常規護理通過環境護理、觀察生命體征及嚴格遵醫囑等方面進行干預，雖有一定效果，但人工氣道護理措施單一且基礎，導致整體效果不理想[4]。循證醫學對患者的價值觀和意愿需求尤為重視，循證護理以提出問題的前提下用實證對患者開展最佳的護理方案，以循證為指導的集束化護理涵蓋了一系列有循證基礎的護理措施，讓臨床護理中重難點更具針對性，將其應用于臨床護理中，可獲得較好的效果[5]。基于此，本研究從醫院2020年1月至2022年12月診療的顱腦損傷患者中抽取64例進行回顧性分析，探討采用以循證為指導的人工氣道集束化護理干預對呼吸機相關性肺炎預防的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 抽取三明市第二醫院2020年1月至2022年12月診療的顱腦損傷患者進行回顧性分析。納入標準：①與《顱腦損傷診治》[6]中的診斷標準相符，且結合實驗室檢查、影像學檢查結果確診為顱腦損傷。②符合機械通氣指征，如意識障礙、呼吸形式嚴重異常（呼吸頻率＞35～40次/分鐘或＜6～8次/分鐘）、動脈血氧分壓（PaO2）＜50 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）等，且均建立人工氣道。③本次治療前未接受過有創機械通氣。④具有完整、真實的臨床資料和數據。排除標準：①伴隨自身免疫缺陷者。②肝、心、腎重要器官存在嚴重疾病者。③存在床頭抬高禁忌證者。④入院治療48 h內發生肺部感染者。醫院醫學倫理委員會審核通過本次研究。

1.2 護理方法 根據護理方式的不同將收治的患者分為對照組和觀察組，收集兩組患者的性別、年齡、格拉斯哥昏迷評分等一般資料。

對照組接受常規護理，即對患者的生命體征密切監測，避免病情惡化；定期清潔創口，并采用無菌敷料進行覆蓋。同時，保持病房衛生整潔，定期通風換氣。此外，嚴格執行醫師的醫囑，開展口腔消毒護理、維持氣管導管順暢、按時吸痰等干預。

觀察組在此基礎上，增加以循證為指導的人工氣道集束化護理，詳細如下：①成立小組：建立完善的循證集束化護理專業小組，成員包括護士長1名、責任護士2名、低年資護士若干名，所有成員入組之前均需要接受循證護理培訓，根據顱腦損傷、VAP的特點，從人工氣道、氣管插管、手衛生、口腔護理等方面著手，加強其循證理念下的集束化護理知識。②循證分析：護士長分配相關任務，各級護士借助PubMed、中國知網、萬方數據庫等網站檢索關于顱腦損傷、VAP的中英文文獻，并通過Meta定性定量分析，全面、系統評價檢索所得的文獻，根據VAP發生的原因進行綜合分析，對各項文獻內容予以準確梳理，并以小組會議的形式對循證報告進行總結歸納，與護理經驗相結合，從VAP發生原因著手，為顱腦損傷患者制訂人工氣道集束化護理干預。③實踐護理方案：a.體位管理：切開氣管后24～48 h內，患者體位選擇平臥位，如果病情允許，則將床頭抬高30～45°，每隔2～3小時進行1次翻身和叩背。b.口腔護理：嚴格消毒口腔后再實施氣管插管，氣管插管后每日需用氯己定溶液沖洗或擦洗消毒，并對口腔黏膜狀態、pH予以評估，按照評估結果對漱口液種類、漱口次數進行調整。c.遵守無菌原則：入院后，患者要與肺部感染者分開安置，達到保護性隔離；護理人員在與患者接觸前后，需要正確洗手，必要時佩戴無菌手套。此外，定期通風換氣，使由環境污染引起的VAP減少。d.吸痰管理：對患者的氣道通暢度及時評估，根據評估結果開展個性化的吸痰護理，改變體位前用小于150 mmHg負壓吸引口腔分泌物，可按照痰液性質對壓力大小予以調整。e.氣道濕化護理：借助濕熱交換器等儀器開展氣道濕化干預，并評估其氣道狀態及痰液性質，對濕化液的種類、用量予以調整。

1.3 觀察指標 ①血氣指標：對比兩組護理前后的PaO2、動脈血氧飽和度（SaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平變化，分別采集患者3 ml空腹動脈血，離心（轉速3500 r/min、離心半徑12 cm）操作10 min，取出上層血清用PT1000型血氣分析儀（武漢明德生物科技股份有限公司）測定上述指標水平。②臨床指標：對比兩組護理后的ICU入住時間、住院時間、機械通氣時間。③VAP發生率：對比兩組護理后的VAP發生情況。

1.4 統計學分析 研究數據均以SPSS 24.0軟件進行處理，各項計量資料均符合正態分布，并采用±s表示，以t檢驗；計數資料采用%表示、以χ2或連續校正χ2檢驗，P＜0.05則提示對比具有明顯差異。

2 結果

2.1 對比兩組患者一般資料 共納入患者64例，對照組和觀察組各32例。對照組：男18例（56.25%）；年齡42～70歲，平均（58.63±3.25）歲；格拉斯哥昏迷評分3～7分，平均（4.83±1.01）分。觀察組：男19例（59.37%）；年齡38～68歲，平均（59.11±3.61）歲；格拉斯哥昏迷評分3～8分，平均（4.91±1.74）分。對照組和觀察組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 對比兩組護理前后的血氣指標水平 對比兩組護理前的血氣（PaO2、SaO2、PaCO2）指標水平（P＞0.05）。經過護理后，兩組PaO2、SaO2水平均有所升高，觀察組升高幅度更大（P＜0.05）；兩組PaCO2水平均有所下降，觀察組下降幅度更大（P＜0.05）。見表1。

表1 對比兩組護理前后的血氣指標水平

2.3 對比兩組各項臨床指標 觀察組ICU入住時間、住院時間、機械通氣時間均短于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.4 對比兩組VAP發生率 觀察組的VAP發生率2例（6.25%），對照組的發生率為10例（31.25%），觀察組低于對照組（χ2＝5.026，P＝0.025）。

3 討論

對于顱腦損傷患者而言，實施人工氣道可快速恢復其氧氣供給，改善機體缺氧狀態，維持功能，扭轉機體危急狀態。然而臨床中常通過切開氣管或氣管插管的方式建立人工氣道，直接在空氣中暴露氣道，導致感染風險增加，VAP發生率升高[7]。一旦出現VAP，不僅影響病情恢復，嚴重時還威脅患者生命安全[8]。

以往通過常規護理是外部環境護理結合?？谱o理的一種干預模式，雖有一定效果，但其在人工氣道護理方面的措施較為單一且存在局限性，無法有效保護和恢復肺功能，導致相關感染風險升高。分析回顧性研究結果顯示，采用以循證為指導的人工氣道集束化護理干預患者，其ICU入住時間、住院時間、機械通氣時間均短于常規護理者；同時，通過以循證為指導的人工氣道集束化護理加強干預的患者，其VAP發生率低于常規護理者，韓婭坤[9]的研究結果與之相似。上述結果提示，在顱腦損傷患者中開展以循證為指導的人工氣道集束化護理干預，可縮短ICU入住時間、住院時間、機械通氣時間，降低VAP發生率。這主要是因為，以循證為指導的人工氣道集束化護理的前提為提出問題，通過文獻實證為患者提供相關的護理服務，從而對護理過程中出現的問題針對性處理，同時還可不斷發現、糾正護理中的問題，促使護理質量持續升高，進而最大限度將引起VAP的因素減少。同時，該護理模式以在循證分析中通過提出問題確定護理方向，可為制訂護理方案提供依據，并與循證醫學相配合實施求證，可讓護理計劃的科學性、可實施性、針對性加強，加之護理前培訓組員，有助于護士積極主動落實各項措施，為落實護理措施奠定基礎，進而間接降低VAP發生風險，縮短機械通氣時間和入住ICU時間[10]。此外，通過體位管理可促進痰液引流，且通過口腔護理、遵守無菌原則可讓口腔感染及并發癥發生率下降；通過吸痰管理，能夠維持氣道順暢；通過氣道濕化護理，可保護患者氣道，降低誤吸風險，進而VAP發生風險下降，促進其病情恢復，縮短住院時間[11]。

PaO2、SaO2、PaCO2作為常見的血氣指標，其水平變化可評估患者的肺換氣功能，其中PaO2水平下降，表示缺氧程度加劇；PaCO2水平異常變高，則表示患者酸堿不平衡，對病情進展有促進作用，所以對上述指標水平變化進行評估，可判斷病情恢復情況。分析研究中，采用以循證為指導的人工氣道集束化護理干預者，其PaO2、SaO2、PaCO2水平優于常規護理者。該結果提示，通過以循證為指導的人工氣道集束化護理干預在顱腦損傷患者中存在改善血氣指標水平的優勢。這主要是因為，以循證為指導的人工氣道集束化護理干預可以通過口腔護理、吸痰管理、氣道濕化護理等措施改善患者的通氣功能，使其呼吸消耗能量減少，進而二氧化碳排出速度增加，以此改善血氣指標水平。

綜上，在顱腦損傷患者中實施以循證為指導的人工氣道集束化護理干預，能夠改善其血氣指標，縮短住院時間，有效預防VAP。